Лекция № 12. Патологическая физиология периферического кровообращения 124
Лекция № 13. Воспаление......................................................................... 132
Лекция № 14. Патологическая физиология тепловой регуляции. Лихорадка 140
Лекция № 15. Патологическая физиология системного кровообращения 151
Лекция № 16. Патологическая физиология внешнего дыхания.............. 162
Лекция № 17. Патологическая физиология пищеварения....................... 173
Лекция № 18. Патологическая физиология печени................................. 184
Лекция № 19. Патологическая физиология почек................................... 194
Лекция № 20. Патологическая физиология системы крови (часть 1)..... 202
Лекция № 21. Патологическая физиология системы крови (часть 2): патология эритроцитарной системы....................................................................................... 212
Лекция № 22. Патологическая физиология системы крови (часть 3): патология лейкоцитарной системы............................................................................................ 221
Лекция № 23. Патофизиология типических нарушений обмена веществ (часть 1) 234
Лекция № 24. Патофизиология типических нарушений обмена веществ (часть 2) 245
Литература………………………………………………………………259
Глоссарий……………………………………………………………….262
ВВЕДЕНИЕ
Настоящий курс лекций представляет собой учебное пособие, предназначенное для самостоятельной подготовки студентов факультета ветеринарной медицины при изучении дисциплины «Патологическая физиология».
Ветеринарный врач занимает особое место среди специалистов важнейшей отрасли народного хозяйства, поскольку объектом его работы является живой организм – наиболее совершенное творение природы.
Знание закономерностей функционирования организма в норме и при патологии позволяет врачу эффективно вмешиваться в процесс течения болезни, а также изыскивать возможности использования в своей работе принципа минимальной достаточности. Ветеринарный врач должен не опускаться до примитивного ремесла, а учиться всю жизнь, каждый день открывая для себя новые горизонты познания. Нельзя бездумно применять даже самые устоявшиеся схемы лечения, помня, что в истории человечества были периоды, когда расцвет медицины сменялся упадком, и врачи переставали задавать себе вопрос «почему нужно делать так, а не иначе».
Настоящий курс лекций имеет традиционную структуру: он знакомит студентов с основными понятиями и проблемами медицины; дает современные сведения о механизмах развития типических патологических процессов и главные аспекты частной патологической физиологии. Вместе с тем курс написан с расчетом избежать возможных повторений, поскольку в стандарте специальности «Ветеринария» есть самостоятельные дисциплины, изначально входившие в структуру курса патологической физиологии («Патология клетки» - «Цитология», «иммунология» и др.). В тексте в связи с этим есть специальные пометки.
Любой курс лекций должен расматриваться студентом в качестве путеводителя и исходной точки похода за новыми знаниями. Так, если в лекции кратко описан механизм, например, лихорадки, то будущий хороший врач должен прочесть труды наиболее авторитетных ученых, занимавшимся этим вопросом, а также определить современные границы знаний в этом направлении.
ЛЕКЦИЯ № 1
1. Предмет патологической физиологии, ее задачи, методы, место в системе высшего образования, связь с другими науками.
2. Исторический очерк развития патологической физиологии.
3. Нозология. Понятия «здоровье», «болезнь», «патологический процесс», «патологическое состояние».
4. Основные периоды развития болезни.
5. Терминальные состояния.
Патологическая физиология – это наука, изучающая функциональные изменения в больном организме и устанавливающая общие закономерности происхождения, возникновения, развития и исхода болезни.
Объект изучения патологической физиологии – болезнь. Конечная цель – раскрытие законов, по которым развивается болезнь. При этом патофизиология стремится установить общие характеристики групп болезней или даже БОЛЕЗНИ вообще, отходя от частностей и отдельных нозологических форм.
Патофизиология – это философия клиники, основа врачебного мышления.
Курс условно разделен на 2 части: общая патофизиология и частная патофизиология.
