Топографическая и структурная модель личности
Структурная модель психической жизни складывалась и претерпевала изменения на протяжении всей научной деятельности Фрейда;
она доказала свою плодотворность в качестве базовой модели неврозов, психозов и расстройств личности пограничного уровня;
вызвала к жизни новые системы психоаналитической терапии и пересмотр самих основ психоанализа, его метапсихологии;
получила свое дальнейшее развитие в учении об идентичности в теориях психологии Я и теории объектных отношений.
В известном смысле теоретические усилия по построению структурной модели могут быть поняты в свете движения научной мысли, направленного на преодоление постулата непосредственности в психологии. Напомним, что согласно постулату непосредственности причина всегда однозначно определяет следствие, а внешнее воздействие — вызванный им эффект. Кстати сказать, именно с обсуждения психофизического закона Фехнера и начинает Фрейд свою знаменитую работу «По ту сторону принципа наслаждения». Структурная, как и предшествующая ей топографическая, модель познания законов движения психической жизни стремится, таким образом, обнаружить своего рода опосредующие переменные между травматическим событием, лежащим вне психического (биологической слабостью или дурным отношением родителей), и разрушительными его последствиями в виде невротического конфликта и вытекающими из него симптомами. Опосредующее звено - это структура и как таковая она представляет собой более высокий уровень организации психического, чем гомогенное бессознательное.
Топографическая модель является первым шагом в этом направлении, предполагая различение трех областей психического пространства: Бессознательного (Б), Предсознания (П), Сознания (С).
Термин «топика», или теория мест (с греческого), принадлежит философскому языку со времен античности, У древних греков, и прежде всего у Аристотеля, он обозначал разделы в логике или риторике, из которых выводятся предпосылки рассуждения. Гипотеза о существовании психической топики возникла у Фрейда в связи с идеями современной ему медицинской науки, в частности, с ала-томо-физиологической теорией мозговой локализации психических функций. Однако в отличие от узкого локализационизма, господствовавшего в современной Фрейду неврологии, топика фрейдовской модели не только определяла место и границы каждой из выделенных систем, но и наделяла их разным внутренним устройством, разными функциями и выводила законы их движения, взаимодействия. Так, между областями существуют границы, на страже которых стоят Цензоры, а это значит, что проницаемость границ строго регулируется, а следовательно, и свобода перемещения, миграции и эмиграции из одной области в другую, изменяется от полной непроницаемости до прозрачности. Психические образования не закреплены навечно каждое на своем месте; родившись в одной области, название которой Б, они в соответствии с некоторыми своими признаками могут мигрировать в область П, но в область С путь им прегражден. Или же другие примеры, приводимые Фрейдом в «Психопатологии обыденной жизни»; несуразности, значение которых при усилии удается расшифровать, перевести через границу Предсознательного и поселить в области Сознаваемого.
Материал, из которого построено Б, - нечто неопределенное, несвязанное, архаическое, сноподобное, то текучее, то сгущающееся, то конденсирующееся, не знающее времени и пространства, бессознательное, или первичные процессы, а проще говоря, любые желания, фантазии и мечты, самые заветные и самые запретные; в этой области странные законы и порядки, а точнее сказать, в этой стране или области они отсутствуют вовсе, тут диктаторски правит бал Само Удовольствие (Самоудовольствие, возможно, более подходящий термин). В области С порядки совсем другие (порядок, порядок и еще раз порядок!), название этого порядка - принцип реальности, постижение его дается с трудом, следуют ему «из-под палки» Родителей и других Авторитетов, захвативших и прочно удерживающих в своих руках власть. Хотя, погодите, все не так-то просто, как хотелось бы правителям С: налетят их соседи из края Б, чудовища, которых породил сон разума, и зашатаются постройки страны С и начнут рушиться! Вот страху-то нагонят! Надо бы для обороны от них, обеспечения безопасности и порядка построить более сложную и оснащенную современным оружием систему. Вот так, логично, твердо, взвешенно, обоснованно и рассудительно, говорят жители области С, такой у них язык.
Прислушался к их советам Фрейд и создал Вторую топику - Структурную модель. Теперь оставим язык метафор из страны Б и изложим суть этой модели сухим языком С.
