Методология и методы медицинской психологии

Методологической основой для проведения эк­спериментально-психологических исследований в соматической клинике могут служить методоло­гические принципы, которые относятся к наиболее - фундаментальным, наиболее общим принципам ис­следования — принципам, заимствованным психо­логической наукой на этапе ее превращения в самостоятельную научную дисциплину из филосо­фии. Это принципы детерминизма, единства созна­ния и деятельности, формирования сознания и де­ятельности, развития психического процесса при непосредственном общении и деятельности, а так­же принцип моделирования и системный подход, используемый при описании сложных объектов, к числу которых, бесспорно, относится и психическая деятельность человека.

Если эти принципы принимаются в качестве фундаментальной основы для исследований, то в ка­честве предпосылок проведения эксперимента вы­ступают несколько основных положений.

1. Нет ничего случайного в поведении испытуе­мого во время исследования (принцип детерминиз­ма); все то, что мы можем наблюдать в особеннос­тях поведения, как вербального, так и невербального (в мимике, позе, походке, в жестах, манере сидеть, манере стоять), в особенностях общения и деятель­ности, отражает некоторые глубинные психологические структуры, подлежащие исследованию. Напро­тив, весь внутренний психологический мир больно­го — его переживания, страхи, страсти, комплексы, страдания, его индивидуальные способы реагирова­ния на стресс; методы психологической защиты, характеристики совладающего поведения — в той или иной степени, более или менее ярко проявля­ется во внешнем поведении.

2. Существует некоторая вероятностная связь между тем, что испытуемый делает (особенности по­ведения, общения, деятельности), и теми глубин­ными психическими структурами, которые детер­минируют характеристики внешних проявлений (принцип единства сознания и деятельности). Вы­являя характерные паттерны деятельности, мы об­наруживаем более или менее устойчивые и более или менее длительные психологические структуры, входящие в личность на правах психического состо­яния или психической черты. Наличие этой веро­ятностной связи зафиксировано, в частности, в тех определениях исследуемых психологических фено­менов, которые мы находим в словарях, учебниках, энциклопедиях. Так, тревожность как свойство лич­ности, как относительно устойчивая, относительно неизменная в течение всей жизни личностная чер­та традиционно определяется как склонность к воз­никновению эмоции тревоги (через эмоциональную реакцию, эмоциональное состояние). Агрессивность как свойство личности определяется как склонность к агрессивному поведению, как навык нападения, как склонность к применению силы в межличностных отношениях (через поведение). Свойства личности и формируются, и проявляются в деятельности, в социальном функционировании человека.

3. Интерпретация результатов эксперименталь­но-психологического исследования является по сути дела построением модели психики испытуемо­го. Мы не просто перечисляем полученные в резуль­тате исследования данные, а устанавливаем между ними определенные взаимосвязи, выявляем неко­торую целостную структуру, формирующую более общий контекст, в рамках которого только и может быть понято данное психологическое качество, свойство, данная характеристика. Мы пытаемся выявить психологические механизмы возникнове­ния того или иного свойства, основные этапы и фор­мы его проявления. При этом по мере накопления данных, получаемых в ходе эксперимента, конструируемая модель непрерывно корректируется в за­висимости от новых выявляемых фактов; она посто­янно уточняется, проверяется, углубляется в экс­перименте.

4. Существует наиболее общий и наиболее фун­даментальный системообразующий фактор, кото­рый придает неповторимое своеобразие всем харак­теристикам психической деятельности человека, всем его качествам и свойствам; фактор, под влия­нием которого целостная психическая деятель­ность приобретает новую модальность, новое ка­чество; фактор, который должен учитываться на этапах планирования, проведения, интерпретации полученных результатов, организации эксперимен­тально-психологического исследования. Этим си­стемообразующим фактором является болезнь. Она оказывает модулирующее воздействие на все характеристики психической деятельности, на все психические феномены, выступая по отношению к ним некоторым «фоном» или «фундаментом», не­которым более общим контекстом, в рамках кото­рого все установленные факты приобретают новое значение.

