Статистическая карта амбулаторного пациента
(форма 025-07/у)
1. Фамилия____________________________________Имя _________________ Отчество________________
2. Дата рождения /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ г. 3. Место рождения _________________ 4. Пол:1- муж; 2 – жен 5. Национальность ______________________ 6. Житель: 1- города; 2- села
7. Место жительства: область ______________ район ________________населенный пункт (поселок, село) ______
8. С какого времени проживает в данной местности ________________ (указать год)
9. Медицинская организация прикрепления___________________________________________________________
10. Рост____________ (см); 11. Вес__________(кг)
12. Инвалидность: 1- есть; 2- нет 12.1. Год установления инвалидности ___________ 12.2. На какой срок установлена инвалидность (до 16 лет) _____________ 12.3. Группа инвалидности (от 16 лет) ___________
13. Диагноз по инвалидности ____________________________________________________ шифр МКБ-10 _______
14. Образование: 1-без образования; 2- н/среднее; 3-среднее; 4- среднее специальное; 5-н/высшее; 6-высшее; 7-другое.
15.Социальное положение: 1-служащий (-ая); 2-рабочий (-ая); 3-фермер; 4-пенсионер (-ка); 5-учащийся (-аяся); 6-домохозяйка; 7-лицо, занятое индивидуальным трудом; 8-служитель культа; 9-безработный (-ая); 10-другое.
16. Семейное положение: 1-никогда не состоял (-а) в браке; 2-состоит в браке; 3-разведен (-а); 4-вдовец (вдова).
17. Сведения о женщинах: 17.1 Общее число беременностей_____; 17.2 Число беременностей, закончившихся нормальными родами____; 17.3 Нарушение менструального цикла: 1-нет; 2-да; 17.4 Были ли беременности, закончившиеся самопроизвольным выкидышем: 1-нет; 2-да; 17.5 Были ли дети с врожденными пороками (уродствами) 1-нет; 2-да
18. Курение (хотя бы одну сигарету в день): 1-нет; 2-да
19. Употребление алкогольных напитков: 1-нет; 2-да (если да, то указать вариант разового суточного потребления: пиво: не употребляю, до 0,5 л., более 0,5 л. вино: не употребляю; до 250 мл., более 250 мл.
водка и другие крепкие напитки: не употребляю, до 50 мл., более 50 мл.
20. Артериальное давление (систолическое/диастолическое)_____/____ 21. Результаты скрининг-обследования:
21.1- Здоров(-а); 21.2- Ранее установленные хронические заболевания:
_________________________________________________________________________________шифр МКБ-10_______
_______________________________________________________________________________ шифр МКБ-10________
22. Направлен к врачу: : педиатр ; терапевт; хирург ;невропатолог ; оториноларинголог ; кардиоревматолог ; кардиолог ; гастроэнтеролог ; нефролог ; окулист; аллерголог ; гематолог ; гинеколог ; дерматовенеролог ; онколог ; эндокринолог ; уролог ; стоматолог; прочие .
23. Дата скрининг-обследования: _____ _______ ______ г. 24. Ф.И.О. лица, проводившего скрининг_______
25. Результаты обследования женщин фертильного возраста:
25.1 Исследование мазков на степень чистоты: 1-2 степень; 3-4 степень - наличие девственной плевы (гимен)
25.2 Цитологическое исследование мазков (по показаниям):1-норма; 2-воспаление; 3-дисплазия; 4-опухоль
25.3 Маммография (по показаниям): 1-отрицательный; 2- положительный
26. Прикрепленный житель: 1 - да, 2 - нет.
27. Источник финансирования: 2 – бюджет; 3 – ДМС; 4 – платные услуги.
28. Повод обращения: заболевание; профосмотр; диспансеризация; прививка; медико-социальный; прочие; травма (подчеркнуть только один повод).
28.1. Вид травмы: 1- Связанная с производством (в промышленности, в сельском хозяйстве, на строительстве, дорожно-транспортная, прочая); 2-Не связанная с производством (бытовая, уличная, дорожно-транспортная, спортивная, школьная, прочая)
29. Кем направлен:1- ПМСП; 2 – скорой помощью; 3 – стационаром; 4 – обратился самостоятельно
30. Посещения:
| Дата | Вид * посещен | Код врача | Дата | Вид * посещен | Код врача | Дата | Вид * посещен | Код врача | Дата | Вид * посещен | Код врача | |||
* П - ПМСП; Д - на дому; А–актив на дому; Ш- в школе (д/с); У- в организации; Б- дневном стационаре; С- стац-р на дому
31. Проведено дней в стационаре: дневном ________ на дому__________
по заболеванию __________________________________________________________________ код МКБ-10 ____________
| 32. Заключительный диагноз | Код МКБ-10 | Тип диагноза (1,2,3*) | Код врача |
*) Для каждого из диагнозов: 1- острое заболевание; 2 - впервые в жизни зарегистрированный хронический или установленный впервые; 3- известное ранее хроническое.
Диспансеризация
| Дата взятия на учет | Диагноз | Код МКБ-10 | 1-взят 2-состоит 3-снят | Дисп. группа (1,2,3А,3Б,3В) | Дата следующей явки | Состо-яние здоровья *) | Место проведения оздоровления **) | Причина снятия с учета ***) | Код врача |
*) 1- переход в группу с более высоким уровнем здоровья; 2 - без изменений; 3 – ухудшение; 4- снижение частоты острых респираторных вирусных заболеваний; 5- снижение частоты обострений хронических заболеваний; 6- улучшение параметров физического и полового развития; 7-улучшение клинических показаний; 8-выход на инвалидность. **) 1- амбулаторно-поликлиническая организация; 2- стационар; 3- санаторно-курортная организация; 4 – летний оздоровительный лагерь, 5 - прочих местах. ***) 1-выздоровление; 2- достигнуто 15 лет; 3-выезд; 4-смерть; 5-достигнуто 18 лет.
34. Процедуры и анализы (выполненные)
| Код специалиста | Код по тарификатору | Названия | Кол-во |
35. Операции, манипуляции, выполненные врачом на приеме и на дому:
| Дата | Наименование | Код операции | Код врача |
36. Исход обращения: 1-здоров; 2-выздоровление; 3-без перемен; 4- улучшение; 5 - госпитализация; 6 - направлен на МСЭК; 7 - смерть; 8 - отказ больного; 9- выезд; 10 - привит; 11 - прочие; 12 - продолжение СПО;
13 – направлен в КДП
37. Случай поликлинического обращения (далее - СПО): 1 – завершен; 2 - не завершен
38. Врач(Ф.И.О.): _____________________________________________________________________
Код _______ Подпись ___________________
39. Дата завершения СПО “____ ” ________ __________год