Психические расстройства, возникающие при преимущественном поражении левого полушария.
Левому полушарию принадлежит основная роль в аналитической и вербальной деятельности. Полагают, что так называемый феномен “западного мышления”, под которым понимается противопоставление индивидуальности обществу, и выделению своего “Я” из окружающего мира, также связан с преимущественной деятельностью левого полушария (A. Harrington, G. Oepen, 1989). С нашей точки зрения, этому соответствует “птоломеевский поворот”, о котором говорилось выше. Из этого вытекают специфические проявления левополушарной патологии, суть которых сводится к участию в структуре психопатологических переживаний вербальных феноменов, а также бредовой симптоматики. Однако следует иметь в виду и возможность развития аффективной симптоматики при патологии левого полушария.
Из аффективных расстройств, возникающих при избирательном поражении левой гемисферы, прежде всего, следует назвать тревогу. Т.А. Доброхотова и Н.Н. Брагина (1977) подчеркивают, что тревожный аффект при этом, как правило, сочетается с расстройствами речи, мышления, памяти.
Маниакальный аффект, на наш взгляд, также следует рассматривать как преимущественно левополушарный, хотя единого мнения на это нет. В пользу этого говорит, во-первых, частое сочетание маниакальной и бредовой симптоматики (идей величия, особых способностей, происхождения), и, во-вторых, близость особенностей мышления больных при маниакальных и паранойяльных синдромах в виде гипермнезии.
В какой-то мере левополушарную природу маниакального аффекта подтверждают данные Robinson et al. (1988), согласно которым маниакальные состояния чаще возникают после правополушарного повреждения головного мозга, а депрессивные – напротив, после повреждения левого полушария в результате инсульта или травматического воздействия. При этом возникновение маниакального аффекта, очевидно, следует рассматривать как результат гиперфункции левого полушария, возникшей вследствие снижения активности правого полушария (явления выпадения справа). Противоположная система отношений соответственно характерна для депрессивного аффекта.
С другой стороны, Etevenon (1983), исходя из модели, предложенной Bogen, полагает, что маниакальный аффект возникает в результате сложного межполушарного взаимодействия, при котором существует возбуждение лобных отделов справа и слева при одновременном возбуждении задних теменных отделов справа.
Переходя к вербальным и речевым нарушениям, связанным с поражением левого полушария, следует указать на феномены, которые, по существу, свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс второй сигнальной системы. В этих случаях следует ожидать разнообразные речевые феномены в виде “насильственных мыслей”, идеаторных автоматизмов, явлений “вкладываемых” и “звучащих” мыслей. Все названные симптомы составляют синдром психического автоматизма или симптомы шизофрении 1-го ранга по K. Schneider (1939). Т.А. Доброхотова и Н.Н. Брагина (1977) называют эти феномены расстройствами вербального мышления.
В таблице 1 приведены так называемые симптомы шизофрении 1-го ранга по K. Schneider (1939, 1992).
Таблица 1. Симптомы шизофрении 1-го ранга
| Звучащие мысли |
| Голоса, убеждающие больного (императивные галлюцинации) |
| Голоса, комментирующие поступки больного |
| Соматическая пассивность |
| Вкладываемые мысли |
| Узнаваемые мысли |
| “Сделанный” аффект |
| “Сделанная” воля |
| “Сделанные” поступки |
| Бредовое восприятие |
Данные признаки в настоящее время рассматриваются как основные в диагностике шизофрении по критериям МКБ-10 и DSM-IY. Общее, что характеризует и объединяет большую часть симптомов 1-го ранга, заключается в признаке отчуждения и одновременно нарушении границ психического “Я” (A. Sims, 1991). Это очевидно не только при рассмотрении явлений синдрома психического автоматизма, но и такого признака, как бредовое восприятие, который, строго говоря, к явлениям психического автоматизма не принадлежит. При этом реальному, действительному восприятию придается аномальное значение преимущественно в форме связи с собственной личностью больного, что снова равносильно стиранию границ психического “Я”, как указывают Schneider (1992) и Sims (1991).
К настоящему времени выполнено большое количество исследований на больных височной эпилепсией с шизоформными картинами, в которых изучалась взаимосвязь между стороной поражения и наличием симптомов шизофрении 1-го ранга по K. Schneider (1939, 1992). Ниже приведена таблица №2, показывающая частоту левостороннего и правостороннего поражения височной доли головного мозга у больных эпилепсией с шизоформной картиной психозов. Эта таблица была составлена Trimble (1990) по результатам 10 исследований.