Первым феноменом, с которым сталкивается ис­следователь при проведении экспериментально-психологической работы, является мотивиро­ванность к участию больного в эксперименте; насколько значимо для больного его участие в исследовании, насколько он заинтересован в полу­чении объективной и адекватной информации и в сотрудничестве с психологом - все это определяет наличие или отсутствие «комплайенса» при прове­дении тестирования. В клинике внутренних болез­ней такого комплайенса, или согласия, как правило, не существует, поскольку у больного преобладает «соматическая концепция болезни». В случае пре­обладания «психологической концепции болезни» пациент обращается в психотерапевтическую кли­нику либо, по собственной инициативе, будучи гос­питализированным в соматический стационар, обращается за помощью к психологу, психотерапевту, реже — к психиатру.

Поэтому непосредственно перед проведением экспериментально-психологического исследования, а также в ходе эксперимента и после него пациент соматической клиники нуждается в постоянной до­полнительной мотивации. Эксперимент, в частно­сти, может быть построен так, чтобы больной мог по­лучить информацию о самом себе, выяснить то, что его интересует, что имеет отношение к его болезни, к текущим проблемам, к его актуальной психологи­ческой проблематике и конкретной жизненной си­туации. По окончании эксперимента также жела­тельно дать испытуемому какую-либо информацию, которая может быть интересной или полезной.

Следующим после мотивированности испытуе­мого этапом экспериментально-психологического исследования является его планирование, включаю­щее в себя формулирование цели, определение объекта и предмета, выбор экспериментально-психо­логических методов, концептуального и понятийно­го аппарата, адекватного при интерпретации полу­ченных в ходе исследования результатов.

Цель исследования с теоретических позиций должна определяться лечащим врачом, поскольку психолог в клинике внутренних болезней не явля­ется самостоятельным независимым специалистом и не несет юридической ответственности за боль­ного, предоставляя лишь вспомогательную инфор­мацию, позволяющую врачу в связи с задачами диагностики и терапии более точно и глубоко ква­лифицировать психическое и психофизиологическое состояние его больного. Однако врач часто не может адекватно сформулировать цель эксперимен­тально-психологического исследования, не знает, чем конкретно это исследование окажется для него полезным, какие вопросы следует ставить перед психологом, каким образом ответы на эти вопросы «переводить» с «клинического» языка на «психоло­гический» при интерпретации актуального состоя­ния пациента. Поэтому практически врач и психо­лог совместно определяют цель исследования.

Этап формулирования цели экспериментально-психологического исследования в клинике внут­ренних болезней более сложен, чем в психиат­рической клинике. В психиатрической клинике врач-психиатр, с одной стороны, и психолог — с другой, исследуют один и тот же объект — боль­ного человека и один и тот же предмет — психичес­кую деятельность больного, в то время как в со­матической клинике предмет исследования врача и психолога разный: для врача-интерниста пред­метом исследования является соматическое состо­яние пациента, для клинического психолога— его психическое состояние. В самом общем виде целью экспериментально-психологического исследова­ния в клинике внутренних болезней может быть патопсихологический диагноз.

Объектом экспериментально-психологического исследования в клинике внутренних болезней является больной с тем или иным соматическим заболеванием. В качестве предмета исследования могут выступать самые разные психические фено­мены: психологические процессы, состояния, свой­ства, описывающие когнитивную (познаватель­ную), эмоционально-волевую, мотивационную сферу личности, свойства и подсистемы личност­ной структуры; предметом может также быть от­ражение этих психологических феноменов в пове­дении больного