Общая патофизиология включает учение о болезни (нозологию), где рассматриваются вопросы причины болезни (этиология) и механизма ее развития (патогенез). Здесь предполагается анализ сложных взаимоотношений организма и среды. Среда – это источник различных воздействий (в т.ч. патологических), а организм – биологическая система с определенным уровнем регуляции, наследственностью и реактивностью.
Общая патофизиология содержит данные о типических патологических процессах– процессах, развивающихся по определенным закономерностям и лежащих в основе многих заболеваний разной этиологии (воспаление, лихорадка, опухоли и др.).
Частная патофизиология выясняет общие закономерности нарушений функций отдельных органов и систем (печени, кровообращения, дыхания и др.), а также изучает компенсаторные возможности организма при определенных патологиях.
Патофизиология тесно связана с биологическими науками, изучающими структуру живого организма на разных уровнях; с нормальной физиологией, биохимией. С патологической анатомией около 100 лет назад патологическая физиология составляла единую науку, пока не возникла настоятельная необходимость их разделения (накопление знаний о соответствии структуры и функции).
Патологическая физиология сама является базой для клинических дисциплин, дает клинике фундаментальные сведения для понимания сущности патологических процессов и отдельных нозологических единиц (конкретных болезней) для эффективного предупреждения болезней и лечения людей и животных.
Патологическая физиология – наука экспериментальная, ее основным методом исследования является патофизиологический эксперимент. Его смысл заключается в моделировании болезни, наблюдении ее течения с начала до конца и переносе полученных данных в клинику. Экспериментальные модели помогают раскрыть причины и механизмы болезней, закономерности их развития и восстановления нарушенных функций. Острые и хронические эксперименты предполагают такое воздействие на организм животных, которое недопустимо в клинике (травма, облучение, трансплантация опухоли и др.).
При помощи острых опытов клиника получила сведения о механизме электротравмы, шока, кровопотери, асфиксии и других быстротекущих патологических процессах и получила возможность эффективного вмешательства в их течение для спасения больных.
Хронический опыт дает возможность более длительного наблюдения и глубокого анализа нарушения жизнедеятельности организма, взаимодействия органов и систем на всех этапах заболевания. Такие эксперименты длительны, не допускают грубого нарушения функций и структуры организма. Позволяют получить сведения об этиологии и патогенезе алиментарных, эндокринных и обменных заболеваниях, разработать эффективные приемы профилактики и терапии.
История патофизиологии тесно связана с формированием взглядов на сущность болезни. Можно выделить следующие этапы:
1. Первобытный строй; «первобытный анимизм»: «Болезнь – есть нечто, вселяющееся в организм извне» (злой дух и т. д.). Методы лечения были направлены на изгнание этого болезнетворного начала соответствующими способами – деятельностью колдунов, шаманов.
2. Древнеегипетская цивилизация: «Тело животных и человека состоит из 4 стихий – земли, воды, воздуха и огня. Нарушение их правильного соотношения – болезнь».
3. Период древнегреческой цивилизации: «организм построен из 4 жидкостей: крови, слизи, желтой и черной желчи. Их правильное смешение – здоровье, неправильное смешение или загрязнение – болезнь» (Гиппократ – основатель гуморальной патологии). Демокрит в этот же период создал теорию солидарной патологии: «болезнь возникает из-за неправильного расположения атомов, составляющих организм, и изменения плотности тела». Аристотель, Гален основывались на виталистических взглядах: основа здоровья и болезни – состояние души, жизненного духа. Авиценна считал, что причина болезни – влияние факторов внешней среды и показал огромное значение наблюдения и опыта.
4. Средние века – упадок медицины, господство идеалистических представлений о сущности здоровья и болезни. Многое из ранее накопленного в области медицины было утрачено, извращено или использовалось на уровне ритуала.
5. Эпоха Возрождения - бурное развитие медицины. Везалий положил начало изучению анатомического строения тела; Гарвей открыл кровообращение; Декарт описал схему рефлекторной реакции, Мальпиги открыл капиллярное кровообращение и клетки крови. Эти и другие крупные открытия отразились на объяснении сущности болезни.
