Хайнц Кохут и его вклад в психологию нарциссизма

В серии статей и двух книгах X. Кохут предложил совершенно особую метапсихологию, клинические объяснения и терапевтиче­ские процедуры для нарциссических расстройств личности. В сущ­ности, он доказывает, что существует группа пациентов, чья психо­патология занимает промежуточное место между психозами и по­граничными условиями, с одной стороны, и психоневрозами и лег­кими расстройствами характера - с другой.

X. Кохут развивает теорию дефицита, в отличие от фрейдовской теории конфликта. Психоаналитическая модель конфликта и пси­хоаналитическая модель дефицита сравнимы по следующим кате­гориям: 1) основная стадия развития - эдипова/преэдипова; 2) ос­новные взаимоотношения - триада/диада; 3) цель психотерапии -проработка конфликта/новая структура Я; 4) фактор изменения -инсайт/эмпатия; 5) «модус операнди» - терапевтическая нейтраль­ность и интерпретация/эмпатия и возмещение раннего дефицита.

В своей ранней работе «Анализ селф» (1971) X. Кохут оперирует фрейдовскими терминами «нарциссическое либидо» и «объектное либидо», понимая их иначе. Он предполагает, что нарциссическое либидо и объектное либидо имеют независимые источники энер­гии, независимые линии развития и трансформации и отражают различные виды опыта. И нарциссическое, и объектное либидо ка­тектируют на объектах. Объектное либидо катектирует на «истин­ных» объектах, сепаратных от субъекта; нарциссическое либидо катектирует на Я-объектах, где объект переживается как продол­жение Я. Сцепленное и сепаратное Я формируются в процессе транс­формации нарциссического либидо. Это означает, что развитие Я происходит независимо от развития объектного либидо. Ранний нарциссический либидозный опыт присутствует в двух видах: грант диозных Я-конфигураций, связанных с «отзеркаливающими» Я-объектами, и Я-образов, слитных с архаическими идеализируемы­ми Я-объектами. Первое переживается как «Я совершенен, ты оце­ниваешь и отражаешь мое совершенство», второе - «Ты соверше­нен, и Я часть тебя».

X. Кохут описывает процесс здорового развития как постепен­ное отпадение наиболее грубых нереалистических аспектов Я-объект­ных образов с медленной интернализацией внешних взаимоотно­шений с Я-объектами в устойчивые психические структуры. Этот процесс называется «трансмутирующей интернализацией», т. е. «превращающей» интернализацией. Процесс «запускается» есте­ственными и неизбежно увеличивающимися разочарованиями в са­мом себе и в идеализируемых Я-объектах с самого раннего детства. Если фрустрация, приводящая к разочарованию, является оптималь­ной фазе развития, это приводит к росту и зрелости. Грандиозное Я в течение первых нескольких лет жизни развивается в зрелое Эго характеризующееся самоуважением, амбициями и способностью к удовольствию, процесс этот протекает главным образом во взаи­моотношениях с матерью. «Идеализированное родительское има­го» развивается в возрасте 4-6 лет в процессе взаимодействия с обо­ими родителями в «идеализированное Супер-Эго», выполняющее функции, связанные с идеалами и целями. Однако если фрустрация желания слияния является разрушающей, т. е. экстремальной и хро­нической (а не оптимальной), то происходит фрагментация лично­сти, наблюдаемая при пограничной патологии, вплоть до разруше­ния личности при шизофрении. Средняя по интенсивности фруст­рация ведет к задержке развития на уровне архаичных Я-структур, грандиозной и идеализируемой, образующих биполярную конфи­гурацию.

В работе «Реставрация Я»(1977) Х.Кохут одновременно и кри­тикует теорию влечений, и пытается примирить свои представле­ния с классической фрейдовской теорией. Он рассматривает влече­ние как продукт личностной дезинтеграции, подчеркивая при этом, что поиск удовлетворения, жадность и(или) гнев выступают на пер­вый план только в случаях тяжелой патологии. Кохут вводит прин­цип комплиментарности, в соответствии с которым предполагает­ся, что психология Я адресуется другой области человеческого опы­та, дополнительной по отношению к той, что находится в фокусе классической теории влечений. Он вводит метафоры «человек тра­гический» и «человек виновный». «Человек виновный», рассматри­ваемый в теории влечений, вытесняет содержание, включая влече­ния и кастрационную тревогу. «Человек трагический», исследуемый психологией Я, вытесняет структуры, т. е. расщепленные и фрагмен­тарные аспекты Я.

