Мозговая асимметрия и психопатологическая симптоматика. попытка нейропсихиатрического подхода

В.В. Калинин

Московский НИИ психиатрии Минздрава РФ

Вопрос о сведении разнообразной психопатологической симптоматики к определенным участкам головного мозга в мировой и отечественной психиатрии имеет давнюю историю и не представляется принципиально новым. Это становится очевидным при знакомстве с работами А.С. Шмарьяна (1940, 1949), Н.Н. Брагиной и Т.А. Доброхотовой (1976, 1988). Наиболее ярко данная парадигма нашла свое выражение в проблеме межполушарной асимметрии, насчитывающей не более 170-123 лет (M. Dax, 1836; P. Broca, 1861; A. Harrington, 1985). В свою очередь, данная проблема давно вышла за рамки чисто клинических и биологических дисциплин, и в настоящее время представляет собой пример универсальной концептуальной модели, взятой на вооружение не только представителями медико-биологических дисциплин, но и исследователями, работающими в других областях знаний. Так, большой интерес к данной проблеме проявляют антропологи, филологи, лингвисты, социологи и даже искусствоведы. Это лишний раз подчеркивает универсальность проблемы межполушарных отношений.

Вместе с тем, нельзя не признать, что концепция мозговой асимметрии до настоящего времени имеет преимущественно большее теоретическое и меньшее практическое значение. Большинство клиницистов, как неврологов, так и психиатров, безоговорочно признавая значение латерализации мозговых функций, как правило, не предпринимают попыток связать патогенез той или иной психопатологической симптоматики с фактором асимметрии. Это, особенно, характерно для раздела психиатрии, изучающего эндогенные психозы. В этой области в течение последних 150 лет был разработан свой понятийный и методологический аппарат, получивший название общей психопатологии. Отличительной особенностью данного подхода является его предельная самодостаточность. Это позволяет врачам-психиатрам проводить распознавание и диагностику психических заболеваний, лишь в редких случаях прибегая к данным из других областей медицины.

Не останавливаясь на ограниченности такого подхода, следует подчеркнуть, что для него существовали и существуют объективные предпосылки, которые, в конечном счете, и привели к определенному обособлению психиатрии от других медицинских дисциплин. Главная из них, на наш взгляд, заключается в отрыве клинических феноменологических проявлений психических расстройств от материального мозгового субстрата, поскольку разнообразные психопатологические проявления не всегда правомерно непосредственно сводить к мозговому патологическому субстрату, поскольку речь идет о двух разных уровнях организации и обеспечения высшей нервной и психической деятельности.

Проблема межполушарной асимметрии находит свое выражение в клинике психических расстройств как за счет непосредственного, так и косвенного влияния. При этом под непосредственным влиянием проблемы асимметрии следует понимать возможность функционального воздействия того или иного полушария головного мозга либо конкретной структуры в пределах одного полушария на протекание психических процессов. С другой стороны, под косвенным влиянием надо понимать участие различных этнических и культуральных факторов во внешнем оформлении психических расстройств у представителей различных культур. При этом мы исходим из предположения, разделяемого различными культурологами, что у представителей западной и восточной культур функциональная активность левого и правого полушария различна (Springer, Deutsch, 1981; A. Harrington, 1985).

В свое время J. Bogen (1969) была предложена модель межполушарного и интраполушарного влияния на протекание различных психических процессов. Согласно этой модели, весь головной мозг любого индивида может быть представлен в виде 4 квадрантов. При этом левое полушарие обеспечивает противопоставление “Я” индивида окружающему его миру, т.е. обеспечивает процессы персонификации и аутоидентификации. Иными словами, прибегая к определению, позаимствованному у Conrad (1967), можно сказать, что высокий уровень функциональной активности левой гемисферы обеспечивает так называемый “птоломеевский” взгляд на мир, под которым понимается осознание себя, своего психического “Я” в центре окружающего мира.