6. 17 – 19 века: формирование иатрофизического и иатрохимического направлений в медицине (иатрос – врач). Иатрофизики считали организм подобием машины, совокупностью механизмов, и объясняли болезнь с точки зрения законов физики. Иатрохимики видели происхождение болезни результатом изменения химического состава соков организма (в первую очередь крови и пищеварительного сока).
Органолокалистическое (анатомическое) направление в медицине впервые сформировано итальянским анатомом Морганьи, который первым высказал мысль о связи заболеваний с изменениями органов: нарушение функции обусловлено нарушением структуры. Биша (Франция) подробно описал локализацию поражений органов при определенных болезнях. Этой же точки зрения придерживался Рокитанский. Полного развития названная идея достигла благодаря трудам Вирхова (Германия), который создал теорию целлюлярной патологии в 1858 г.: «Болезнь возникает вследствие изменений, происходящих в клетках под непосредственным действием патогенных факторов». Эта теория явилась прогрессивной в развитии представлений о соответствии структуры и функции; Вирхов описал перерождение клеток, ряд опухолей; но он не признавал целостности организма. По его мнению, организм представляет собой сумму клеток, а болезни – это сугубо местные процессы. Регулирующих влияний и взаимосвязей в организме Вирхов не учитывал, поэтому на определнном этапе теория стала реакционной.
Успехи медицины на этом этапе были бы невозможны без эпохальных открытий в науке: 1. открытия клетки и формирования учения о клеточном строении организма; 2. установления закона сохранения и превращения энергии; 3. формирование эволюционного учения Ч. Дарвина.
7. Вторая половина Х1Х в. – возникновение функционального (физиологического) направления в медицине и ветеринарии. Виднейшие представители – К.Бернар, Мажанди, Сеченов, Пашутин, Павлов, Боткин, Остроумов, Фохт, Подвысоцкий и другие; они трактовали болезнь как нарушение нормального функционирования органов и систем организма вследствие патогенных воздействий. До настоящего времени сущность этого взгляда на болезнь принципиально не изменилась.
Основателем патофизиологии как науки, изучающей закономерности возникновения, развития и исхода болезни с помощью экспериментального метода является отечественный ученый В.В. Пашутин, он же основал первую кафедру патологической физиологии в Казанском университете в 1874 г.
Нозология – общее учение о болезни. Для врача важно иметь общие критерии, которые бы позволили ему безошибочно отличать здоровье от болезни. На протяжении всей истории развития медицины возникали определения понятия «здоровье»; практически все названные выше ученые делали попытку дать полное, всеобъемлющее и исчерпывающее определение этому понятию. В настоящее время используется следующее определение здоровья, принятое в 1946 году Всемирной организацией здравоохранения: «Здоровье – это состояние полного физического, психологического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов». В научной среде принята более конкретная трактовка: «Здоровье – это состояние организма, в котором прежде всего отмечается соответствие структуры и функции, а также способность регуляторных систем поддерживать постоянство внутренней среды (гомеостаз)». Здоровье выражается в том, что в ответ на действие повседневных раздражителей возникают адекватные реакции, которые по характеру, силе, времени и длительности свойственны большинству особей популяции.
Современное определение понятия «болезнь» также имеет длительную историю формирования: «Болезнь есть нарушение нормальной жизнедеятельности организма при действии на него повреждающих агентов, в результате чего нарушаются его приспособительные возможности».
Для человека определяющим при констатации нарушения приспособительных возможностей является нарушение трудоспособности.
Для сельскохозяйственных животных существует отдельное определение болезни (А.А. Журавель): «Болезнь – это сложная, преимущественно приспособительная реакция организма в ответ на действие болезнетворного агента, возникающая в результате нарушения взаимоотношения между организмом и окружающей средой и сопровождающаяся понижением продуктивности и экономической ценности животного».
В любой болезни всегда есть два противоположных начала – собственно патологическое (И.П. Павлов назвал его «поломкой») и защитное – мера против болезни. Очень часто бывает трудно отличить одну сторону от другой, и соответствующее умение является одной из главных задач врача, а лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение патологического начала и стимуляцию защитного.