По мысли Ж.Лапланша и Ж.Б.Понталиса, изложенной ими в «Словаре по психоанализу», одной из главных причин нового понимания структурных отношений внутри психического аппарата стало «открытие в процессе построения личности роли различных способов (само) отождествления, а также тех устойчивых образований, которые в итоге этих (само) отождествлений внедряются в личность (идеалы, критические инстанции, образы Я)» [6. - С. 524]. Иными словами, появлению структурной модели во многом содействовало открытие роли идентификаций в построении образа Я, значение которой авторы в первую очередь видят во внутренней дифференциации Я, усложнении его внутренней структуры; кроме того, саму идентификацию они предлагают рассматривать в качестве одного из механизмов построения личности.
Рассмотрим структурные компоненты этой новой модели: Оно, Я и Сверх-Я. Оно представляет собой полюс влечений в личности и по своим свойствам совпадает с областью Бессознательного в топографической модели; Я становится носителем интересов личности в целом, со всеми ее либидозными, агрессивными и нарциссическими устремлениями, инстанцией регуляции отношений с двумя другими структурами посредством защитных механизмов. Сверх-Я рассматривается в качестве вместилища интериоризованных родительских требований и запретов, как орган, инстанция суда и критики.
В порождении болезненных внутренних конфликтов фрейдовский ранний психоанализ решающую роль отводил противостоянию структур Оно и Сверх-Я. Но с открытием группы самостоятельных и относительно независимых от Ид влечений Я к самосохранению обозначилось еще одно поле битвы бессознательных сил: между нарциссическим Я с его инстинктивной потребностью в поддержании самоуважения и сурово-карающими функциями Супер-Эго, провоцирующими муки совести, бессознательную вину и стыд. В дальнейшем именно на изучение конфликтов «Человека трагического» (как назвал нарциссическую личность X. Кохут) психоанализ направит свои усилия.
Своими поздними работами Фрейд наметил основные направления изучения структурной организации Сверх-Я, предположив, в частности, что в ходе развития Я благодаря смешению агрессивных и либидозных импульсов область Сверх -Я дифференцируется, и в дополнение к Я-Идеалу образуется новая структура, более мягкая, терпимая и заботливая, чем Карающее Супер-Эго. Ж. Лампль де Гроот назовет ее позже «Идеал-Я», по смыслу приписав ей свойство служить источником и хранилищем детской мечты об идеальных родителях - добрых, терпимых и совершенных, которые все могут, все понимают и все терпят. Подобные мечты о совершенстве в качестве идеальных представлений воздействуют в дальнейшем на развитие собственной жизни двояко: они направляют и стимулируют ребенка к преодолению собственного несовершенства, но они же косвенно удостоверяют его актуальную неполноценность и заставляют обесценивать свои реальные способности и достижения (Д. Айке).
Эти идеи не только оказали существенное влияние на развитие представлений о структурной организации Я, но и послужили толчком к принципиальным дополнениям к традиционной аналитической технике интерпретации, понимаемой в значительной степени рационалистически. Стало очевидным, что для благотворного воздействия недостаточно чисто рациональной интерпретации, пациент нуждается в интроецировании и поддерживающих, и реалистических аспектов образа аналитика в противовес фантазийно угрожающим и запрещающим, доставшимся ему в наследство. В этой связи Дж. Стрэчи предлагает понимать позитивные терапевтические изменения как следствие процесса «мутационной интерпретации», благодаря которой пациент интроецирует функции вспомогательного Супер-Эго аналитика, реалистически отличая его от фантастического архаического Супер-Эго [1. - С. 92]. X. Кохут также подчеркивает необходимость сочетания интерпретативной техники с эмпатическим эмоциональным откликом, благодаря которым нарциссический пациент через механизм «трансмутирующей интернализации» становится способным «реставрировать» дефици-тарность Я. В качестве иллюстрации этой важной для всей дальнейшей психоаналитической теории идеи обратимся к статье Фрейда, в русском переводе названной «Зависимости Я». Литературный стиль Фрейдовского эссе чем-то неуловимо напоминает стиль трактата