X. Кохут вводит диагностические различия между «структурны­ми неврозами» и «расстройствами Я». Он считает, что объяснитель­ный контекст теории влечений адекватен для структурных невро­зов, когда Я уже сформировалось. Не конфронтируя прямо с клас­сической теорией, X. Кохут шаг за шагом переносит акценты с им­пульсов и конфликтов как движущих сил развития на межличност­ные отношения. Его концепт «отзеркаливание» к 1977 г. значитель­но расширился по своему значению и стал включать в себя целую матрицу взаимодействия «мать-ребенок». Под «отзеркаливанием» понимается не только отражение грандиозности, но и надежность, забота, эмоциональная адекватность, эмпатическое отношение в целом. При том, что в клинических иллюстрациях Кохута обраща­ется внимание на всю комплексность взаимоотношений ребенка с родителями, в своих теоретических формулировках он центрирует все межличностные категории вокруг понятия «нарциссических по­требностей». Поэтому значимые другие в развитии личности оста­ются, скорее, схематичными фигурами, важность которых опреде­ляется только выполнением ими ролей (удовлетворения либо фрустрации нарциссических нужд). В этом обнаруживается сходство с теорией влечений, где объекты важны с точки зрения удовлетворе­ния или торможения влечений. Кохут атрибутирует всю психопа­тологию нарциссическим поражением из-за; недостаточности «от-зеркаливания» или идеализации, поскольку понятие «нарциссизм» является для него центральным.

Психотерапия. По X. Кохуту, пациенты с нарциссическими рас­стройствами личности подходят для психоанализа, только надо принимать в расчет присущие' им специфические трансферентные манифестации. Диагностировать нарциссическую личность в пси­хоаналитической ситуации можно по двум типам трансфера: «иде­ализирующему» и «зеркальному». В «зеркальном» трансфере вы­деляются три уровня. Наиболее архаичным является уровень сли­яния где происходит распространение грандиозного Я на анали­тика. Менее архаичной формой является уровень альтер-Эго, или двойника. Наименее архаичной формой является зеркальный транс­фер в узком смысле. Каковы генетические корни подобных трасфе-рентных паттернов? Ответ на этот вопрос надо искать в реконст­рукции паттерна репрезентации матери в качестве первичного объекта.

Хрупкость грандиозного Я требует эмпатии и нормальных зер­кальных функций матери как Я-объекта, чьи любовь и служение позволяют вначале консолидизироваться грандиозному Я, а позднее развиться в более зрелые формы самоуважения и уверенности в себе через все менее архаичные типы «зеркал». Оптимальные отноше­ния с отзеркаливающим Я-объектом также фасилитируют разви­тие нормальной идеализации, которая заканчивается «трансмути­рующей интернализацией» идеализируемого Я-объекта в интра-психическую структуру как Эго-идеал, формируя идеализирующие качества Супер-Эго и обеспечивая, таким образом, новую внутрен­нюю регуляцию самоуважения. Иными словами, только благодаря материнскому «зеркалу любви», в котором малыш видит («нутром») свое преображенное любовью отражение (а любовь - это всегда кри­сталлизация идеализации, как заметил Стендаль), он приобретает способность к интериоризации образа идеализирующей и, в свою очередь, идеализируемой матери; результатом этого процесса ста­новится образование идеализирующих (любящих) качеств Супер-Эго, обеспечивающего поддержку самоуважения «изнутри», т.е. посредством самоконтроля, самоподдержки, любви к самому себе. Воистину, «через других мы становимся самими собой» (Л.С.Вы­готский).

Нарциссическую патологию X. Кохут рассматривает как след­ствие травматической слабости материнской эмпатии и нарушения развития процессов идеализации. При проведении психотерапии, считает он, психоаналитик не должен мешать развитию нарцисси-ческой идеализации или разрушать ее интерпретацией. Это позволит постепенно развиться и зеркальному трансферу. Психоанали­тик становится Я-объектом, обеспечивая процесс трансмутирующей интернализации. Психоаналитику следует быть эмпатичным, фо­кусироваться на нарциссических нуждах пациентов и на фрустра­циях, а не на конфликтах, вызывающих нарциссическую фрустра­цию.

Слабость эмпатии со стороны аналитика ведет к частичной фраг­ментации грандиозного Я, нарциссическому гневу, диффузной тре­вожности, ипохондризации и даже более тяжелым состояниям де­персонализации и патологической регрессии с холодной парано­идной грандиозностью. В каждом таком случае аналитик вместе с пациентом исследуют, когда и как аналитик не проявил эмпатии и как это соотносится с травматическими ситуациями в прошлом. Ко­хут считал, что речь идет лишь о модификации стандартной психо­аналитической техники для лечения нарциссических пациентов, под­черкивая эмпатию аналитика по контрасту с «объективной нейт­ральностью» и фокусируясь на превратностях Я больше, чем на влечениях. В технике нарциссического удовлетворения можно от­четливо увидеть освобождение от пут «правила абстиненции». По сути, X. Кохут отстаивал принцип безопасности [16. -Т. 1. -С. 316].