В патофизиологии принято рассматривать болезнь на четырех уровнях:
4. Болезнь как абстракция, философское понятие; нарушение взаимоотношения организма с внешней средой.
3. Болезнь как типический патологический процесс, развивающийся по определенным закономерностям независимо от причины, локализации, вида животного и т.д. На этом этапе можно конкретизировать болезнь: воспаление, опухоль и т.д.
2. Нозологическая форма (единица): более выраженная конкретизация: отношение к определенной группе особей, причина болезни, локализация процесса (например: «туберкулезное воспаление легких у молодняка крупного рогатого скота»).
1. Диагноз; конкретизация с учетом индивидуальности организма.
В клинической практике, как правило, под словом «болезнь» подразумевается нозологическая форма.
В настоящее время существуют следующие основные виды классификации болезней в зависимости от критериев, положенных в основу:
1. Этиологическая классификация, основанная на общности причины болезней (инфекционные, неинфекционные болезни, интоксикации; наследственные болезни и т.д.).
2. Топографо-анатомическая классификация – по органному принципу: болезни почек, сердца, уха и т.д. Эту классификацию применяют часто в сочетании с классификацией по функциональным системам (болезни крови, опорно-двигательного аппарата и т.д.). Удобна практически, широко используется, однако постоянно подвергается критике, т.к. нет сугубо местных болезней; любая болезнь есть страдание целого организма.
3. Классификация по возрасту и полу: различают болезни новорожденных, гинекологические и андрологические заболевания и т.д.
4. Экологическая классификация – исходит из условий обитания животных и человека: существуют так называемые краевые или географические патологии, характерные для определенной местности. Примером служит малярия, серповидно-клеточная анемия, эндемический зоб и другие.
5. Классификация по общности патогенеза: аллергические болезни, воспалительные заболевания, опухоли и т.д.
6. Классификация в зависимости от способов лечения: болезни могут быть хирургические, терапевтические.
7. Классификация по интенсивности проявления и скорости течения: болезни бывают острые, подострые, хронические.
Таким образом, большинство болезней можно рассматривать с точки зрения нескольких классификаций одновременно.
Кроме понятия «болезнь» в патофизиологии используются понятия «патологический процесс» и «патологическое состояние». Оба понятия могут являться составной частью болезни.
Патологический процесс – это сочетание местных и общих разрушительных и защитных реакций, возникающих в организме в ответ на повреждающее действие болезнетворного агента. Выделяют типические патологические процессы, протекающие по одним и тем же законам вне зависимости от индивидуальных особенностей организма (если процесс отмечается на данной ступеньке эволюционной лестницы, то его протекание «по горизонтали» и выше «по вертикали» в общих чертах аналогично).
Патологическое состояние – это тоже патологический процесс, но малодинамичный, развивающийся медленно. Часто является следствием патологического процесса: язва желудка (патологический процесс) → сужение привратника (патологическое состояние); эндокардит (патологический процесс) → порок сердца (патологическое состояние). Возможен и обратный переход патологического состояния в патологический процесс.
В развитии большинства инфекционных заболеваний и некоторых незаразных выделяют 4 периода (стадии): 1. латентный; 2. продромальный; 3. разгара; 4. исхода. Такая периодизация мало применима для эндокринных, опухолевых и некоторых сердечно-сосудистых заболеваний.
1. Латентный (скрытый; инкубационный - для инфекционных болезней) – промежуток времени от момента воздействия причины до появления первых признаков болезни (недомогания: снижение аппетита и т.д.). Может быть очень коротким (интоксикации) или очень длительным (проказа и др.); в этот период происходит накопление или распространение патогенного начала в организме и мобилизация защитных сил. Особенно важно знать его особенности при ряде инфекционных заболеваний для своевременной профилактики или лечения. Так, при бешенстве лечение эффективно только в этот период.