средневекового алхимика: возьмем щепотку лишнего либидо (растворенные нагрузки Оно), перенесем их в Я в виде первых иденти фикацийпротивопоставляющих себя Я в форме Сверх-Я, о время как окрепшее Я позднее может проявлять больше устойчивости против таких влияний идентификации. Далее Фрейд называеи первые идентификации, составляющие Сверх-Я, «наследниками Эдипова комплекса и потому самыми грандиозными объектами» Затем на примере меланхолии он раскрывает садистический, смертоносный характер Сверх-Я, порождающий в Я невыносимое чувство вины, защититься от которого Я может только обратившись в манию. Оно, со своей стороны, предъявляет Я не менее убийственные требования. Как же выжить бедному Я? Вот рецепт от поктора Фрейда: «Опасные инстинкты смерти лечат в индивиде различным образом; частично обезвреженные смешением с эротическими компонентами, частично в виде агрессии отвлеченные наружу, они, конечно, большею частью беспрепятственно продолжают свою внутреннюю работу... Я ведет себя, собственно говоря, так, как врач во время аналитического лечения: принимая во внимание реальный мир, Я предлагает Оно в качестве объекта либидо самое себя, а его либидо хочет направить на себя... Я старается остаться в добром согласии с Оно, изображая видимость повиновения Оно, затушевывает конфликты между Оно и реальностью, а где возможно, и конфликты со Сверх-Я, часто поддается искушению стать угодливым, оппортунистичным, лживым». Поставим здесь точку, чтобы окончательно не утомить бедного читателя; однако замысел наш прост: давайте попробуем вместе разгадать, расшифровать, растолковать этот текст, как будто нарочно затуманенный, чтобы не стать достоянием «непросвещенного».
В цитируемой работе Фрейд наметил контуры ряда идей, развитием которых еще долгие годы будут заниматься его реформаторы. Это идея смешения (читай: взаимодействия) влечений смерти и либидозных влечений в идентификации в качестве лекарства от меланхолии; это идея взаимодействия как такового как принципа нового научного мышления, который позже его оппонент Курт Левин назовет галилеевским, противопоставив его статическому копернианскому; это идея преобразования и развития в противовес стагнации, фиксации и прочих навязчивых повторений, символизирующих безысходность смерти. Нам представляется важным подчеркнуть, что в основу функционирования системы как целого положена идея взаимодействия трех инстанций как частей этого целого; кроме того, внутри этих инстанций выделены более дробные образования, в частности Я-идеальное и Идеал-Я, что предполагает усложнение функционирования системы за счет подключения к межсистемным связям внутрисистемных отношений. Системный характер связей Фрейд называет отношениями зависимости [15. -С. 382], понимая под этим возможность подсоединения либидозных влечений (т.е. положительно эмоционально окрашенных и обладающих побудительной энергией) к реализации целей неэротической природы, стимулирующих Я к действиям приспособительного характера. «Я обогащается при всяком жизненном опыте извне» [15 -С. 389].
Мы находим в этом тексте намеки на будущую концепцию самоидентичности, строить которую (мы имеем в виду самоидентичность) личности придется, преодолевая внутреннюю борьбу разнонаправленных и противоречивых сил в Я, сдерживая силы дезинтеграции разными маневрами и ухищрениями (интрапсихическими защитами и манипуляциями). Фрейд подает надежду, полагая, что наряду с карающими функциями Сверх-Я способно выполнить и спасательные, защитные функции, выступая заместителем Отца-Защитника, Провидения, Судьбы,
Помощниками Я в этой борьбе выступают чуть не выпущенные нами из виду вторичные процессы, которым Я доверило организацию восприятия и мыслительных процессов, соотнесение их с реальностью с целью проверки и уточнения, контроль за моторными разрядками иррациональных влечений Оно и Сверх-Я. Поставив инстинктивную «природную» силу на службу безбоязненного и заинтересованного исследования гетерогенной топики не только внутрипсихического пространства, но и пространства межличностных отношений реальной жизни, Я активизирует не разрушительные, а творческие потенциальные резервы и использует их не только ради собственного исцеления, но и для нормализации отношений с окружающей Я действительностью.