С другой стороны, правое полушарие, согласно модели Bogen (1984), обеспечивает представительство мира в самом себе, внутри своего “Я”. Это обеспечивает психические процессы, противоположные процессам, связанным с функцией доминантного полушария. При этом чрезмерная активность недоминантного (правого) полушария a priori должна способствовать так называемому “коперниковскому” повороту, при котором снижено осознание своей психической индивидуальности и, напротив, имеется ощущение себя частью коллективного сознания. При доминирование правого полушария, образно говоря, стирается граница между собственным психическим “Я” и “Я” других индивидов. При этом “Я” индивида, как указывает Conrad (1957, 1967), растворяется в макрокосме. Иначе говоря, чрезмерная активация правой гемисферы является conditio sine qua non (необходимым условием) для наступления помрачения сознания. Наряду с этим можно считать, что состояние чрезмерной активности правого полушария является той основой, которая обеспечивает сохранение в памяти всего человечества определенных мифологем. Иными словами, правое полушарие отвечает за так называемое “коллективное бессознательное” по Юнгу. Под ним антропологи понимают универсальные мифические представления (мифологемы), характерные для большинства народов мира. Чрезмерная активация правой гемисферы в психопатологическом контексте должна приводить к явлениям деперсонализации, отчуждения и нарушения аутоидентификаци, то есть, в конечном счете, к помрачению сознания. Наряду с этим в подобных случаях правомерно ожидать появления разнообразной соматоформной (сенестоалгической, сенестопатической и вообще протопатической) симптоматики, которую можно рассматривать с точки зрения противоположности психическим процессам, направленным на обособление своего соматического ”Я”.

Таким образом, можно считать, что левое и правое полушарие головного мозга играют диаметрально противоположную роль не только в организации психических процессов у здоровых лиц, но и у больных с различной психической патологией. При этом если чрезмерная активность доминантного полушария обеспечивает так называемый “птоломеевский” поворот и тем самым предопределяет не только чрезмерное осознание своего психического ”Я” в мире, но и развитие первичных бредовых расстройств, возникающих при ясном сознании, то, напротив, чрезмерная активность правого полушария приводит к различным феноменам, связанным с помрачением сознания, т.е. к “коперниковскому” взгляду на мир в понимании Conrad (1967). Интересно , что противопоставлению процессов мышления и сознания в психиатрии уделялось всегда много внимания безотносительно концепции межполушарной асимметрии головного мозга (K. Conrad, 1957, 1967; М.И. Рыбальский, 1992, 1993). Исходя из этого, можно считать, что психиатры в какой-то мере сумели предугадать значение проблемы асимметрии мозговых функций для клиники психических расстройств.

В свою очередь, фронтальные отделы коры больших полушарий, согласно J. Bogen (1969), обеспечивают психическую активность вообще и целенаправленную деятельность в частности, включающую планирование и прогнозирование задач, способы их решения и предотвращение ошибок при выполнении их решения, что получило название исполнительских функций. Напротив, затылочные отделы могут рассматриваться в качестве пассивного наблюдателя, лишь созерцающего и анализирующего окружающий мир.

Возникает вопрос, в какой мере рассмотренная модель межполушарного и внутриполушарного взаимодействия согласуется с большинством известных в психиатрии психопатологических феноменов? Более того, насколько возможно предсказание возникновения той или иной психопатологической симптоматики, исходя из представлений о функциональном взаимодействии полушарий головного мозга?

Полноценного ответа на поставленные вопросы пока дать не представляется возможным в силу отмеченных выше причин о разных уровнях психопатологических и нейропсихологических феноменов и механизмах. Тем не менее, опыт, полученный в клинике экзогенно-органических поражений головного мозга, в определенной мере дает на эти вопросы ответы.

Более интригующим, но и менее ясным является вопрос о клинико-нейропсихологических корреляциях у больных эндогенными психозами, где отсутствуют однозначные указания на топику поражения головного мозга.

Ниже предпринята попытка на основе литературных и собственных данных, связать некоторые психопатологические феномены с определенными участками головного мозга. При этом следует иметь в виду, что для большинства психопатологических феноменов характерно сложное взаимодействие обоих полушарий головного мозга. Значительно реже можно выделить синдромы, для которых характерно изолированное участие той или иной гемисферы, хотя подобная модель является более простой для объяснения.