Таблица №2. Сторона поражения височных долей у больных эпилепсией с шизоформными психозами.
| Авторы, год исследования | Количество больных | Левостороннее поражение | Правостороннее поражение | Билатеральное поражение |
| Slater, Beard, 1963 | 16 (33%) | 12 (25%) | 20 (42%) | |
| Flor-Henry, 1969 | 9 (43%) | 2 (9%) | 10 (48%) | |
| Gregoriadis et al., 1969 | 43 (100%) | |||
| Taylor, 1975 | 9 (69%) | 4 (31%) | ||
| Hara et al., 1980 | 6 (60%) | 4 (40%) | ||
| Sherwin, 1981 | 5 (83%) | 1 (17%) | ||
| Sherwin, 1982 | 5 (71%) | 2 (29%) | ||
| Toone et al., 1982 | 4 (33%) | 8 (67%) | ||
| Ounsted & Lindsay, 1981 | 7 (78%) | 2 (22%) | ||
| Popez & Trimble, 1980 | 8 (73%) | 2 (18%) | 1 (9%) | |
| Всего | 112 (62%) | 27 (15%) | 41 (23%) |
Как следует из таблицы, при шизоформных картинах у больных височной эпилепсией имеется фокус эпилептической активности чаще в левой височной доле. Trimble (1990) подчеркивает, что у всех больных эпилепсией с шизофреноподобной картиной психотических переживаний (симптоматика галлюцинаторно-параноидного регистра) речь идет об эпилепсии височного происхождения. Однако было бы неверным считать, что все психозы, возникающие при височной эпилепсии, имеют шизоформную картину, поскольку у 33% больных с височной эпилепсией возникают психозы другой структуры (аффективной).
Дальнейшее развитие найденные закономерности получили в исследовании Conlon et al. (1990). В этой работе было установлено, что больные эпилепсией с психозом, в структуре которого преобладают вербальные галлюцинации, отличаются от больных с психозом, но без галлюцинаций по структурно-функциональным особенностям в левой височной доле. Иными словами, эпилептическая активность, берущая начало из левой височной области, приводит к психозу с преобладанием вербальной псевдогаллюцинаторной симптоматики, что придает психозу выраженное сходство с галлюцинаторным вариантом параноидной формы шизофрении. Полагают, что шизофреноподобные психозы другой структуры (без слуховых галлюцинаций) также могут встречаться при эпилепсии, но они не связаны с височными долями (M. Trimble, 1990).
Характер “рукости” больных эпилепсией также имеет значение для картины психоза, поскольку по доминантной руке можно судить о функциональном преобладании контралатерального полушария, что, в свою очередь, и будет предопределять появление той или иной психопатологической симптоматики. Так, в работе F. Oyebode, K. Davison (1990) проводилось сравнение по рукости больных эпилепсией с шизоформными картинами с больными шизофренией и больными эпилепсией без психозов. Больные эпилепсией мужчины с шизоформными психозами при этом характеризовались абсолютной праворукостью в 100%, тогда как среди мужчин, больных функциональной шизофренией праворуких было 61,5%, а амбидекстры и леворукие составляли 38,5% (χ2= 4,646, p= 0,031). Интересно, что для группы женщин подобные закономерности не были установлены, и праворукость среди них встречалась у 70,6%, тогда как леворукость и амбидекстрия – в 29,4% (χ2=0,245, н.з.). С другой стороны, при сравнении больных эпилепсией с шизоформными картинами с больными эпилепсией без психозов также была выявлена связь между праворукостью и психозом для мужчин, а не между праворукостью и эпилепсией вообще (P <0,05). Для женщин подобной закономерности снова обнаружено не было. Из сказанного вытекает вывод, что у больных эпилепсией мужчин с шизоформными психозами должна быть истинная праворукость, что говорит о гиперфункциональном состоянии левого полушария. Иначе говоря, у больных эпилепсией имеется сцепленность с мужским полом фактора шизоформного психоза и праворукости. Продолжая линию рассуждений дальше, можно придти к выводу, что необходимым условием для возникновения шизоформных психозов с галлюцинаторно-параноидными синдромами является наличие нормальной или чрезмерной латерализации полушарий мозга по функции речи. Поскольку мужские индивиды характеризуются в целом большей латерализацией по функции речи (центр речи локализуется в левом полушарии чаще у мужчин), то становится понятным тропизм психозов с галлюцинаторно-параноидной картиной к больным шизофренией мужчинам (В.В.Калинин, 2001). С другой стороны, аномальная асимметрия головного мозга в виде амбидекстрии и левшества будет защищать индивидов от появления галлюцинаторно-параноидных картин психозов, как полагают F. Oyebode, K. Davison (1990), хотя это нуждается в подтверждении в специальных исследованиях.