Возможно, с помощью психоанализа путешествие Я закончится выздоровлением, и там, где царило Оно, Я найдет свое достойное место. А пока мы будем знакомиться в следующей главе с перипетиями дальнейшей судьбы фрейдовских идей, нам остается довериться будущему и «ждать и надеяться», как заканчивал свое повествование-путешествие один из любимых героев моего детства, граф Монте-Кристо.
Организация психоаналитического процесса (сеттинг) и основные аналитические процедуры
В своей книге «Введение в психоанализ» Фрейд дает описание невроза и механизма выздоровления в формулах теории либидо, он пишет: «Невротик неспособен к наслаждению, потому что его либидо не направлено на объект, и он неработоспособен, потому что очень много своей энергии должен тратить на то, чтобы сохранить либидо в состоянии вытеснения и защищать себя от его напора. Он стал бы здоровым, если бы конфликт между его Я и либидо прекратился, и Я опять могло бы распоряжаться либидо. Таким образом, задача терапии состоит в том, чтобы освободить либидо от его временных, отнятых у Я привязанностей и подчинить его опять Я».
По мысли Фрейда, главное в психотерапевтическом процессе -преобразование бессознательного в осознаваемое. Для исчезновения симптомов надо осознать свое сопротивление, защищающее нас от освобождения неприемлемых импульсов. Мы должны постепенно открывать и понимать, что инстинктивные влечения являются составной частью нашей душевной жизни, что они не так опасны и разрушительны, как нам казалось, когда мы были малы и бы, и теперь, будучи взрослыми, мы можем использовать имеюшиеся у нас силы более осознанно, избирательно, более конструктивно и зрело. Наконец, мы можем попытаться найти новые способы взаимодействия со старыми тревогами. Такой радикальный рост сознания, естественно, требует длительной, интенсивной работы и терапевта, и пациента.
Предварительное интервью
В предварительном интервью, которое может занимать несколько сеансов, главной задачей является обследование пациента, позволяющее оценить его пригодность для психоаналитического лечения и возможность психоанализа для него. Согласно ортодоксальной точке зрения, пациенты с психотическим уровнем нарушений, «трудные» пациенты пограничного уровня расстройств, в число которых включают и пациентов с нарциссической организацией личности, не обладают достаточно эластичным и структурированным Эго, чтобы выдержать нагрузки психоанализа без грубых нарушений поведения и декомпенсаций. Серьезные требования предъявляются к эластичной способности Эго отдаваться регрессу, необходимому для продуцирования материала в свободных ассоциациях, и возвращаться к более зрелому рефлексивному способу самонаблюдения, отстраненного анализа собственного материала, понимания смысла терапевтических вторжений и терапевтических отношений. Это требование иногда называют способностью раздвоения на переживающее, чувствующее Я и Я-наблюдающее. Анализ пациентов с серьезными личностными расстройствами, у которых повреждены функции тестирования реальности, прежде всего в части недостаточно ясного различения границ Я-Другой, со слабым Эго, предоставляющим в их распоряжение архаические малоэффективные защитные механизмы, и нарушением самоидентичности составляет известный риск как для терапевта-аналитика, так и для пациентов. Однако современный психоанализ далеко ушел от фрейдовской точки зрения на психотерапевтическую безнадежность «трудных» пациентов. Учитывая чрезвычайную распространенность пограничных личностных расстройств, коморбидных самому широкому кругу психиатрических диагностических категорий от аддикции до аффективных нарушений), корректная постановка вопроса может заключаться в необходимости применения специальной диагностической процедуры, в случае если возникают сомнения в невротической природе заболевания. Наиболее разработанной из известных и апробированных процедур считается структурное интервью О. Кернберга [5. - С. 11]. Вне этой специальной процедуры можно рекомендовать воспользоваться примерным планом клинической беседы, разработанной Н. Мак-Вильямс.
Здесь же кратко отметим, что любой процесс обследования предполагает два метода сбора данных: задавание вопросов и выслушивание ответов.