Сторонники психотерапевтической линии Кохута обращают внимание на то, что частый негативный терапевтический результат при использовании стандартной техники анализа отражает недо­статок психотерапевтической поддержки. При ограниченности ре­сурсов Эго это становится неадекватным в мобилизации и прора­ботке вариантов трансфера (Дж. Патрик, 1985). Дефекты структу­ры Я-«плохость, никчемность» возникают в связи с обесцениваю­щими и эксплуатирующими материнскими установками. Нарцис­сический гнев является защитой, позволяющей регулировать само­уважение. Конфронтация с враждебностью и завистью только уси­ливает первичное чувство «плохости». При слабом реалистическом базисе терапевтических отношений и выраженном структурном де­фиците конфронтация результирует в «невыносимый баланс хоро­шести», «плохости» и «власти» (Л. Эпштейн, 1979). Проработка нар­циссического гнева в трансфере не ведет к интрапсихической ин­теграции, а лишь подтверждает «во-всем-плохость». Тяжелые нарциссические пациенты способны принять только позитивную обратную связь, которая воспринимается ими как ответ на собствен­ные усилия «быть хорошими».

Я-психология подчеркивает, что именно эмпатическое понима­ние позволяет смягчить гнев и успокоить, как это и должно проис­ходить в раннем детстве. Эмпатическая отзывчивость терапевта как возмещение раннего дефицита способствует трансмутирующим («превращающим») микроинтернализациям. Исправление структур­ных дефектов совершается за счет постепенного принятия пациен­том функций терапевта как Я-объекта по регуляции гнева и пониманию нарциссических нужд. Таким образом, концепция самоува­жения X. Кохута и разработанные им принципы поддерживающей и восстанавливающей Я-терапии отчетливо демонстрируют тенден­цию к интеграции идей психодинамического и гуманистического направления. Х.Кохут, так же как и К.Роджерс, подчеркивает важ­ность эмпатии и безусловного позитивного уважения и, как и пред­ставители экзистенциальной терапии, во главу угла ставит аутен­тичность. Первое перекликается с отзеркаливанием, второе - с иде­ализированием; сочетая отзеркаливание с возможностью идеали­зации, психотерапевт может заполнить пустоту, переживаемую кли­ентом с самого детства. Удовлетворяя некоторые из нереализован­ных нарциссических потребностей клиента, психотерапевты созда­ют возможность для развития зеркального или идеализирующего трансфера. При развитии таких перенесений аналитик может ис­пользовать традиционные техники интерпретации, способствующие расширению осознавания, и тем самым помочь клиентам понять, каким образом они стараются организовать свою жизнь вокруг нарциссических взаимоотношений. Затем клиенты могут начать развивать более автономное Я.

Отто Кернберг и его вклад в теорию нарциссической и пограничной патологии Я

О. Кернберг проходил обучающий тренинг по психоанализу в Южной Америке, где было выражено влияние М. Кляйн на психо­динамическое мышление. В дальнейшем в США на него оказала влияние Эго-психология с ее вниманием к процессам развития. В сво­ем подходе к лечению «трудного» пациента О. Кернберг интегри­ровал идеи М. Кляйн с идеями 3. Фрейда, Х.Хартманна, М. Малер, Э.Джекобсон и Р. Спица.

О. Кернберг относит нарциссических пациентов к подгруппе па­циентов с пограничной личностной организацией, подчеркивая при этом, что нарциссическим пациентам свойственно лучшее, чем у по­граничных пациентов, социальное функционирование, у них более выражен контроль импульсивности и выше толерантность к трево­ге. То, что специфично для нарциссических пациентов и отличает их от пограничных, это необычно «раздутое» представление о себе и огромная потребность в восхищении и шумном одобрении. При прекращении внешнего нарциссического обеспечения (подпитки самоуважения восхищением) они чувствуют беспокойство и скуку.

Нарциссические пациенты идеализируют тех, от кого ожидают нарциссического удовлетворения;

обесценивают и презирают остальных;

завидуют окружающим, даже тем, кто не достиг особого поло­жения в жизни;

их отношения с окружающими носят эксплуататорски-парази­тический характер с уверенностью в своих «особых правах».

Их эмоциональность поверхностна, они холодны и безжалост­ны. Могут демонстрировать черты зависимости, так как нуждают­ся в признании и поклонении; глубинно же они неспособны к зави­симости из-за недоверия к другим и их обесценивания. Аналити­ческое исследование обнаруживает интенсивный оральный гнев, за­нимающий центральное место в их психопатологии, а также пато­логию объектных отношений: неспособность зависеть от «хороших» внутренних объектов при завышенной значимости отношений с «угрожающими» объектами.

