Особенности клинической беседы в детской психотерапии

Установление контакта с пациентом — один из важнейших этапов работы психотерапевта. Поздоровавшись с пациен­том, следует спросить, как его зовут, и представиться. Важно запоминать (и не путать!) имена пациентов. «Помните, что имя человека — это самый сладостный и самый важный для него звук в любом языке» (Д. Карнеги, 1990). Отметьте для себя, как пациент входит, на каком расстоянии от Вас садится (это его «личная дис­танция» по отношению к Вам, которая может укорачи­ваться и удлиняться в ходе терапии). В процессе психо­терапии важное значение имеет «подстройка» к тону, громкости и, конечно, темпу речи (отражающему ско­рость протекания ассоциативных процессов пациента) (Ch. Citrenbaum, M. King, W. Cohen, 1985).

Целесообразно бывает вычленить специфические эсо-бенности речи (жаргонизмы, профессиональные оборо­ты, неологизмы) и уяснить для себя их значение. На­пример, если подросток заявляет: «Вчера завалили мы на флэт (в квартиру) и колес наглотались», ясно, что речь идет отнюдь не о велосипедных колесах, а скорее всего о таблетках психотропного препарата. В процессе беседы можно «возвращать» пациенту отдельные «осо­бенные» слова и фразы (Г. Каплан, В. Сэдок, 1991) — этим подкрепляется восприятие психотерапевта как внимательного и «понимающего» слушателя. Но пере-

гружать свою речь «жаргонизмами», особенно в беседе с асоциальными подростками, не стоит: принадлежа к иной субкультуре, психотерапевт вряд ли постигнет все «тонкости» постоянно меняющегося «блатного жарго­на», а разговор на ломаном либо устаревшем жаргоне настораживает подобных лиц.

Ни в коем случае не следует «копировать» патологи­ческие особенности речи пациентов (заикание, дефекты звукопроизношения), навязчивые движения: многие из этих людей имеют психотравмирующий опыт «передраз­нивания» их окружающими и именно в этом ключе вос­принимают подобную «подстройку».

Клиническая беседа обычно начинается с так назы­ваемого «открытого вопроса» (например: «Что привело Вас/тебя сюда?») — этим мы избегаем преждевременно­го установления рамок беседы. Но у детей ответом на подобный вопрос может быть удивленный взгляд, по­жимание плечами. Только ребенок побойчее скажет что-нибудь типа: «Моя мама привела меня сюда, чтобы Вы со мной поговорили!». В детском возрасте невербальный компонент общения преобладает над вербальным. Луч­шими способами «подстройки» к ребенку будут совме­стная игра, рисование (особенно полезны проективные рисуночные тесты).

В случаях «недобровольного» обращения (под давле­нием родителей и других членов семьи, администрации, в ситуации судебной психолого-психиатрической экс­пертизы и т. п.) можно столкнуться с негативным от­ношением к беседе, особенно у подростков (А. Е. Личко, 1983). «Беспроигрышных» способов установления кон­такта в этих случаях не существует. Часто помогает та­кой прием: в ответ на реплику подростка : «У Вас и так все обо мне написано!» можно ответить: «Да, кое-что мне сообщили, но мне хотелось бы услышать об этом непосредственно от тебя» (или от «Вас», так как неко­торые старшие подростки предпочитают такой стиль об­ращения, как бы подчеркивающий их «взрослость»). В отличие от следователя для психотерапевта важны не столько «протокольные подробности», сколько харак­терная для пациента манера рассказывать. Даже заве­домая ложь пациента может быть полезна для выявления его личностных особенностей.

Нецелесообразно уличать пациента во лжи, противо­речиях, непоследовательности, пытаться «с ходу» изме­нить его убеждения, какими бы странными они нам ни казались. В отношении же бредовых идей следует пом­нить пословицу, гласящую, что «и100 мудрецов не пе­реубедят безумного».

Продолжительность первой (диагностической) беседы составляет в среднем 40—50 мин (Г. Каплан, Б. Сэдок, 1991).

Для психотерапевта важно четко структурировать свое рабочее время: ведь затянувшаяся до 3—4 часов клиническая беседа с одним словоохотливым пациентом приведет к срыву всего графика работы и бесцельному ожиданию остальных пациентов, которые могут уйти с чувством обиды и разочарования.

Поэтому за 5—10 мин до окончания консультации можно сказать пациенту: «К сожалению, время нашей сегодняшней беседы подходит к концу. Но, может быть, у Вас остались ко мне вопросы?» или «Проблема, затро­нутая в ходе нашей беседы, очень сложна. Для того что­бы полностью в ней разобраться, нам потребуется еще одна или несколько встреч». После этого можно согла­совать с пациентом время и место следующей консуль­тации или сеанса.

Однако в ходе беседы недопустим и педантизм, при котором «соблюдение расписания» становится самоце­лью. При нестандартных ситуациях (особенно при «кризисных состояниях» с наличием суицидальных на­мерений и т. п.) особенно важно дать пациенту закон­чить свой рассказ, проявить заинтересованность в его проблеме и наметить хотя бы начальные пути выхода из кризюа.

Глубина «проникновения в прошлое» зависит от того, скол1ко времени имеется в распоряжении психотерапев­та, сколько планируется встреч (Г. Каплан, Б. Сэдок, 199Г. Если предполагается долговременная работа, то, как стравило, необходим детальный анализ прошлого;

при газовых консультациях и кратковременной психотерапии большее внимание обычно уделяется ситуации «здесь и теперь».

Первая беседа с пациентом обычно позволяет соста­вить лишь предварительное заключение о его пробле­мах — «терапевтическую гипотезу». В ходе второй и по­следующих бесед происходит получение дополни­тельной информации о пациенте и тем самым уточне­ние «гипотезы». Последняя не должна «зашоривать» мышление психотерапевта. На любом этапе пси­хотерапии нужно иметь мужество отказаться от «ги­потезы», если она противоречит реальности. В против­ном случае следует признать, что мы работаем не с па­циентом, а с «проекцией» на него наших собственных проблем.

В начале второй беседы полезно узнать у пациента, что он (она) думает о первой встрече, о его (ее) реакции на эту встречу. Можно также сказать: «Часто после то­го, как человек уходит от врача (психолога), он припо­минает еще целый ряд проблем, которые ему хотелось бы обсудить. Есть ли у Вас подобные проблемы?» (Г. Каплан, Б. Сэдок, 1991, 1998).

Разговаривая с родственниками пациента, следует руководствоваться тремя важными правилами (Г. Ка­план, Б. Сэдок,1991):

• психотерапевт должен лично увидеться с пациентом («заочная» психотерапия недопустима);

• психотерапевт в ходе работы с пациентом должен об­щаться с членами его семьи, лишь получив на то его со­гласие;

• психотерапевт обязан соблюдать конфиденциальность беседы, не обманывать доверие пациента ни прямо, ни косвенно.

Единственным исключением из третьего правила мо­гут быть случаи, когда существует опасность для жизни пациента или кого-либо еще. Если психотерапевт не может добиться от пациента разрешения раскрыть его суицидальные намерения или одержимость манией убийства, если больной при этом отказывается от госпи­тализации, необходимо поставить об этом в известность ftro семью и настаивать на госпитализации.

ИГРОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