2. Продромальный период – отрезок времени от первых признаков болезни до проявления специфических признаков (симптомов). Общим для большинства высших животных является повышение температуры, изменение характера дыхания, деятельности сердечно-сосудистой системы, нервные нарушения, изменение ориентации и поведения животного в привычной обстановке. В этот период активизируются защитно-приспособительные и компенсаторные механизмы; возможна ликвидация патогенного раздражителя и выздоровление. Длительность продромального периода зависит от характеристик раздражителя, реактивности организма, условий кормления и содержания животных. При инфекционных заболеваниях этот период выражен хорошо, но поставить точный диагноз по внешним признакам трудно. Широко используется диагностика некоторых заболеваний (туберкулез, сап и др.) с помощью серологических и аллергических реакций.
3. Период разгара болезни: проявление симптомов данного конкретного заболевания (красные пятна на коже при роже свиней, истечения из носовой полости при рините и т.д.). Диагностирование проводится по клиническим признакам. Болезнь может иметь острое, подострое или хроническое течение. Хронические болезни возникают из острых, которые не были излечены, либо изначально приняли вялое течение вследствие особенностей реактивности организма. Во время хронических болезней возможно временное улучшение состояния больного (ремиссия), ухудшение (рецидив или обострение), проявление признаков другого заболевания или патологического состояния (осложнение).
4. Исход болезни зависит от уровня нарушения структуры и функции органов и тканей в процессе болезни и характера ликвидации этих нарушений в организме. Различают следующие варианты исхода болезни: а). полное выздоровление (восстановление к целому) – не остается следов расстройств, бывших при болезни, полностью восстанавливается как функция, так и структура. При этом следует помнить, что организм крайне редко возвращается к исходному состоянию; так, после перенесения ряда инфекционных болезней в организме обнаруживаются новые структуры – клетки, белки-антитела и т.д.
б.) Частичное (неполное) выздоровление характеризуется восстановлением функции, но структура до исходного состояния не восстановлена. Деятельность органа обеспечивается за счет усиления работы одноименных клеток; целостность – за счет соединительной ткани, костной мозоли и т.д.
в). Переход в хроническую форму характеризуется развитием стойких патологических изменений (например, плеврит → нарушение → дыхания гипоксия…); патологические состояния дают начало новому патологическому процессу.
Г. Смерть. Такой исход болезни неизбежен в случае, если организм не может приспособиться к новым условиям, компенсаторные возможности истощены и дальнейшая жизнедеятельность невозможна. Непосредственные причины смерти – остановка деятельности сердца или остановка дыхания. Указанные явления могут быть результатом прямого или опосредованного воздействия на сердце, или главные центры регуляции дыхания либо гемодинамики (нервные яды, опухоли, травма и др.). Наступлению биологической смерти – необратимого состояния, когда не регистрируется биоэлектрическая активность нейронов важнейших структур головного мозга – предшествуют так называемые терминальные состояния. В настоящее время выделяют три стадии умирания, которые в определенных случаях являются обратимыми:
1. Предагония: состояние больного может неожиданно улучшиться или, наоборот, наступить апатия и потеря интереса к жизни. У высших животных и человека сознание сохранено.
2. Агония: состояние, характеризующееся расстройством деятельности ЦНС и нарушением всех жизненных функций организма. Возможно нецелесообразное усиление работы дыхательной и кровеносной системы (агональное дыхание, тахикардия); у высших организмов сознание отсутствует, отправления жизнедеятельности непроизвольны (мочеотделение, дефекация). Длительность агонии – несколько часов или несколько суток в зависимости от характера заболевания и реактивности организма. Торможение структур ЦНС происходит по нисходящей, от более молодых образований к более старым. Биоэлектрическая активность нейронов сохранена.
3. Клиническая смерть – этап умирания, характеризующийся отсутствием внешних признаков жизни (дыхания и деятельности сердца). Это результат глубокого угнетения функций ЦНС, этап заметного нарушения обмена веществ в нервной системе и прогрессирующего истощения энергетических запасов, но минимальная биоэлектрическая активность нейронов регистрируется, и в ряде случаев реанимация на этом этапе бывает успешной. Длительность клинической смерти - от 6 до 30-40 минут; сроки могут быть другими (например, при гипотермии энергозатраты снижаются, и продолжительность клинической смерти увеличивается, что расширяет возможности реанимационной деятельности).