Данные, полученные в клинике экзогенно-органических расстройств, особенно при эпилепсии и опухолях головного мозга, являются основными фактами, используемыми в построении модели межполушарного взаимодействия, применительно к той или иной психопатологической симптоматике (Т.А. Доброхотова, Н.Н. Брагина, 1976; Н.Н. Брагина, Т.А. Доброхотова, 1981, 1988). При этом принято выделять 3 относительно самостоятельные группы симптоматики: психические расстройства, связанные с поражением преимущественно правого полушария у праворуких индивидов, психические расстройства, связанные с преимущественным поражением левого полушария у праворуких индивидов и психические расстройства, возникающие у леворуких субъектов и амбидекстров (Т.А. Доброхотова, Н.Н. Брагина, 1977).

Психические расстройства, возникающие при преимущественном поражении правого полушария.

Правое полушарие играет основную роль в функциях зрительно-пространственной ориентировки, внимания и разнообразных эмоций (Heilman K. et al., 1986). Функциональная роль правой гемисферы была понята значительно позднее, чем функциональное значение левого полушария. При этом вначале внимание исследователей обращалось на нейропсихологические дефекты, возникающие при повреждении этого полушария. Так, уже в 50-е годы была описана зрительно-пространственная агнозия, под которой понималось игнорирование больными левой половины поля зрения, а также отсутствие способности реагировать ориентировочным рефлексом на новые стимулы, помещенные в левой половине пространства по отношению к больному (J. Mc Fie et al, 1950). Подобное игнорирование стимулов и раздражителей с левой стороны пространства объяснялось нарушениями селективного внимания. Под последним понимается способность мозгом выделять релевантные сенсорные стимулы из фона для последующего их анализа. Принципиальное значение имеет тот факт, что игнорирование левой половины пространства, вызванное повреждением правого полушария, выражено значительно чаще и сильнее, чем игнорирование правого пространства при повреждении левого полушария (M. Albert, 1973; G. Gainotti et al., 1972). Объяснение этим закономерностям пока еще не получено. Возможно, что правое полушарие имеет значительно больше функциональных связей с каждым из полей зрения, тогда как левое полушарие – преимущественно с правым полем зрения. Поэтому при поражении левого полушария интактное правое полушарие обслуживает как левую, так и правую половину пространства. Тогда как при поражении правого полушария выпадает левая половина пространства и остается функциональной лишь правая за счет сохранной деятельности левого полушария (K. Heilman, 1986). Все сказанное рождает большое количество вопросов, оставляя их без ответов. Так, во-первых, не ясно нарушается ли переработка информации, полученной только со стороны, противоположной пораженному правому полушарию, или дефект затрагивает и информацию, входящую и с ипсилатеральной стороны? Во-вторых, можно ли свести нарушение внимания и нарушенного осознания событий при правополушарной патологии к определенным структурам мозга? (J. Mattiengley, 1999). В-третьих, в какой мере нарушение функции внимания у этих больных обусловлено именно явлениями игнорирования левой половины поля зрения? В-четвертых, имеет ли значение данная нейропсихологическая несостоятельность в виде нарушения внимания для возникновения психопатологической симптоматики?

К настоящему времени твердо установлено, что правое полушарие играет основную роль в идентификации лиц, как и в ряде других пространственных задач (N. Etcoff, 1984; Sergent, 1988; Puce et al.,1995; M. Phillips, A. David, 2000). Так, при предъявлении с помощью тахистоскопа зрительной информации в разные полуполя зрения установлено, что левое полуполе отличается превосходством над правым при узнавании лиц (R. Hilliard, 1978). Более того, время реакции при узнавании лиц в левом полуполе зрения было короче, чем в правом (J. Cutting, 1990). Важно, что относительная частота ошибочной идентификации лиц выше при изолированном поражении правого полушария по сравнению с левым, и имеются указания на дисфункцию правого полушария при синдроме Капгра (M. Hayman, R. Abrams, 1977; R. Nillson, C. Perris, 1971). Это априорно имеет значение при объяснении механизмов возникновения бредовых синдромов ложного узнавания безотносительно диагностических категорий, при которых они возникают, а также прозопагнозии (В.В. Калинин, 2001).

Под прозопагнозией понимают неспособность больных распознавать прежде знакомые им лица (J. Bodamer, 1947). Данное расстройство возникает после органического поражения затылочно-височной области чаще справа (J. Meadows,1974; В.В. Калинин, 2001).