Сравнительно редко предметом исследования являются когнитивные процессы в структуре интел­лектуальной деятельности соматического больного: восприятие, память, внимание, процессы мышле­ния, структура интеллекта, воображение и продук­тивность интеллектуально-мнестической деятель­ности в целом. Как правило, такие задачи ставятся перед психологом, работающим в психиатрической клинике, где результаты исследования интеллекту­ально-мнестической деятельности больного необхо­димы врачу для уточнения диагноза и в ряде случа­ев — терапии. Если же для врача-интерниста по каким-либо причинам является важной профессио­нальная квалификация когнитивных феноменов в психической деятельности больного, то психолог учитывает при исследовании следующие основные факторы: тяжесть соматического состояния больно­го, наличие и выраженность у него психогенной или соматогенной астении, влияние которой проявля­ется прежде всего в оценке процессов памяти и вни­мания; особенности базовой терапии, которая мо­жет существенно влиять не только на соматические процессы, но и на исследуемые психические функ­ции; степень аффективной загруженности, неизбеж­ной в ситуации болезни — ситуации неопреде­ленности и ожидания, когда страдающий человек неизбежно испытывает тревогу, страх перед буду­щим, перед социальными последствиями болезни, возможной утратой социального, профессиональ­ного и материального статуса.

Сравнительно редко исследуются и поведен­ческие проявления пациента, поскольку его пове­денческая активность преимущественно детерми­нирована теми рамками, которые установлены соматической болезнью, условиями госпитализа­ции и врачом-интернистом. Когда психолог гово­рит о том, что изучает поведенческие проявления больного, он обычно имеет в виду изучение пове­денческих реакций при непосредственном экспе­риментально-психологическом исследовании.

Наиболее часто в клинике внутренних болезней психолог изучает особенности эмоциональной сфе­ры, личности, а в ряде случаев — особенности моти­вации больного. Теоретически бесспорно представ­ление о том, что характеристики эмоциональности человека, как и особенности его мотивационной сфе­ры, непосредственно входят в личностную структу­ру, однако на практике бывает удобнее исследовать эмоциональную сферу и структуру личности ис­пытуемого раздельно, т. е. независимо друг от дру­га, иногда с использованием разных экспери­ментально-психологических методик. Какие же методы исследования применяет психолог в кли­нике внутренних болезней наиболее часто?

К основным методампсихологического исследо­вания относятся наблюдение, клинико-психологический метод (сбор психологического анамнеза) и экспериментально-психологические методы, кото­рые условно можно разделить на две группы — оп­росники и проективные методики.

Метод наблюдения относится к наиболее ранним и фундаментальным методам психологического ис­следования; он заключается в профессиональной ре­гистрации всех выявляемых во внешнем поведении испытуемого проявлений внутренней психологи­ческой структуры, а также в психологической ква­лификации этих проявлений. Основой материала для наблюдения является все многообразие сенсор­ной информации различных модальностей (зри­тельной, слуховой, тактильной и т. д.), получаемой от испытуемого.

Клинико-психологический метод исследования заключается в профессиональном психологическом опросе, беседе с больным, в ходе которой психолог может получить интересующую его информацию о психологических феноменах, имеющих значение для понимания соматической симптоматики паци­ента. Метод наблюдения и клинико-психологический метод исследования являются основными, ба­зовыми методами при исследовании пациентов в тяжелом соматическом состоянии, когда проведе­ние экспериментальных методик затруднено. Роль метода наблюдения возрастает при подозрении на симуляцию и диссимуляцию у пациента, при нали­чии языкового барьера между психологом и испы­туемым, дефектах анализаторных систем испытуе­мого, в ситуациях экспресс-диагностики и в случае мутизма (отсутствия речи) у больного.

При использовании в ходе исследования экспе­риментально-психологических методик предпола­гаются достаточная степень мотивированности больного, определенная степень соматической и психической сохранности пациента, в том числе интеллектуальной сохранности, а также соблюде­ние ряда внешних ситуационных условий, таких как относительная изолированность, конфиденци­альность, неразглашение (без необходимости) ре­зультатов исследования посторонним лицам. При исследовании эмоций и особенностей личности пациента в клинике внутренних болезней предпо­лагается использование двух основных групп ме­тодик — опросников и проективных методов.