Вслед за Ван дер Ваалс (1965) О.Кернберг утверждает, что выра­женный нарциссизм не является простой фиксацией на ранних ста­диях развития и простым отклонением в развитии объектной люб­ви, но характеризуется одновременным развитием патологических форм самолюбви и патологических форм объектной любви. Отме­чая, что уже А. Рейх (1953) описывала в качестве защиты слияние примитивного Эго-идеала с Я, О.Кернберг постулирует слитность в патологическом грандиозном Я (термин используется вслед за X. Кохутом, но в другом смысле) идеального Я, идеального объек­та и актуальных Я-образов. За счет этого становится возможным отрицание нормальной зависимости от внешних объектов и их внут­ренних репрезентаций. Для нарциссических пациентов зависеть -значит завидовать, ненавидеть и быть в опасности эксплуатации и фрустрации. Неприемлемые Я-образы проецируются вовне, на объекты, которые обесцениваются. При патологическом нарцис­сизме не происходит нормальной интеграции Супер-Эго; интерна-лизуются лишь чрезмерно высокие родительские требования, ко­торые в своем примитивном агрессивном качестве не интегриру­ются с любящими аспектами Супер-Эго. Глубинный образ Я нар­циссических пациентов О. Кернберг описывает как голодное, пус­тое Я, полное гнева из-за фрустраций и обнаруживающее себя в мире, полном ненависти и мести.

Продолжая развивать теорию патологического нарциссизма, О. Кернберг (1984) постулирует, что нарциссическая личность обыч­но имеет интегрированный Я-образ (в отличие от пограничной лич­ности), но этот Я-образ является патологическим и грандиозным. Однако нарциссическая личность ясно презентирует недостаточ­ную интеграцию образа значимых других. Структурные характерис­тики нарциссической личности обычно обнаруживаются только в средней фазе интервью. До этого пациент демонстрирует хорошую способность к тестированию реальности и достаточную интегри-рованность Я-образа. Но затем становится очевидной поверхност­ность описаний значимых других с одновременным тонким само­возвышением и неуловимым, а часто и не столь уж неуловимым, уничижением интервьюера.

Исследования О. Кернбергом психопатологии и лечение нарцис­сических личностей обеспечили ему клинические доказательства в поддержку целого ряда идей.

Хотя нормальный нарциссизм отражает либидозное вложение в Я, нормальное Я интегрирует вложенные и либидо, и агрессию. Интеграция «хороших» и «плохих» Я-репрезентаций в реалистиче­ский образ Я, инкорпорирующий, а не диссоциирующий, различ­ные компоненты Я-репрезентаций, есть необходимое требование для либидозного вложения в Я.

Специфические нарциссические сопротивления пациентов с нарциссической патологией отражают патологический нарцис­сизм, отличающийся и от обычного нарциссизма взрослого, и от фиксации, или регрессии к нормальному инфантильному нарцис­сизму.

Патологический нарциссизм указывает на либидозное вложение не в нормальную интегрированную Я-структуру, а в патологичес­кую. Это патологическое грандиозное Я включает в себя реальное Я, идеальное Я и идеальные объектные репрезентации. Обесценен­ные или агрессивные Я- и объектные репрезентации отщеплены или диссоциированы, подавлены или спроецированы.

Патологический нарциссизм может пониматься только в терми­нах и либидо, и агрессии.

Структурные характеристики нарциссических личностей не мо­гут быть поняты только в терминах фиксации на нормальных усло­виях развития или в терминах дефицита определенных интрапси­хических структур в ходе развития, а должны рассматриваться как следствие патологического развития Эго и Супер-Эго.

О.Кернберг проводит следующую классификацию нарциссизма: нормальный инфантильный, нормальный взрослый и патологический. В свою очередь, патологический нарциссизм бывает двух видов: с нарциссическим выбором объекта при гомосексуальности и с выра­женностью патологического грандиозного Я.

Особое внимание в своих работах О. Кернберг уделяет агрессии У нарциссических личностей. По его мнению, некоторые нарцисси­ческие личности, функционирующие на более высоком уровне, мо­гут проявить сублиматорную интеграцию агрессии с относительно адаптивными Эго-функциями, достигая амбициозных целей. По от­ношению к остальным могут быть обнаружены три варианта: 1) по­граничное функционирование нарциссических личностей с выра­женной импульсивностью, склонностью к параноидному развитию и нарциссическому гневу; 2) манифестация садистических перверз­ных фантазий; 3) малигнантный (злокачественный) нарциссизм с прямой инфильтрацией патологического грандиозного Я прими­тивной агрессией. В последнем, наиболее тяжелом, случае пациент достигает триумфа над страхом и болью, вызывая страх и причи­няя боль другому.