Механизм развития хронических лимфолейкозов

На уровне предшественницы В-клетки выявляется хромосомная аберрация, приводящая к трисомии хромосомы 12 либо к структурным нарушениям хромосом 6, 11, 13 или 14.

Патологические опухолевые клетки частично дифференцируются — лишь до уровня рециркулирующих В-клеток или B-клеток памяти. Последующие деления генетически нестабильных лимфоцитов приводят к появлению новых мутаций и, соответственно, новых субклонов лейкозных клеток. Лейкоз может сопровождаться появлением моноклональных IgM или IgG.

Виды хронических лимфолейкозов

ХЛЛ подразделяют на B- и T-формы.

Проявления хронических лимфлейкозов

 Лимфоцитоз.

 Лимфаденопатия(увеличение лимфатических узлов).

 Спленомегалия.При этом симптоме прогноз лейкоза становится неблагоприятным (пациенты обычно живут 4–7 лет).

 Гемолитическая анемия(преимущественно, иммунная аутоагрессивная).

 Тромбоцитопения(иммуноаутоагрессивного генеза).

 Анемический и геморрагический синдромы(обусловлены поражением костного мозга и появлением АТ к эритроцитам и тромбоцитам).

 Инфекционные осложнения: бактериальные, грибковые, вирусные инфекции(вызваны гипогаммаглобулинемией, нарушениями в клеточном звене иммунитета).

 Аллергические реакции немедленного типа(например, после вакцинации или укусов комаров).

Лабораторные признаки хронических лимфолейкозов

Периферическая кровь.

 Лейкоцитоз, абсолютный лимфоцитоз.

 Наличие в мазке крови «теней Боткина–Гумпрехта»(полуразрушенных ядер лейкозных лимфоцитов, как проявление опухолевого атипизма)—характерного признака лейкозных клеток при ХЛЛ в периферической крови:

 Нормоцитарная нормохромная анемия.

 Ретикулоцитоз.

 Тромбоцитопения.

При иммунофенотипировании:

 экспрессия антигенов CD5 и CD23 опухолевыми клетками;

 снижение содержания всех классов Ig;

 наличие в моче белка Бенс-Джонса.

При серологическом исследовании: наличие антиэритроцитарных и/или антитромбоцитарных иммуноглобулинов.

Пунктат костного мозга:

 Избыточное число лимфоцитов в кроветворной ткани (вплоть до тотальной лимфатической метаплазии).

 Трисомия 12, делеция 11q, 13q, 14q, 6q, 16p при цитогенетическоманализеопухолевыхклеток.

Лечение хронических лимфолейкозов

Радикальных способов лечения ХЛЛ в настоящее время нет.

 Лучевая терапия — один из основных методов лечения ХЛЛ.

 Спленэктомия — метод купирования панцитопении при ХЛЛ. Показана при развитии иммунопатологических осложнений.

 Введение глюкокортикоидов. Монотерапия глюкокортикоидами при ХЛЛ применяется в случаях тяжёлых иммуных аутоагрессивных осложнений, поскольку они усугубляют имеющийся иммунодефицит и могут стать причиной фатальных септических осложнений.

 Применение алкилирующих химиотерапевтических средств (например, хлорамбуцила, циклофосфамида). Используют при прогрессирующем течении ХЛЛ.

 Аналоги пурина (например, флударабин) — приводит к ремиссиям у больных с тяжёлой прогрессирующей и опухолевой формами ХЛЛ.

 Полихимиотерапевтические схемы. При устойчивости к алкилирующим средствам назначают комбинацию препаратов, включающую циклофосфамид, винкристин, преднизолон и др.

 Использование биологических агентов: моноклональных антител к антигенам опухолевых клеток, например, ритуксимаб (мабтера^), алемтузумаб (кэмпас^) и их комбинации в полихимиотерапевтические схемы.

Хронический миелолейкоз

Хронический миелолейкоз (ХМЛ): опухоль, развивающаяся из полипотентной клетки-предшественницы.

Её пролиферация и дифференцировка приводит к расширению ростков кроветворения, представленных (в отличие от острых лейкозов) преимущественно зрелыми и промежуточными формами лейкозных клеток.

Распространённость

ХМЛ — наиболее распространённый из всех лейкозов. На него приходится около 20% случаев гемобластозов у взрослых и примерно 5% у детей.

Этиология и патогенез

Канцерогенные агенты на уровне клетки-предшественницы вызывают транслокацию t(9;22).

Это приводит к появлению так называемой «филадельфийской» хромосомы и экспрессии мутантного гена bcr-abl, кодирующего белок p210, обладающий свойствами тирозинкиназы.