Первый блок вопросов. Вопросы предполагают прояснение необходимой для начала лечения информации:
имеет ли пациент диагносцированные органические расстройства мозговой деятельности или психиатрическое расстройство, тяжелые соматические заболевания;
обращается за психотерапевтической помощью впервые или повторно;
цель его обращения в данный момент, т.е. каковы его сегодняшние жалобы и проблемы, степень их остроты - не нуждается ли пациент в медикаментозной помощи;
очень важно, чтобы при жалобе на депрессивное состояние терапевт имел возможность задать прямой вопрос о наличии суицидальных мыслей, намерений или попыток; следует обратить внимание на ментальную и телесную репрезентации симптомов.
Подчеркнем, что вопросы должны служить терапевту не более чем отправными точками беседы; они не должны «выстреливаться», от них терапевт скорее отталкивается (как от картинок ТАТ), и у пациента тогда появляется ощущение, что его не допрашивают, а заинтересованы в знакомстве с его персональной картиной видения ситуации и оказании ему наиболее адекватной помощи - для того и готовы его выслушивать. Вместе с тем опытный терапевт скоро обнаружит существенный диагностический материал относительно психиатрического статуса пациента, состояния его интеллектуальных процессов: памяти, распределения-концентрации внимания, четкости и ясности-расплывчатости, соскальзываний и нецеленаправленности; что может относиться преимущественно к нарушениям познавательных процессов, а что распространено на оценку его Я.
Второй блок вопросов сконцентрирован вокруг обращения пациента именно к данному виду терапии и конкретному терапевту. Здесь обнаруживаются первоначальные ожидания пациента, иногда абсолютно нереалистические (например, в нашей сегодняшней ситуации пациент не всегда осведомлен о сути той или иной терапевтической системы и может даже отождествлять психоанализ с ясновидением). Помимо необходимых по этому поводу разъясне ний, которые предоставляются пациенту, серьезное внимание уделяется пониманию скрытых или явных терапевтических предпочтений пациента: говорят они о его зависимо-внушаемой или рационально-прагматической установке; ожидает ли он избавления от симптомов или чувствует что-то неладное в нем самом, в его отношениях с людьми. Кроме того, терапевт может понять, каковы самые общие установки пациента в отношении факта обращения за помощью. Нарциссические пациенты обычно долго колеблются, «выжидают до последнего» и после заключения терапевтического контракта выказывают большой скептицизм по поводу самой терапии, предыдущего опыта, нерадужных ожиданий от своего теперешнего обращения и т.д. Каковы надежды пациента на избавление от страданий? Каковы его опасения по поводу лечения, возможных последствий для жизни, ее реальных изменений?
Третий блок вопросовпозволяет вести беседу по поводу самой личности пациента:
как он мог бы представить себя терапевту для облегчения понимания терапевтом его проблем, какой портрет себя у него имеется на сегодняшний день;
каким, по его мнению, видят его другие люди;
что самому пациенту в себе нравится, что он относит к своим сильным сторонам, на что можно опереться в терапевтической работе с ним;
что его беспокоит в себе самом, каким человеком он себя считает.
Внимательное выслушивание позволяет оценить навыки аналитической и рефлексивной работы и перспективы их развития в терапии; степень сформированности самоидентичности или скорее наличие конкретных и частных самооценок вне их целостности; степень самостоятельности суждений о себе или большая апелляция к мнениям других; избирательность внимания к сугубо определенным аспектам Я (позитивным или негативным) или объективное видение себя.
Четвертый блок вопросовкасается людей ближайшего окружения пациента:
каков их круг, каков характер отношений, есть ли у пациента друзья;
не мог бы он так описать их портреты, чтобы позволить терапевту познакомиться с ними;
присутствуют ли в его жизни, как ему кажется, близкие отношения, интимные (в обоих смыслах слова);
семейное положение и отношения в семье;
есть ли у пациента недоброжелатели или враги;
как бы пациент мог охарактеризовать свои отношения с людьми в целом.
Терапевт обращает внимание на преобладающий эмоциональный тон отношений с людьми; проблемы, связанные с одиночеством, отношение к близости-интимности; наконец, начинают проясняться устойчивые паттерны отношения к себе и другим, индивидуальные наборы механизмов защиты и поведенческие стратегии совла-дания с тревогами (кошенговые механизмы).