Официальная история реанимации началась с 1805 г., когда Мухин предложил вдувать воздух в легкие «мнимо умершего» с помощью мехов. Современный метод реанимации основан на комплексной методике В.А Неговского – нагнетание к сердцу крови с адреналином и глюкозой при одновременном обеспечении искусственного дыхания. Решение проблемы реанимации, вопросов смерти, старения многие современные исследователи видят в глубоком изучении естественных проявлений жизни некоторых животных – анабиоза, а также летаргического сна у людей.
Клиническая смерть переходит в биологическую смерть, которая характеризуется наступлением необратимых изменений сначала в высших отделах ЦНС, а затем в стволовых структурах и тканях других органов. Биологическая смерть у человека и нецелесообразность реанимации определяется по факту исчезновения биоэлектрической активности нейронов коры больших полушарий.
ЛЕКЦИЯ № 2
ОБЩАЯ ЭТИОЛОГИЯ И ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ
1. Общая этиология.
2. Основные методологические направления в этиологии.
3. Патогенез и основные патогенетические закономерности.
Важнейшие вопросы общей нозологии относятся к наиболее древним проблемам медицины.
Этиология (греч. aitia – причина; logos – учение) – это учение о причинах и условиях возникновения болезни.
Первый вопрос, который возникает при столкновении врача с болезнью, касается ее причины. Найти причину – значит найти путь к лечению и профилактике заболевания.
Но вместе с тем причина, вызывающая болезнь, действует на организм в конкретных условиях, т.е. вместе с комплексом других факторов, которые могут иметь разное значение при возникновении болезни.
Под условиями понимают: 1) условия внешней среды (т.е. географическая среда обитания, микроклимат, режим содержания, кормления, эксплуатации, а для человека еще и социальная среда; комплекс воздействующих на организм физических, химических и биологических факторов) 2) условия внутренней среды, т.е. те условия, которые складываются в самом организме для его различных органов и систем, отдельных клеток и неклеточных образований.
Для возникновения болезни необходимо (но не всегда достаточно) наличие патогенного этиологического фактора, болезнетворного агента, т.е. причины, вызывающей заболевание.
Патогенные этиологические факторы подразделяются на экзогенные (т.е. внешние причины заболеваний) и эндогенные (т.е. внутренние причины заболеваний).
К экзогенным относят разнообразные факторы внешней среды (раздражители): 1) физические а) механические (удары, уколы, ушибы, ранения) – вызывающие повреждения травматического характера;
б) термические (тепловые, холодовые воздействия – вызывают гипер- или гипотермию, местные изменения тканей – ожоги, отморожения)
в) лучевые (УФ-лучи и ионизирующая радиация обладает наибольшими патогенными свойствами);
г) электрические (вызывают электротравмы);
2) химические (химические вещества вызывает отравления либо обладают местным повреждающим действием - кислоты, щелочи, яды, лекарственные вещества и др.);
3) биологические (возбудители инфекционных и инвазионных заболеваний, т.е. различные патогенные бактерии, вирусы, простейшие, гельминты и т.д.).
Патогенное действие большинства названных факторов хорошо изучено, что дает широкие возможности для профилактики заболеваний и успешного лечения больных, однако до сих пор нет достаточных сведений о характере и степени влияния на живой организм электромагнитного излучения, акустической энергии; пополняется перечень побочного влияния давно известных лекарственных средств; открыты возбудители инфекционных заболеваний, которых весьма условно можно отнести к группе биологических патогенных факторов (прионы).
К эндогенным относят патогенные факторы, возникающие в самом организме (опухоли, опухолевые метастазы, травмы, отложения холестерина в артериях, внутренние кровоизлияния и т.д.)
Часто такое подразделение причин заболеваний условно. Внешние и внутренние причины часто как бы переходят, порождают друг друга.