Психические расстройства, возникающие при поражении правого полушария, включают довольно широкий круг психопатологических проявлений. Они простираются от простых аффективных феноменов до явлений дереализации и деперсонализации, онейроидного синдрома и переживаний экмнезии (Т.А. Доброхотова, Н.Н Брагина, 1976), а также кататонических синдромов и бредовых переживаний постороннего контроля (S. Spence et al., 1997; M. Phillips, A. David, 2000).

Аффективная симптоматика, возникающая при избирательном поражении правой гемисферы, включает такие явления, как тоска, страх и ужас, т.е. аффекты исключительно отрицательной модальности (В.Я. Смирнов, 1975, Т.А. Доброхотова, Н.Н. Брагина, 1977). С другой стороны, как подчеркивают Т.А. Доброхотова и Н.Н. Брагина (1977), для правополушарных аффективных феноменов характерно большое участие и деперсонализационно-дереализационной симптоматики, что позволяет говорить о сложных аффективно-дереализационных синдромах.

Галлюцинаторные феномены, возникающие при избирательном поражении правого полушария, преимущественно включают обонятельные, слуховые (невербальные), вкусовые, зрительные и тактильные галлюцинации. По данным В.Я. Смирнова (1975) и Т.А. Доброхотовой и Н.Н. Брагиной (1976) наиболее часто при эпилепсии и опухолях правого полушария наблюдаются обонятельные и слуховые галлюцинации. Среди последних превалируют акоазмы, т.е. бессодержательные отдельные звуки в виде шелеста, звона, шума, либо даже музыки (М.И. Рыбальский, 1992). В исследовании Berrios (1990) подчеркивается, что музыкальные галлюцинации в большинстве случаев возникают у лиц женского пола (80%) в пожилом возрасте и после развития тугоухости. Указывается, что данные психопатологические феномены появляются преимущественно после правостороннего поражения головного мозга. Так, из 14 случаев музыкальных галлюцинаций, при которых были четкие указания на сторону поражения, в 11 случаях (79%) имелось правостороннее поражение мозга. При исследовании данного контингента больных с помощью методики позитронно-эмиссионной томографии удалось установить положительную корреляцию между интенсивностью музыкальных галлюцинаций и возрастанием кровотока через правую височную долю мозга (T. Griffiths et al., 1997; M. Phillips, A. David, 2000). Это лишний раз подчеркивает значение активации правой височной доли в генезе музыкальных галлюцинаций.

Т.А. Доброхотова и Н.Н. Брагина (1977) указывают, что для правополушарных слуховых музыкальных обманов характерна особая ритмичность звучания, т.е. чередование звуковых отдельных элементов через примерно правильные интервалы времени, монотонность такого чередования.

Вербальные галлюцинации при правополушарной патологии, как правило, не встречаются.

Состояния дереализации и деперсонализации занимают, пожалуй, одно из центральных мест во всем многообразии психопатологических феноменов, возникающих при избирательном поражении правого полушария. Встречаются эти феномены как изолированно, так и входят в структуру более сложных психопатологических феноменов как в клинике экзогенно-органических, так и эндогенных психозов. В этом контексте следует указать на явления dejа vu и jamais vu, которые, по существу, являются пароксизмальными феноменами дереализации, а также на явления редупликационной парамнезии (A. Pick, 1928). Следует подчеркнуть, что явлениям деперсонализации-дереализаци, или транзитивизму, многие авторы придавали едва ли не основное значение в механизме развития бредовых синдромов ложного узнавания (БСЛУ) (В.В. Калинин, 2001). Данная симптоматика для объяснения происхождения БСЛУ привлекалась практически сразу с момента первых описаний последних с начала двадцатого века. Так, Halberstadt (1923) в этом контексте говорил о транзитивизме; P. Courbon, J. Tusque (1932) и Coleman (1933) о потере сенестезии (сенестезия – это чувство жизнедеятельности организма). Аналогично этому, J. Capgras, J. Reboul-Lachaux (1923) для обозначения подобных состояний применяли термин “sentiment d’etrangete” (чувство странности), а Jaspers- “Wahnstimmung” (бредовое настроение) (1965).