Пятый блок вопросов затрагивает обсуждение самой существенной проблемы - как жить дальше? К моменту окончания диагностической части работы, которая иногда продолжается довольно долго, терапия, собственно, может ею и закончиться [5], а терапевт и пациент уже имеют достаточный опыт совместного обсуждения волнующих пациента вопросов. Очевидно, непосредственно на примере их собственного общения прояснились некоторые из привычных способов видения и понимания пациентом самого себя и других, специфика его личностной организации, так же как и характер психопатологии.
Благодаря пробным фокусировкам, прояснениям, интерпретациям становится более или менее ясно, можно ли работать с пациентом в психоаналитической манере или стоит порекомендовать другой вид терапии. Если принимается решение начинать работу, поднимаются вопросы так называемого контракта, иначе говоря, прояснение важных организационных принципов работы, которые оказываются глубоко ассоциированы с самыми существенными проблемами пациента и, как правило, вызывают сильные эмоциональные реакции, при этом связь организационных вопросов с глубинными личностными проблемами самим пациентом не осознается. К главным организационным вопросам относятся обсуждение психотерапевтического запроса и принятие решения о месте, времени, частоте, регулярности сессий, приблизительной длительности общего курса, оплате, а также информирование пациента о некоторых специфических правилах проведения анализа (на кушетке или в кресле, демонстрация основных аналитических процедур, показ некоторых терапевтических интервенций - прояснения, пробной интерпретации).
Постепенно вырисовывается перспектива рабочего альянса с пациентом или, напротив, открывается картина довольно нереалистических, сугубо фантазийных, иррациональных запросов к терапевту, что чрезвычайно мешает рабочим отношениям с терапевтом, а в конечном счете делает невозможным движение к терапевтической цели.
Рассмотрим небольшой пример, иллюстрирующий роль контракта в качестве экрана для проекций личностных проблем. Пациентка (назовем ее А. Е.) в течение полугода дважды в неделю проходит психоаналитическую терапию. Обращение к терапевту вызвано расстроенными отношениями с мужем - «живем, как чужие». А. Е. считает виноватой себя, так как «в последнее время стала резкой, не могу держать себя в руках». Запрос к терапевту формулируется в тех же выражениях: «помогите держать себя в руках». В первые посещения, затем на протяжении полутора месяцев состояние было нестабильным, пациентка временами производила впечатление полностью дезорганизованной, теряла тему разговора, забывала слова и фразы, произнесенные 5-10 минут назад, при этом старательно улыбалась, стремилась понравиться и произвести впечатление. На этом фоне особенно заметно выделялась ее озабоченность собственным удобством: А. Е. активно изменяет терапевтическое пространство и свое место в нем (если дует от окна или мешает яркий свет, пациентка легко находит более комфортное положение); в беседе с терапевтом контролирует произносимые фразы, сглаживает резкие интонации. Историю жизни анализировать последовательно и связно не удается; спонтанно и вне всякой связи друг с другом всплывают то одни фрагменты, то другие, то из прошлого, то из настоящего. Разительные изменения начали происходить после того, как пациентка позволила себе заплакать. «Я так от всего устала... а здесь мне хорошо, комфортно... я знаю, что вы меня не оцениваете... я здесь могу расслабиться... я хожу к вам, чтобы получать удовольствие... вот и все... я всегда планировала свою жизнь, жизнь мужа и сына, я так устала от такой жизни... а здесь мне спокойно... хочу получать удовольствие и ни за что не отвечать» (фрагменты фраз пациентки взяты из разных сессий в хронологической последовательности). Эпизоды оперативной «амнезии» прошли полностью, ясно обозначилась тенденция избегания проработки неприятного - пациентка либо начинает плакать («после этого сразу легче становится, я как будто оттаиваю»), либо замолкает «со значением» - образ Скарлетт с ее знаменитой фразой «Я не буду думать об этом сегодня...» пациентка привела по аналогии с собой. Одна из традиционно неприятных тем связана с особенностями психотерапевтических отношений, в частности, упорным стремлением пациентки сохранить двухразовую регулярность посещений при регулярном переносе времени или дней встречи. Во время одной из наших последних конфронтации происходит следующий диалог:
Е.Т. (подхватывая тему): Кажется, что на терапию вы ходите не потому, что она вам действительно вот так нужна, а ради удовольствия.