Здесь же приведем ссылки на исследования Liddle et (1992) и Ebmeier et al. (1993), в которых проводилось изучение уровня метаболизма и кровотока в различных регионах правого и левого полушария у больных шизофренией. Авторы изначально у всех больных выделили три типа синдромов:
1. Синдром психомоторной недостаточности (уплощенный аффект, слабые речевые коммуникации, отсутствие спонтанных движений).
2.Синдром психической дезорганизации (неадекватный аффект, нарушения мышления, неадекватное содержание речевой продукции).
3.Синдром нарушения реальности (бред и галлюцинации).
Оказалось, что синдром психомоторной недостаточности был связан с левосторонним снижением функциональной активности фронтальных отделов. С другой стороны, синдром психической дезорганизации – напротив, со снижением кровотока в правых отделах фронтальной области коры мозга и возрастанием перфузии крови в правой передней цингулярной извилине. Наконец, синдром нарушенной реальности был связан с чрезмерной активностью левой средней височной долей и снижением активности в левой боковой височной доле.
Из полученных результатов следует, что характерные для шизофренического процесса негативные проявления связаны с недостаточной активностью фронтальных отделов мозга. При этом за неадекватность аффекта и малую продуктивность речи отвечает снижение функции правого полушария, тогда как за аффективное уплощение и снижение психической активности вообще – недостаточная активность левого полушария. Напротив, в основе продуктивной психопатологической симптоматики (бред и галлюцинации) лежит повышение активности височных отделов мозга слева.
Завершая анализ вербальных и идеаторных феноменов в связи со стороной поражения при психозах, следует указать на явное противоречие, которое становится очевидным при сопоставлении основных функций левого полушария (аналитическая, вербальная деятельность и выделение своего “Я” из окружающего мира согласно модели Bogen) и появления симптомов 1-го ранга. В самом деле, если осознание своего “Ego” связывается с гиперфункциональным состоянием левого полушария, то чем можно объяснить симптоматику отчуждения и утрату границ “Ego” при психопатологических феноменах, составляющих ядро синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо? Как следует из приведенных выше данных, происхождение этих признаков также связывается с гиперфункцией левой гемисферы, особенно височной доли. В этом и состоит противоречие. В рамках научной спекуляции можно предположить, что в пределах левого полушария разные отделы оказывают неравнозначное участие при психическом здоровье и патологических процессах. Вполне возможно, что для осознания своего “Я” в состоянии “психической нормы” не требуется повышенной активности левой височной доли, тогда как повышение ее функции будет уже свидетельством возникновения психопатологической симптоматики в виде симптомов 1-го ранга. Можно предположить, у психически здоровых индивидов за осознание их индивидуальности отвечают левые лобные отделы, как более поздние в эволюционном отношении. В результате психической патологии, когда происходит снижение активности фронтальных отделов мозга, особенно слева, их функцию на себя берут более старые в филогенетическом отношении височные отделы. Это и приводит при их высокой активности к явлениям “утраты” границ психического “Я” при выпадении функции лобных отделов.
В данном контексте появление продуктивной психотической симптоматики у больных шизофренией (симптомов 1-го ранга) можно рассматривать как возврат к атавистическим формам психической деятельности. Данное предположение носит характер научной спекуляции. Тем не менее, приведенные выше данные Liddle et al. (1992) и Ebmeier et al. (1993) в определенной мере подтверждают наши предположения и позволяют объяснить указанное противоречие.
Наши собственные данные по тесту дихотического прослушивания, полученные на материале больных шизофренией, также подтверждают факт сцепленности с мужским полом диагноза параноидной формы шизофрении и латерализации левого полушария по функции речи. В отношении женщин такой закономерности установлено не было (В.В. Калинин, 2001). Это, в конечном счете, также указывает на то, что галлюцинаторно-параноидная симптоматика возникает в результате деятельности левого полушария и является более поздней в эволюционном отношении, согласно закону В.А. Геодакяна (1993).
Согласно данным Т.А. Доброхотовой и Н.Н. Брагиной (1977) к левополушарным феноменам следует отнести также расстройства вербальной памяти, абсансы и психомоторные припадки.