Механическое воздействие (причина внешняя) → травма → кровоизлияние (причина внутренняя) → воспаление;
Вирус (внешняя причина) → опухоль → метастазы → тромбоз (внутренняя причина) → инфаркт
Кроме непосредственной причины, в возникновении заболевания часто чрезвычайно важную роль играют условия. Их подразделяют на 1) способствующие возникновению и развитию болезни или неблагоприятные;
2) препятствующие возникновению и развитию болезни или благоприятные.
Ни в коем случае нельзя путать причины и условия. Надо уметь их различать. Это трудно, причины многих заболеваний еще не установлены.
Туберкулез: причина – туберкулезная палочка (микробактерия, палочка Коха); условия, способствующие заболеванию – сырость, сквозняки, плохие условия содержания, неполноценное кормление.
Грипп: причина – вирус гриппа; условия, способствующие заболеванию – неблагоприятные климатические условия.
Инфаркт миокарда: причина – атеросклероз венечных артерий, ангиоспастическая ишемия; условия, способствующие заболеванию – курение, ожирение и т.д. В последнем примере видно, что бывают заболевания полиэтиологические, когда болезнь является результатом действия многих причин на фоне различных условий.
Исходя из вышесказанного, под этиологией понимают как причину, так и весь комплекс условий, при которых причина проявляет свое болезнетворное действие на организм. Такова современная трактовка этого понятия. Но надо сказать, что в разные периоды развития медицины и ветеринарии этот вопрос решался по-разному (в зависимости от уровня развития науки и господствующего мировоззрения).
Сложились определенные методологические направления в общей этиологии. В период, когда медицина еще не существовала как наука, в вопросе о причинности болезней придерживались нематериального, божественного начала. Существовали и определенные прогрессивные попытки найти материальную причину болезни, но появление первых стройных теорий о причинности болезни можно отнести только к концу XIX века. Мощным толчком для этого послужили открытия Пастера и Коха (были открыты возбудители ряда инфекционных заболеваний). Тогда в медицине получил распространение взгляд на причинность болезни, называемый монокаузализмом.
Монокаузализм (греч. monos – один, causa – причина) – это такое методологическое направление в этиологии, согласно которому всякая болезнь имеет одну-единственную причину и столкновение организма с этой причиной непременно приводит к болезни.
На первый взгляд, это очень убедительно, особенно в отношении инфекционных заболеваний. Но не все болезни являются инфекционными; - даже наличие микробов в организме еще не означает болезнь (существует бациллоносительство). Так, туберкулезной палочкой инфицированы ≈ 95 % людей, но далеко не все больны. Этот факт свидетельствует о том, что при патогенном воздействии не все организмы реагируют одинаково (одни – болеют тяжело; другие – вяло; третьи – вообще не болеют).
Монокаузализм этого объяснить не мог, т. к. не признавал взаимодействия причины (этиологического фактора) с условиями внешней среды и самим организмом, изменчивости причины, защитных свойств организма.
Напротив, акцент только на условиях сформировал другое направление в этиологии – кондиционализм (от греч. conolicio – условие). Согласно этому направлению, причин болезней вообще не существует и искать их бесполезно. Болезнь – результат действия множества различных равнозначных факторов (условий). Выделение какого-либо из них и название его причиной – это лишь субъективное мнение врача.
Но тогда врачебная деятельность вообще бессмысленна, всего комплекса условий изучить невозможно и устранить невозможно, причины нет, искать ее бесполезно. Не признавать роли условий нельзя, но кондиционализм как теория несостоятелен.
Несмотря на это, последователи названного направления встречаются до сих пор. Существует так называемая констелляционная патология. (Констелляция – это сумма всех факторов, необходимых для возникновения болезни. Все факторы констелляции равнозначны).
Но современные, наиболее прогрессивные и признанные представления о причинности в патологии опираются все же на то, что все имеет причину;
- причина материальна;
- причина определяет специфику болезни;
- она взаимодействует с организмом, изменяя его, изменяется и сама;
- причина действует в определенных условиях, которые могут повлиять на конечный эффект (природа, сила, длительность, место действия этиологического фактора).
