Порочные круги патогенеза гипотермии
Метаболический порочный круг — снижение температуры тканей в сочетании с гипоксией тормозит протекание метаболических реакций. Известно, что уменьшение температуры тела на 10 °C снижает скорость биохимических реакций в 2–3 раза (эта закономерность описана как температурный коэффициент вант-Гоффа — Q10). Подавление интенсивности метаболизма сопровождается уменьшением выделения свободной энергии в виде тепла. В результате температура тела еще более снижается, что дополнительно подавляет интенсивность метаболизма и т.д.
Сосудистый порочный круг. Нарастающее снижение температуры тела при охлаждении сопровождается расширением артериальных сосудов (по нейромиопаралитическому механизму) кожи, слизистых оболочек, подкожной клетчатки. Этот феномен наблюдается при температуре тела, равной 33–30 °С. Расширение сосудов кожи и приток к ним теплой крови от органов и тканей ускоряет процесс потери организмом тепла. В результате температура тела еще более снижается, еще в большей мере расширяются сосуды, теряется тепло и т.д.
Нервно-мышечный порочный круг. Прогрессирующая гипотермия обусловливает снижение возбудимости нервных центров, в т.ч. контролирующих тонус и сокращение мышц. В результате этого выключается такой мощный механизм теплопродукции как мышечный сократительный термогенез. В результате температура тела интенсивно снижается, что еще более подавляет нервно-мышечную возбудимость, миогенный термогенез и т.д.
В патогенез гипотермии могут включаться и другие порочные круги, потенцирующие ее развитие.
Углубление гипотермии вызывает торможение функций вначале корковых, а в последующем и подкорковых нервных центров. В связи с этим у пациентов развивается гиподинамия, апатия и сонливость, которые могут завершиться комой. В связи с этим, нередко в качестве отдельного этапа гипотермии выделяют стадии гипотермического «сна» или комы.
При выходе организма из гипотермического состояния в последующем у пострадавших нередко развиваются воспалительные процессы — пневмония, плеврит, острое респираторные заболевания, цистит и др. Указанные и другие состояния — результат снижения эффективности системы ИБН. Нередко выявляются признаки трофических расстройств, психозов, невротических состояний, психастении.
При нарастании действия охлаждающего фактора наступает замерзание и смерть организма.
Непосредственные причины смерти при глубокой гипотермии — прекращение сердечной деятельности и остановка дыхания. Как первое, так и второе, в большей мере, результат холодовой депрессии сосудодвигательного и дыхательного бульбарных центров.
Причина прекращения сократительной функции сердца — развитие фибрилляции (чаще) или его асистолия (реже).
При преимущественном охлаждении области позвоночника (в условиях длительного нахождения в холодной воде или на льду) смерти нередко предшествует коллапс. Его развитие — это результат холодового угнетения спинальных сосудистых центров.
Гибель организма при гипотермии наступает, как правило, при снижении ректальной температуры ниже 25–20 °С.
Принципы лечения и профилактики гипотермии
Лечение гипотермии строят с учетом степени снижения температуры тела и выраженности расстройств жизнедеятельности организма.
На стадии компенсации пострадавшие нуждаются, главным образом, в прекращении внешнего охлаждения и согревании тела (в теплой ванне, грелками, сухой теплой одеждой, теплым питьем). Температура тела и жизнедеятельность организма при этом обычно нормализуется самостоятельно, поскольку механизмы теплорегуляции сохранены.
На стадии декомпенсации гипотермии необходимо проведение интенсивной комплексной врачебной помощи. Она базируется на 3 принципах: этиотропном, патогенетическом и симптоматическом.
Этиотропный принцип заключается в прекращении действия охлаждающего фактора и согревании организма. Пострадавшего немедленно переводят в теплое помещение, переодевают и согревают. Наиболее эффективно согревание в ванне (с погружением всего тела). При этом необходимо избегать согревания головы из-за опасности усугубления гипоксии мозга (в связи с усилением обмена веществ в нем в условиях ограниченной доставки кислорода). Активное согревание тела прекращают при температуре в прямой кишке 33–34 °С во избежание развития гипертермического состояния. Последнее вполне вероятно, поскольку у пострадавшего еще не восстановлена адекватная функция системы теплорегуляции организма. Согревание целесообразно проводить в условиях поверхностного наркоза, миорелаксации и ИВЛ. Это позволяет устранить защитные реакции организма, в данном случае излишние, на холод (в частности ригидность мышц, их дрожь) и снизить тем самым потребление кислорода, а также уменьшить явления тканевой гипоксии. Согревание дает больший эффект, если наряду с наружным применяют способы согревания внутренних органов и тканей (через прямую кишку, желудок, легкие).
Патогенетический принцип подразумевает следующие мероприятия.
· Восстановление эффективного кровообращения и дыхания.С этой целью необходимо освободить дыхательные пути (от слизи, запавшего языка) и провести вспомогательную или ИВЛ воздухом либо газовыми смесями с повышенным содержанием кислорода. Если при этом не восстанавливается деятельность сердца, то выполняют его непрямой массаж, а при возможности — дефибрилляцию. При этом необходимо помнить, что дефибрилляция сердца при температуре тела ниже 29 °С может быть неэффективной.
· Коррекцию КОС, баланса ионов и жидкости. С этой целью применяют сбалансированные солевые и буферные растворы (например, натрия гидрокарбонат), растворы полиглюкинаª и реополиглюкинаª.
· Устранение дефицита глюкозы в организме. Этого достигают путем введения ее растворов разной концентрации в сочетании с инсулином, а также витаминами.
· Переливание крови, плазмы и плазмозаменителей при кровопотере.
Симптоматическое лечениенаправлено на устранение изменений в организме, усугубляющих состояние пострадавшего. В связи с этим:
Ú применяют средства, предотвращающие отек мозга, легких и других органов;
Ú устраняют артериальную гипотензию;
Ú нормализуют диурез;
Ú устраняют сильную головную боль;
Ú при наличии отморожений, осложнений и сопутствующих болезней проводят их лечение.
Профилактика охлаждения организма и гипотермии включает комплекс мероприятий:
Ú использование сухой теплой одежды и обуви;
Ú правильную организацию труда и отдыха в холодное время года;
Ú организацию обогревательных пунктов, обеспечение горячим питанием;
Ú медицинский контроль за участниками зимних военных действий, учений, спортивных соревнований;
Ú запрещение приема алкоголя перед длительным пребыванием на холоде.
Большое значение имеют закаливание организма и акклиматизация человека к условиям окружающей среды.
Медицинская гибернация
Управляемую (искусственная) гипотермию применяют в медицине в 2 разновидностях: общей и местной.
| Управляемая гипотермия (гибернация): |
| метод управляемого снижения температуры тела или его части с целью: уменьшения интенсивности обмена веществ, уровня функции тканей, органов и их физиологических систем, повышения их устойчивости к гипоксии. |