Опросник представляет собой перечень вопросов об определенных позициях, установках, мнениях больного, о его соматическом и психологическом са­мочувствии. Предполагается, что, отвечая на каж­дый вопрос, пациент абсолютно искренен, объекти­вен, способен адекватно оценить свое собственное состояние. Однако на практике это не всегда так.

Во-первых, испытуемый может быть неискрен­ним, и в этом случае мы либо констатируем созна­тельный обман, предполагая наличие каких-либо рентных установок, либо, что случается наиболее часто, квалифицируем поведение пациента как из­быточно, нормативное: больной предъявляет соци­ально-одобряемую информацию, создавая социаль­но-позитивный, желательный образ самого себя, который и представляет в качестве собственной личности. В последнем случае речь идет обычно о стремлении пациента заслужить одобрение, полу­чить поддержку, снискать расположение окружаю­щих; в основе подобной повышенной зависимости от мнений и оценок окружающих лежит, как прави­ло, неуверенность в себе.

Во-вторых, соматический больной может не су­меть объективно и адекватно обстоятельствам оцени­вать собственное состояние вследствие избыточной аффективной загруженности, насыщенности актуаль­ного психического состояния эмоциями страха, отча­яния, гнева, какими-либо другими эмоционально-негативными переживаниями. Наконец, личностные особенности, такие как склонность к избыточному са­моконтролю либо тенденция к драматизации, пре­увеличению индивидуально-психологических черт, могут искажать результаты исследования, осно­ванные на прямом расспросе пациента.

Для того чтобы минимизировать субъективные искажения подобного рода, в опросники вводятся контрольные шкалы, такие как шкалы лжи (неиск­ренности), достоверности (аффективной загружен­ности), коррекции (уровня контроля). Вопросы по­вторяются в разнообразных формулировках; об одном и том же пациента спрашивают по-разному, с разных сторон и точек зрения. Опросники стано­вятся объемными и громоздкими. Проводится дли­тельная работа по их апробации; доказываются на­дежность, достоверность, валидность (существует пять самостоятельных видов валидности, из кото­рых обычно используют лишь два — конструктив­ной валидности и валидности по содержанию).

Следующая группа методов экспериментального исследования личности и эмоциональной сферы боль­ных с соматическими нарушениями в клинике внут­ренних болезней — это проективные методы, т. е. ме­тоды, основанные на феномене атрибутивной про­екции — склонности приписывать окружающим свои собственные черты, проецировать вовне собственные проблемы, интерпретировать любые внешние собы­тия сквозь призму собственной индивидуально-пси­хологической проблематики. Проективные методы исследования дают неопределенный стимульный ма­териал (цвета, неопределенные пятна и образы), ко­торый предоставляет полный простор для проектив­ной деятельности больного. Пациент интерпретирует подобный неопределенный и неструктурированный стимульный материал с позиций собственных ценно­стей и целей, трудностей и проблем, раскрывая в субъективных интерпретациях индивидуальную пси­хологическую проблематику.

Отвечая на сформулированные в опросниках вопросы, пациент контролирует себя, опираясь на явное содержание предъявляемых психологом вопросов. При работе с проективными методами больной, который не может сохранять контроль нал ситуацией, ориентируясь на неопределенное содер­жание стимульного материала, опирается на пове­дение экспериментатора, от которого стремится по­лучить обратную связь. Предоставление обратной связи в этом случае может исказить результаты ис­следования. Поэтому при использовании проектив­ных методов предполагается соответствующий «проективный» стиль исследования — безоценоч­ное, максимально нейтральное поведение экспери­ментатора, на которое испытуемый может спрое­цировать любой Психологический материал, «про­читав» в поведении психолога ту реакцию, которую он и надеялся вызвать своими интерпретациями, т. е. получив подтверждение собственных ожиданий и установок, что подкрепляет и усиливает проектив­ную деятельность.