Экспансия Ph-позитивных клеток в костном мозге, периферической крови и экстрамедуллярных зонах объяснима не столько их высокой пролиферативной активностью, сколько расширением пула гранулоцитарных предшественников, утерявших чувствительность к регуляторным стимулам и изменениям микроокружения. Это приводит к их диссеминации, нарушению продукции цитокинов и подавлению нормального гемопоэза.

Транслокация t(9;22) является диагностической для ХМЛ.При её отсутствии заболевание, характеризующееся клиническими, морфологическими и цитохимическими признаками ХМЛ, определяется как атипичный хронический миелолейкоз.

Стадии и диагностика

В клиническом течении ХМЛ выделяют развёрнутую и терминальную стадии.

Развёрнутая стадия ХМЛ

Диагноз развернутой стадии ХМЛ устанавливают на основании наличия «немотивированной» природы нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом формулы до миелоцитов и промиелоцитов, существенно повышенного соотношения «лейкоциты/эритроциты» в костном мозге, «филадельфийской» хромосомы в гранулоцитах крови и клетках костного мозга.

В трепанате костного мозга уже в этот период, как правило, наблюдается почти полное вытеснение жира опухолевыми клетками миелоидной ткани.

Терминальная стадия ХМЛ

Для этой стадии характерны появление и интенсивное нарастание признаков подавления нормальных ростков кроветворения:

 анемия;

 тромбоцитопения с геморрагическим синдромом;

 гранулоцитопения, осложняющаяся инфекцией и некрозами слизистых оболочек.

Основной гематологический признак терминальной стадии ХМЛ — бластный криз— увеличение содержания бластных клеток в костном мозге и крови(сначала миелобластов, затем — морфологически недифференцируемых бластов).

На терминальной стадии более чем в 80% случаев появляются анэуплоидные клоны кроветворных клеток,содержащих аномальное число хромосом. Длительность жизни больных на этой стадии обычно не превышает 6–12 мес.

Лечение ХМЛ

 Химиотерапия(обеспечивает снижение числа лейкоцитов крови до 2010⁹/л).

 Облучение селезёнки (проводят при значительной спленомегалии; уменьшает степень цитопении).

 Применение блокатора мутантной тирозинкиназы (р210)—иматиниба (гливека^, STI-571). Препарат обеспечивает полную ремиссию заболевания без эрадикации опухолевого клона.

 Трансплантация стволовых клеток крови или красного костного мозга (более чем в 70% случаев приводит к ремиссии).

Глава 23

Типовые формы патологии сердечно-сосудистой системы

Сердечно-сосудистая система (ССС) — компонент системы крово- и лимфообращения. В неё, помимо сердца и сосудов (т.е. собственно ССС), входят также кровь и лимфа.

Система крово- и лимфообращения — одна из интегрирующих систем организма. В ней различают центральное и периферическое звенья.

Центральное кровообращение осуществляется на уровне сердца, а также крупных сосудов и обеспечивает поддержание системного давления крови, направление движения крови из артериального русла в венозное и далее к сердцу, демпфирование значительных (систолических и диастолических) колебаний АД при выбросе крови из желудочков сердца.

Периферическое кровообращение (органно-тканевое, местное, регионарное) осуществляется в сосудах отдельных органов и тканей и обеспечивает ток крови в них в соответствии с их постоянно меняющейся функциональной активностью и уровнем пластических процессов.

Периферическое кровообращение включает также и кровообращение в сосудах микроциркуляторного русла. Оно реализуется в артериолах, прекапиллярах, капиллярах, посткапиллярах, венулах и артериоловенулярных шунтах органов и тканей. В целом это звено системы кровообращения осуществляет доставку крови к тканям, транскапиллярный обмен метаболитами, O₂ и CO₂, а также транспорт крови от тканей.

В норме ССС оптимально обеспечивает текущие потребности органов и тканей в кровоснабжении, а уровень системного кровообращения определяется деятельностью сердца, тонусом сосудов и состоянием крови (величиной её общей и циркулирующей массы, а также реологическими свойствами).

Нарушения функции сердца, сосудистого тонуса или изменения в системе крови могут привести к недостаточности кровообращения.

Недостаточность кровообращения

Недостаточность кровообращения—состояние, при котором система кровообращения не обеспечивает потребности тканей и органов в кровоснабжении.

Причины недостаточности кровообращения

К основным причинам недостаточности кровообращения относят:

Ú расстройства сердечной деятельности;

Ú нарушения тонуса стенок кровеносных сосудов;

Ú изменения ОЦК и/или реологических свойств крови.

Виды недостаточности кровообращения

Все разновидности недостаточности кровообращения классифицируют по критериям компенсированности расстройств, остроте их развития и течения, выраженности их признаков.