А. Е. (радостно): Ну конечно! Именно! А в той жизни я все делаю, потому что должна! А здесь я ничего не должна, а все делать должны вы, а я просто расслабляюсь и получаю удовольствие! (говорит с явным удовольствием, долей вызова и кокетливой полуулыбкой).
Е.Т.: Похоже, на терапию вы ходите, как другие в бордель.
А.Е. (закатывается в смехе, хохочет довольно продолжительпо — обычно пациентка позволяет себе только улыбку, - затем, все еще хохоча, подносит руки к вискам, затылку, как бы надавливая на голову): Охххх, ну и ну, даже голова заболела!
Комментарий к примеру. В данном фрагменте проявляются черты личности гистрионного типа, гиперэмоциональной, с выраженными расщеплением, вытеснением, отрицанием, проективными идентификациями сексуальности, контроля и инграциации. Взаимодействие с терапевтом переполнено, таким образом, сильными иррациональными побуждениями примитивного уровня, а выработка «разумного» терапевтического альянса затруднена. По общему контексту данных есть основания предполагать пограничную (нарциссическую) личностную организацию.
Прогноз: в силу того что выработка рабочего альянса проходит с большим трудом, вероятность преждевременного прерывания терапии высока. Пациентка стремится удержать контроль терапевтических отношений за собой, что дает ей необходимую уверенность в себе и чувство расслабленного удовольствия одновременно; не исключено нарастание садо-мазохистических тенденций.
Психоаналитический сеттинг
Обратимся к обсуждению самого психоаналитического сеттинга, рассмотрим, как строится ситуация проведения психоанализа.
На первый взгляд кажется, что от пациента требуется совсем немного - просто свободно ассоциировать, говорить то, что приходит в голову, какими бы тривиальными или ужасными ни были его мысли или желания, отбросив защиты и сопротивление. Предполагается, что, поскольку инстинкты обладают мощным энергетическим зарядом и блокированы защитами, чтобы не допустить их появления в сознании, свободные ассоциации смогут «канализировать» мысли, желания, фантазии бессознательного. Положение «на кушетке» будет способствовать быстрому регрессу к инфантильным страхам и симптомам. Чтобы продолжать работу, несмотря на их террор, терапевт развивает рабочий альянс с рациональной частью Эго пациента, опираясь на осознанное намерение пациента избавиться от страдания. Благодаря перенесению пациент становится способным вспомнить и пережить в деталях детские сны, грезы и желания, даже если этот материал содержит угрожающие импульсы. Используя перенесение в качестве «поля битвы», терапевт позволяет старым конфликтам проявиться вновь и не только в воспоминаниях, но и в отношении к врачу. И вот здесь-то, по мысли Фрейда, разыгрывается битва между пациентом и врачом: первый хотел бы воспроизвести старые конфликты со старыми концовками, второй же, используя все душевные силы пациента и всю меру своего влияния на пациента, хотел бы заставить его принять другое решение.
Вот, в сущности, какими простыми словами можно описать, по Фрейду, план психоаналитической терапии (здесь и в последующем термины «психоанализ» и «психоаналитическая терапия» будут использоваться нами как синонимы). А как строится и разворачивается такая терапия? Современные представители психоаналитического направления (в широком смысле этого слова) предлагают следующую схему.
Психоаналитическая терапия может быть определена по своей конечной цели, как это было показано ранее. Итак, единственной целью психоанализа является увеличение силы Эго по отношению к Cynep-Эго, Ид и внешнему миру. Психически здоровый или вылечившийся посредством психоанализа человек - это человек, становящийся в новое отношение к своему бессознательному - там, где было Оно, должно стать #, согласно крылатому определению Фрейда. Р.Гринсон дает определение психоаналитической терапии в качестве каузального метода лечения невроза: «Цель ~ разрешение невротического конфликта пациента, включающего инфантильный невроз, который служит краеугольным камнем взрослого невроза. Разрешение невротического конфликта означает воссоединение с созйательной частью Эго той части Ид, Супер-Эго и бессознательной части Эго, что была исключена из нее по той или иной причине» [3.-С. 29].