Конституционализм – это направление, основанное на положениях формальной генетики о неизменности генотипа и наследственной предопределенности болезней, возникновение которых связывается с порочной конституцией. Решающее значение в возникновении болезни играют не микробы, не др. патогенные воздействия среды, а сам организм, т.е. его конституция.
Конституционалисты признавали фатальность любой болезни, считали, что лечение болезни не может дать хороших результатов. В качестве эффективных мер по борьбе с болезнями людей (любыми, в т. ч. и инфекционными) предлагались такие, как контроль за браками, стерилизация или уничтожение неполноценных людей, представителей низших рас и т.д. Нельзя, конечно, отрицать наличие т.н. наследственных заболеваний. Но наследственность формируется под влиянием факторов внешней среды и проявление даже наследственных дефектов тоже зависит от условий. Даже наследственная болезнь не является неизбежностью.
Конституция, конституциональные особенности, безусловно, влияют на возникновение и развитие многих заболеваний. Но превозносить ее значение (особенно в отношении инфекционных заболеваний) до первостепенного неправомерно.
Сегодня накоплены многочисленные обширные данные о роли наследственности и конституции в патологии.
Психосоматическое направление (т.н. фрейдизм, основано З. Фрейдом) – причины большинства болезней относит не к действию вредных факторов внешней среды, а к конфликтам в подсознательном мире (т.н. конфликты между инстинктами и возможностью их удовлетворения). Так, по мнению фрейдистов, заторможенная ярость – причина заболеваний сердца и сосудов. Неудовлетворенная потребность в дружбе или покровительстве – причина заболевания ЖКТ; неудовлетворенное половое влечение – причина заболевания органов дыхания; отсутствие материнской ласки в раннем детском возрасте (в период грудного вскармливания) – причина бронхиальной астмы и т.д.
Такие корреляции действительно наблюдаются, и это крайне интересно. Роль психических, эмоциональных факторов в возникновении болезней, особенно у человека (и у животных) безусловно, может быть очень существенна. Но выдвигать указанные моменты в качестве непосредственной причины конкретного заболевания и признавать единственным способом диагностики психоанализ все же неправомерно. Поэтому фрейдизм как направление в этиологии является ограниченным.
Патогенез (от греч. pathos – страдание, genesis – происхождение, развитие) – это учение о механизмах развития и исхода болезни.
Т.о. если этиология рассматривает причины и условия возникновения болезни; то патогенез изучает все то, что происходит после действия причины.
Часто причина, совершив действие (акт агрессии), исчезает (механический фактор → травма, t фактор → ожог; радиация → лучевое поражение и т.д.); тогда четко прослеживается разница между этиологией и патогенезом во временном отношении: сначала этиология, потом патогенез; т.е. сначала отвечаем «почему» возникает тот или иной патологический. процесс, а потом разбираемся, каким образом» он развивается.
Но часто причина продолжает свое действие, когда уже идет развитие болезни (т.е. начался патогенез). Такая картина особенно характерна для инфекционных заболеваний, когда возбудитель (т.е. причина, этиологический фактор), вызвав болезнь, продолжает свое действие, т.е. этиология проникает в патогенез, присутствует в нем, влияет на него. Роль возбудителя инфекционного заболевания на различных этапах вызванного им процесса может быть неодинакова (т.к. идет активизация иммунитета, повышение сопротивляемости организма).
Иногда этиологический фактор может действовать на всем протяжении заболевания и определять не только его течение, но даже исход. Сюда относятся быстропротекающие патологические процессы, часто со смертельным исходом. В данном случае этиология и патогенез настолько сильно переплетаются, что правомерно говорить об этиопатогенезе заболевания.
Исходя из вышесказанного, можно схематично выделить 3 основных типа действия этиологического фактора в развитии (т.е. патогенезе) болезни:
1. этиологический фактор действует как толчок,пусковоймеханизм заболевания. Дале