С учетом как достоинств, так и недостатков обе­их групп методов — опросников и проективных ме­тодик представляется наиболее оптимальным ис­пользование в клинике внутренних болезней одновременно и тех и других, что обеспечит опре­деленную степень надежности и объективности по­лученных результатов, где найдут отражение не только случайные, ситуативные, поверхностные ха­рактеристики, но и глубинные, фундаментальные личностные черты.

В основе экспериментально-психологического изучения личности больных в соматической клинике может лежать один из двух методологических подходов: один из них предполагает целостное опи­сание всей констелляции личностных черт и опи­рается на личностную типологию акцентуаций А. Е. Личко, К. Леонгарда либо типологию психо­патий П. Ганнушкина; второй основан на последо­вательном изучении отдельных черт, свойств, харак­теристик, для оценки наличия и выраженности которых используются разные экспериментально-психологические методы.

Наконец, последний момент, касающийся мето­дологии проведения экспериментально-психологи­ческих исследований в клинике внутренних болез­ней, — соотношение в рамках этих исследований психодиагностики и психотерапии.

Особенностью психологической диагностики является то, что ее результаты в более или менее искаженном виде могут стать доступными самому испытуемому. Данные исследования, пристрастно интерпретируемые в пространстве субъективной реальности пациента, вызывают разнообразные психологические реакции, влияющие на дальнейший диагностический процесс. Изменения в состоянии обследуемого в течение проводимой психодиаг­ностики образуют индивидуальную психологи­ческую динамику, которая может целенаправ­ленно корректироваться психологом. Специфика этой динамики во многом определяется конкретны­ми целями психодиагностического исследования. Чем более значимы для испытуемого исследуемые психологические феномены, тем более выраженных эмоциональных реакций и субъективных искаже­ний следует ожидать. Этот принцип используется психологами, например, в процедуре определения уровня притязаний.

Эмоциональные реакции пациентов, возникаю­щие в ответ на субъективно оцениваемую успеш­ность выполнения тестовых заданий, повышают или снижают самооценку, актуализируют или дезактуализируют индивидуальную психологическую про­блематику. Подобные феномены могут служить по­водом для включения в диагностический процесс элементов психокоррекционной работы психолога. Начало психодиагностического исследования всегда связано с установлением психологического контакта, в основе которого лежит безусловное без­оценочное принятие пациента со всеми его психо­логическими и психопатологическими чертами. В ответ на предъявляемую симптоматику психолог, как правило, избегает ярких проявлений собствен­ных эмоций, поскольку в них содержится в боль­шей или меньшей степени оценочный компонент, накладывающий неизбежные ограничения на про­цесс самопрезентации пациента. Оставаясь нейт­ральным, психолог выполняет роль своеобразной проективной методики, предоставляющей макси­мально возможную свободу для ассоциаций и про­екций пациента.

Таким образом формируются условия для по­лучения всей возможной в данных условиях информации, свободной от контрпроекций экспери­ментатора, который бывает склонен узнавать в психологических особенностях пациентов свои собственные черты. Нейтральная и принимающая позиция психолога в процессе диагностического взаимодействия обеспечивает пациенту возмож­ность переживания коррективного эмоционально­го опыта, который является важной составной ча­стью психотерапевтического процесса.

При психодиагностическом исследовании пред­полагается также возможность применения элемен­тов конфронтации и интерпретации. Используя интерпретации, психолог вносит коррективы в структуру внутренней болезни пациента, воздей­ствуя не только на рациональный, но также и на эмо­циональный, и на мотивационный компоненты этой структуры. Применение в ходе психодиагностики обучающего эксперимента может выступать в каче­стве своеобразного варианта поведенческой психо­терапии. Выявление зоны ближайшего развития помогает сконструировать для пациента адекватные цели в реализации жизненной перспективы.

Практически всегда процесс психологической диагностики является раскрывающим феноменом с последующим психокоррекционным воздействи­ем. Результатом процесса психологической диагно­стики является патопсихологический синдром.