Уже Фрейд подчеркивал двойной временной «фокус» психоанализа, который к тому же является весьма подвижным и условным. «Фокусом» психоанализа являются невротические симптомы, на которые в настоящем жалуется пациент, и в этом смысле терапия направлена на облегчение и избавление от симптомов. Однако предполагая, что корни этих симптомов возникли из прошлых вытесненных обстоятельств, психоаналитик обращается к прошлому па-циента, как Маг и Волшебник вызывает его, заставляет оживать ото прошлое; для этих целей разработан особый ритуал, создается и специально организуется пространство и время «сеанса») распределены роли и даже отчасти написан сценарий. Что имеется в виду, можно пояснить с помощью метафоры, сегодня достаточно распространенной. Роль режиссера изначально предназначена аналитику, который определяет свое местонахождение приблизительно так, как это делает заботливый и немного сверх нормы контролирующий родитель, чтобы ребенок всегда мог быть доступен его бдительному оку; роль волшебной палочки выполняет, безусловно, знаковый элемент аналитической ситуации - «кушетка»; взрослый человек, уложенный на спину на кушетку, - согласитесь, это уже совсем другой человек, это - не «существо, прямоходящее и о двух ногах». Человек на кушетке - это человек, сразу низведенный со своего пьедестала человека Взрослого и Разумного, «он низверженный, поверженный, насильно удерживаемый кем-то могущественным, в руки которого он себя отдает, во власть... которого попадает... хочет попасть... боится неизвестности... темноты... тишины... Чу!.. Чьи-то лица начинают медленно проступать, как на экране, сначала неопределенные, размытые... они шевелят губами, но голоса их доходят как сквозь вату... они что-говорят, но язык их мне незнаком... они приближаются, как тени, все ближе.., Какие они огромные... ближе... Что они делают?!. Страшно!!! Ой... только не делайте это со мной! Ужас!!! Я - не хочу - на это - смотреть! Хочется закричать, но, как во сне, крика не слышно... Где Ты?.. Где Я?.. О-о-о-о-о! Кто-нибудь! Помогите!!! Скажите хоть слово! Хоть полслова!» (Молчание будет ему ответом.)
Ну что, кто первый в очереди на психоанализ?
Конечно, представлена специально гиперболизированная картина, возможно, чересчур субъективно воссоздан эффект фрустрации, воспроизведение которого становится вполне реальным при определенной сценографии психоаналитического сеанса как ритуала с заранее просчитанным эффектом. Нельзя сказать, что весь процесс спрогнозирован и неизменно воспроизводим по воле аналитика-режиссера. Как писатель, выпустивший своих героев из-под пера, в какой-то момент становится не властным над ними, а, наоборот, они направляют его перо, так и аналитик, запустивший этот процесс, в какой-то момент теряет власть и ощущает себя ведомым своим пациентом (в переносе-контрпереносе, например), запутавшимся, не знающим, куда идти; вслушиваясь в слова, интонации, неуловимые на первый взгляд душевные движения пациента, внутренне запрашивает у него помощи, полагаясь больше на инсайты самого пациента, чем на собственные интерпретации; вдруг начинает угадывать в словах (скорее за или под ними) смутный смысл чувств, которые пациент, как немтырь, пытается до него донести, временами ощущает себя самого далеко за пределами терапевтического кабинета, в своем мире «забытого, казалось бы, давно изжитого, "заглаженного", ставшего давно и невидимым и неслышимым, а тут вдруг... Карту бы мне, карту, чтобы понять, где я... в какой стране? Что за странные люди здесь живут?.. Почему мне незнаком их язык? Что это - Солнце? Луна?.. Сумерки?.. Сколько же времени я так сижу? Не пора ли уже заканчивать сеанс? Надо бы сказать пару слов, чтобы встряхнуться, да и пациент, не дай Бог, не подумал бы, что я помер или уж совсем не слушал его. ...Да, что касается ваших последних слов, я бы полагал... Ну и т.д.».
Итак, кто здесь первый в очереди на роль аналитика?
После лирического отступления, целью которого было эмоциональное вовлечение читателя в приблизительную атмосферу психоаналитического сеанса, вернемся к более трез