В свете того, что правое полушарие играет едва ли не основную роль в идентификации лиц, о чем говорилось выше, можно заключить, что его преимущественное поражение также имеет значение для возникновения бредовых синдромов ложного узнавания, хотя переоценивать возможность этой парадигмы не следует. Так, имеются свидетельства того, что наибольшие трудности в узнавании лиц возникают при одновременном поражении правого полушария и дефекте зрительного поля (K. Heilman, E. Valenstein, 1979). Более того, упомянутые выше исследования по идентификации лиц в эксперименте скорее моделируют состояния прозопагнозии, чем БСЛУ. При последних, в частности, при синдроме Капгра, больные признают факт сходства внешности у объекта их переживаний и реальных знакомых. Более того, между прозопагнозией и синдромом Капгра существуют как бы диаметрально противоположные отношения, что позволяет провести дифференциальную диагностику между этими состояниями. Тем не менее, факт участия правого полушария в генезе деперсонализационно-дереализационных состояний сейчас ни у кого не вызывает сомнений.

Состояния экмнезии, или иллюзии чувства двойного существования (М.И.Рыбальский, 1992) другими авторами, в частности Т.А. Доброхотовой и Н.Н. Брагиной (1977) описывались под названием “вспышек пережитого в прошлом”. Фактически речь идет об интересных переживаниях, связанных со своим существованием, которое в представлении больного сдвинуто на несколько лет назад в прошлое. Развитие подобных состояний также связывается с раздражением височно-теменных отделов мозга справа.

В феноменологическом отношении к данным переживания примыкают состояния с “двухколейностью переживаний”, как их назыввают Т.А. Доброхотова и Н.Н. Брагина (1977). При этих состояниях больные как бы одновременно находятся в двух различных измерениях (мирах). Один из них – это реальный мир, другой – нереальный мир, в котором сохранились события прошлого, имевшие место ранее в жизни больного. Данные феномены, описанные авторами на материале больных с височной эпилепсией, позволяют поставить более глобальный вопрос о двойной ориентировке, которая наблюдается не только при пароксизмах височной эпилепсии, но и при острых состояниях в рамках приступообразной шизофрении. Понятно, что в структуру столь сложных синдромов входит более простая в структурном отношении симптоматика дереализации, рассмотренная выше.

Наконец, необходимо остановиться и на онейроидном, онирическом и делириозном синдромах, которые правомерно также связать с преимущественным поражением правого полушария, хотя эта точка зрения разделяется далеко не всеми исследователями. Так, Т.А. Доброхотова и Н.Н Брагина (1977) однозначно связывают развитие онейроидного синдрома с преимущественным поражением правого полушария головного мозга. При этом они приводят красочное описание острейшего психоза, возникшего у одного больного в постоперационном периоде. Перед этим у больного была проведена операция по поводу удаления кистозной опухоли гипофиза. Структура психоза характеризовалась при этом фантастически-образным и грезоподобным бредом гибели окружающего мира, что в немецкой психиатрической литературе получило название Unterwelterlebnis. Вместе с тем, психоз, описание которого приводят авторы, характеризовался не столько зачарованностью и отрешенностью, сколько выраженным психомоторным возбуждением, что несколько противоречит картине классического онейроида. В этом плане можно думать о делириозных включениях. Более того, из приведенного описания не совсем ясно, отмечалось ли у больного нарушение аутоидентификации, что является одной из основных характеристик онейроида (А.В. Снежневский, 1970). Тем не менее, другие яркие психотические явления в виде образных бредовых переживаний катастрофы вселенского масштаба, граничащие с апокалиптическими переживаниями, заставляют все же остановиться на квалификации данного психоза как онейроидного. Здесь подтверждается приведенный выше тезис о том, что чрезмерная активация правого полушария приводит к “размыванию” границ психического “Я” и появлению фантастического грезоподобного бреда, что фактически является “коперниковским” поворотом в представлении Conrad (1967).

Кататоническая симптоматика также возникает при преимущественном повышении активности правого полушария. В пользу этого говорит тот факт, что она часто сочетается с онейроидными переживаниями. Последние, как указывалось выше, являются типично правополушарными феноменами. Следует иметь также в виду, что вся кататоническая симптоматика сопровождается явлениями выпадения речевой коммуникации. С учетом того, что за функцию речи отвечает левое полушарие, кататоническая симптоматика может возникать при снижении активности доминантной левой гемисферы и при преобладании тонуса правого полушария.