Общие проявления острых лейкозов
Клиническая картина обычно сходна у всех типов острых лейкозов. Начало их, как правило, внезапное, реже — постепенное.
Состояние пациента, как правило, тяжёлое. Оно обусловлено интоксикацией, геморрагическим синдромом (результат тромбоцитопении), дыхательной недостаточностью (вследствие сдавления дыхательных путей увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами). Для острых лейкозов характернынижеследующие симптомы.
Анемический (гипоксический) синдром: бледность, одышка, сердцебиение, сонливость.
Снижение резистентности к инфекциям (бактериальным, грибковым и вирусным). У пациентов с лейкозами выявляют как лёгкие (локальные) формы инфекций (например, кандидозные стоматиты, гингивиты, поражения слизистых оболочек, вызванные вирусом простого герпеса), так и тяжёлые генерализованные процессы (пневмонии, сепсис).
Геморрагический синдром. При осмотре пациентов обнаруживают петехии и экхимозы на коже (самопроизвольные, в местах инъекций или механического трения). Возможны тяжёлые носовые и внутренние кровотечения (метроррагии, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в мозг).
ДВС-синдром(характерен для промиелоцитарного лейкоза).
Интоксикация организма. Проявляется лихорадкой, снижением массы тела и аппетита, слабостью, повышенной потливостью.
Болезненность костей. В наибольшей мере выражена в трубчатых костях и позвоночнике, в области суставов (артралгии). Обусловлена опухолевой гиперплазией костномозговой гемопоэтической ткани.
Лимфаденопатия.Возможно увеличение любой группы лимфатических узлов в связи с пролиферацией в них лейкозных лимфоидных клеток. При этом выявляются множественные, плотные, эластичные, округлые пакеты лимфоузлов, которые могут быть спаяны друг с другом, размером от 1 до 8 см; при пальпации они безболезненны.
Увеличение печени и селезёнки (связано с метастазированием лейкозных клеток в эти органы и образованием экстрамедуллярных очагов гемопоэза в них).
Поражение ЦНС (нейролейкемия). Часто выявляется при ОЛЛ и значительно ухудшает прогноз. Нейролейкемия обусловлена метастазированием лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга или в вещество мозга.
Гипертрофия тимуса (обусловлена метастазами лейкоза в вилочковую железу; может вызвать сдавление органов средостения).
Лабораторные признаки острых лейкозов
Анализ периферической крови
При острых лейкозах в периферической крови обнаруживают:
нормохромную нормоцитарную анемию;
различное количество лейкоцитов(нормальное, пониженное или увеличенное);
нейтропению(вне зависимости от общего количества лейкоцитов);
абсолютный и относительный лимфоцитоз;
тромбоцитопения(как правило).
Пунктат костного мозга
Пункция костного мозга — основной метод исследования при лейкозах. Его применяют с целью подтверждения диагноза и идентификации (морфологической, иммунофенотипической, цитогенетической) типа лейкоза.
Миелограмма (количественная характеристика клеточных форм костного мозга) при острых лейкозах характерна:
число бластных клеток более 5%, вплоть до тотального бластоза;
морфология бластов специфична для разных типов лейкоза;
количество промежуточных форм опухолевых клеток увеличено;
лимфоцитоз;
красный росток кроветворения угнетён(за исключением острого эритромиелоза);
количество мегакариоцитов уменьшено(за исключением острого мегакариобластного лейкоза).
Цитохимическое исследование костного мозга— основной метод при диагностике форм острых лейкозов. Его проводят с целью выявления специфических для различных бластов ферментов. Так, при ОЛЛ определяется положительная реакция на гликоген, отрицательная реакция на липиды, пероксидазу, хлорацетат эстеразу. При острых миелобластных лейкозах — положительная реакция на миелопероксидазу, липиды, хлорацетатэстеразу.
Иммунофенотипирование бластов позволяет определить с помощью моноклональных антител наличие или отсутствие кластеров дифференцировки бластных клеток (CD-маркёров). Его проведение необходимо для точной диагностики ОЛЛ (см. табл. 22.6 и рис. 22.36), а также в случаях невозможности дифференциальной диагностики острых морфологически недифференцируемых лимфобластных и миелобластных лейкозов.
Цитогенетическое исследование лейкозных клеток позволяет определить хромосомные аномалии, уточнить диагноз и прогноз лейкоза.
Лечение острых лейкозов
Специфическая химиотерапия. Она направлена на достижение и закрепление ремиссии заболевания, состоит из нескольких этапов, различна для лимфобластного и миелобластного лейкозов и проводится по стандартным схемам (в зависимости от результатов типирования заболевания).
Сопутствующая (сопроводительная) терапия. Её проводят для:
профилактики или устранения инфекций,обусловленных агранулоцитозом;
снижения степени интоксикациипри лизисе опухолевых лейкоцитов;
уменьшения побочных эффектов химиотерапии.
Заместительная терапия. Проводится при угрожающей тромбоцитопении, тяжёлой анемии, нарушениях свертывания крови.
Трансплантация стволовых кроветворных клеток или костного мозга.
Прогностически неблагоприятные признаки лейкозов:
мужской пол;
возраст более 50 лет;
мегакариобластный и эритробластный типы острого миелобластного лейкоза;
Ph-позитивный острый лимфолейкоз;
лейкемическая форма дебюта лейкоза (лейкоцитоз свыше 50109/л);
тромбоцитопения менее 50109/л;
нейролейкемия;
неадекватное предшествующее лечение («предлеченность»).
Исходы острых лейкозов
Смерть пациента. Наиболее частые причины смерти при острых лейкозах:
нейролейкемия;
геморрагический синдром (ДВС);
почечная недостаточность (при синдроме лизиса опухолевых клеток);
сердечная недостаточность;
инфекционные осложнения (сепсис);
острая надпочечниковая недостаточность (вследствие гипотрофии коры надпочечников при отмене длительно применяемых глюкокортикоидов).
Ремиссия заболевания после завершения курса лечения.
Выздоровление. О полном выздоровлении говорят при отсутствии рецидива в течение 5 лет после завершения полного курса терапии.
Рецидив заболевания. Может быть ранним и поздним; ранний: во время лечения; поздний: после завершённого лечения.
Хронические лейкозы
Субстрат хронических лейкозов —относительно дифференцированные клетки кроветворной ткани. Пациенты могут жить без лечения в течение нескольких месяцев или лет.
Хронические лейкозы нередко трансформируются в острые формы. Хронические лейкозы подразделяют на:
миелоидные (хронический миелолейкоз — ХМЛ);
лимфоидные (хронический лимфолейкоз — ХЛЛ и волосатоклеточный лейкоз);
моноцитарные (миеломоноцитарные);
эритроцитарные (истинная полицитемия)
мегакариоцитарные.
Хронический лимфолейкоз
Большинство (85%) ХЛЛ возникает из предшественников B-лимфоцитов. Хронический В-клеточный лимфолейкоз (B-ХЛЛ) — опухоль из СD5+-позитивных В-клеток, первично поражающая костный мозг.
Заболеваемость варьирует в различных географических регионах и этнических группах, но болеют в основном пожилые люди. В-ХЛЛ составляет около 25% всех лейкозов, встречающихся в пожилом возрасте.
Детская заболеваемость казуистична. У молодых заболевание протекает с явными признаками злокачественности, молодой возраст считается одним из признаков плохого прогноза.
Мужчины болеют вдвое чаще женщин.