Установки пациента и терапевта и их влияние на успешность психотерапии

До-терапевтические установки пациента, его ожидания в отно­шении терапевтического процесса и личности терапевта, тради­ционно исследовались в психоаналитической терапии, в рамках прежде всего отношений переноса, и столь же традиционно игно­рировались гуманистической и когпитивистской ориетациями, что, вполне понятно, согласуется с их базовыми ценностями лич­ностного роста, подлинного общения, «здесь и теперь» существо­вания, включая терапевтическое. Между тем опыт терапевтичес­кой работы все чаще сталкивает нас с вопиющим расхождением ожиданий пациента и установок терапевта в отношении глубины запроса, длительности и формата лечения и т.д. Так, большин­ство терапевтов отдают предпочтение пролонгированной, лично­стно-ориентированной, затрагивающей глубокие переживания й чувства терапии, в то время как большинство пациентов склонно ограничиваться ситуативным разрешением конкретной житейской ситуации. Профессиональные терапевты не обещают быстрого избавления от страданий, в то время как пациент, естественно, ждет от терапевта чуда, и мгновенного. Терапевт рассматривает опла­ту в прагматическом и экзистенциальном ключе - как требующую обоюдных затрат и вкладов (активности, душевной работы, от­ветственности и дееспособности, определенного времени прожи­вания), пациент, в свою очередь, стремится минимизировать за­траты, переложить ответственность за собственное здоровье и жизнь целиком и полностью на терапевта, при этом рассматривая психотерапию в качестве товара того или иного качества, доступ­ного критике, обесцениванию или восхищению. Российским тера­певтам, так же как их западным коллегам, сегодня приходится иметь дело с многообразием рыночных установок пациента, от­части порожденных, по-видимому, спецификой социокультурной ситуации в России. Вместе с тем было бы наивно сводить всю слож­ность анализируемых феноменов к чисто внешним и ситуативно-обусловленным, как это делает ряд авторов. Так называемые рент­ные установки детерминированы, на наш взгляд, гораздо в боль­шей мере сущностными характеристиками личности некоторой части пациентов, а именно патогномоничны нарциссической и пограничной личностной организации. Они отражают присущие последним слабое чувство реальности и веру в магическое, рас­щепление Я с притязанием на всемогущество и одновременно -пассивность, истощенность, эксплуататорское, манипулятивное отношение, спроецированные на терапевта, а также примитивные механизмы психологической защиты в виде идеализации и обес­ценивания. Обнаружение потребительских установок пациента на этапе установления первичного рабочего альянса или в кризис­ные моменты терапии может служить ценнейшей диагностической информацией и материалом терапевтической проработки неудов­летворенных ожиданий и разочарований пациента, его настойчи­вых требований и манипулятивного давления на терапевта, вплоть до использования инграциации (эмоционального или «вещного» подкупа) и шантажа (Соколова, Чечельницкая, 2001).

В тесной связи со специфическими особенностями личности сто­ит рассматривать феномен преждевременного прерывания и окончания терапии ранее оговоренного в контракте срока. По данным Г. Пекарик (1993), большая часть пациентов выбывает из терапии гораздо раньше сроков, указываемых в соответствующих руковод­ствах, независимо от ориентации терапии; в государственных и част­ных учреждениях более одной трети пациентов уходит после одно­го-двух визитов (для сравнения: обычный цикл терапии депрессии по схеме А.Бека составляет 20 сессий, один из описанных О.Керн­бергом случаев длился 800 сессий, а случаи, представленные Дж. Мао терсоном включают не менее 100 терапевтических часов). Бесспор­но, с обывательской точки зрения контраст выглядит впечатляюще между краткой и эффективной высококвалифицированной помо­щью, скажем, врача-стоматолога и, как правило, более длительной, проблематично эффективной и в среднем более дорогостоящей по­мощью психотерапевта. С профессиональной точки зрения неуди­вительно, что так мало внимания до сих пор уделяется изучению феномена преждевременного прерывания, ведь наиболее привыч­ные реакции самих терапевтов - либо вытеснение этих случаев из памяти по причине приписывания себе низкого профессионализ­ма, либо обвинения пациента в его неготовности к принятию помо­щи. На наш взгляд, обе эти реакции не что иное, как реакции контр­переноса, указывающие на воздействие скрытых проективных иден­тификаций пациента, как бы заставляющих терапевта испытывать либо чувство вины, либо агрессии, либо обесценивать себя, либо пациента, тем самым соприкасаясь напрямую с аналогичными, но отчужденными чувствами пациента по отношению к самому себе. Кроме того, можно предполагать, что, по крайней мере, часть пре­рывателей характеризуется той нестойкостью эмоциональных свя­зей, которая препятствует образованию прочных и доверительных отношений, необходимых для длительной терапии, и которая, та­ким образом, свидетельствует о пограничной личностной патоло­гии. Нельзя упускать из виду, что при нарциссическом расстрой­стве длительные углубляющиеся отношения могут активизировать страх поглощения, страх дезавуирования и развенчивания Гранди­озного фальшивого Я, что бессознательно может толкать пациента к прекращению терапии и воспроизведению травмы утраты. Хро­ническая утрата служит здесь защитой от невыносимого чувства ого­ленности, проницаемости для взгляда значимого Другого, способ­ного прозреть истинное беспомощное и ослабленное Я. Стоит обра­тить внимание на цифры, приводимые О.Кернбергом, согласно ко­торым для пациентов с пограничными расстройствами личности, преждевременно выбывших из терапии (на 5-10 сессиях), составля­ет от 35 до 67%, по данным разных авторов. Изучение особой пред­расположенности этой группы пациентов к отказу от терапии на самых ранних ее этапах представляет, таким образом, отнюдь не академический интерес и имеет самое непосредственное отношение к организации терапевтического процесса, его формату и сеттингу, в конечном итоге - прогнозу успешности терапевтического вмеша­тельства. Таким образом, формальные аспекты терапии с погранич­ными пациентами столь же актуальны, как и содержательные, вви­ду необходимости обеспечения пациентов так называемыми заме­щающими объектами и поддерживающей средой.