Поведенческая психотерапия (группы тренинга умений)

Общие положения

Если психокоррекционные группы, описанные в предыдущих разделах главы, базируются так или иначе на психоанализе, то группы тренинга умений в большей степени ориентированы на бихевиоризм, т. е. в основе их лечебного воздействия лежит поведенческая психотера­пия.

Понятие поведенческая терапия впервые ввели в прак­тику независимо друг от друга Арнольд Лазарус и Ганс Айзенк в конце 50-х годов.

В нашей стране большее распространение получил термин условно-рефлекторная терапия.

Бихевиористские законы «научения» в свою очередь зиждятся на таких широкоизвестных в физиологии поня­тиях, как сочетанные рефлексы В. М. Бехтерева, услов­ные рефлексы И. П. Павлова, оперативное обусловлива­ние Баррхуса Фредерика Скиннера.

Еще в 1917 г. В. М. Бехтерев предложил для лечения конверсионных проявлений истерии (параличи, «слепо­та», «глухота» и др.) вырабатывать сочетанные рефлексы «парализованной» конечности на индифферентный свето­вой или звуковой раздражитель в сочетании с болевым (удар электрическим током). Он отмечал, что если у больного истерией удастся вызвать рефлекторное движе­ние «парализованной» конечности на индифферентный раздражитель, то паралич исчезает. Примерно так же можно вызвать условно-рефлекторную реакцию на све­товой раздражитель у больных с истерической «слепо­той» или же звуковой — у больных с истерической «глухотой».

В 1929 г. Н. В. Контарович применил условно-рефлек­торный метод лечения алкоголизма. В основу метода было положено сочетание приема алкоголя с болевой дозой тока. Однако метод оказался малоэффективным. Вскоре группа авторов (Контарович, 1929; Случевский и Фрикен, 1933) стали применять для лечения алкоголизма сочета­ние приема алкоголя с введением апоморфина.

Апоморфин, введенный под кожу, вызывает тошноту и рвоту независимо от того, что выпил перед этим пациент: алкоголь или воду. Поэтому при условно-рефлекторной терапии (УРТ) алкоголизма действие апоморфина на больного должно скрываться, а сам больной должен быть убежден, что тошноту и рвоту у него вызывает не апоморфин, а алкоголь. Если же больному становится известно рвотное действие апоморфина, то отвращение возникает к лечебной процедуре, а не к приему алкоголя (Свядощ, 1982; Кондрашенко, Скучаревский, 1983).

В 1938 г. была опубликована монография американ­ского физиолога и психолога Баррхуса Фредерика Скин­нера «Поведение организмов». В 1958 г. издана книга австрийского психотерапевта Джозефа Вольпе «Психоте­рапия реципрокным торможением». Эти труды послужи­ли мощным толчком для развития поведенческой психо­терапии.

Вольпе считал, что основным проявлением невроза являются немотивированные тревога и страх. Невроз исчезает, если «научить» больного подавлять эти симпто­мы. На основании такого предположения Вольпе разра­ботал один из наиболее распространенных в настоящее время методов поведенческой терапии —метод система­тической десенсибилизации.

В схематическом изложении суть метода заключается в следующем. Больного с навязчивыми состояниями и фобиями вначале обучают методу прогрессивной релакса­ции по Джекобсону (см. с. 98—100). Далее на основании расспроса врач выясняет у пациента характер его болез­ненных переживаний (страх закрытых или открытых помещений, страх сойти с ума или заболеть раком, боязнь острых предметов и т. д.) и составляет перечень условий и обстоятельств, способствующих развитию этих болез­ненных состояний, в порядке нарастания силы их психотравмирующего воздействия.

Например, у больного выявляется страх высоты — гипсофобия. Психотерапевт составляет «иерархическую шкалу» — перечень ситуаций и сцен, которые вызывают у больного страх, начиная от слабого до сильновыражен­ного. На первое место может быть поставлено слово «высота», потом вид открытой двери на балкон высотного этажа, затем сам балкон, вид асфальта и проходящих автомашин под балконом... Для каждой из этих сцен могут быть разработаны более мелкие актуальные для больного детали.

Больному предлагается вызвать у себя представление волнующих его сцен, начиная с менее значимых. Если представление вызывает у больного сильную эмоциональ­ную реакцию, то оно тут же прекращается, а волнение купируется мышечной релаксацией. Если же вызванное больным представление не сопровождается волнением и страхом, то он переходит к следующему, более актуаль­ному для него представлению.

Первую ситуацию больной представляет себе 15—20 секунд. Затем следует представление успокаивающего характера и посредством метода Джекобсона достигается релаксация. Так, переходя от ситуации к ситуации по «иерархической шкале», пациент достигает самой волну­ющей и учится купировать ее релаксацией. Посредством

тренировок можно достичь такого результата, когда пред­ставление о высоте у больного с гипсофобией уже не вызывает страха. После этого тренировки переносят из «лаборатории» в реальную действительность.

Существуют варианты этой методики, при которых используются слайды, специальные видеозаписи, а для усиления релаксации применяются различные лекарст­венные средства.

При методике «фединг» (затухание) в качестве стиму­ляторов воображения сначала используются слайды с изображением объекта или ситуации фобии, а вслед за этим слайды, вызывающие успокоение.

При методике «иммерсии* объекты фобии демонстри­руются без последующей релаксации или введения успо­каивающих средств.

В 1928 г. Dunlop высказал парадоксальное на первый взгляд предположение, что от дурной привычки можно избавиться, если сознательно многократно повторять ее. Этот метод получил название метода негативного воздей­ствия. В основе его лежит принцип угасания, разработан­ный школой И. П. Павлова, согласно которому условный стимул без подкрепления ведет к исчезновению (угаса­нию) условного рефлекса.

Больному с заиканием рекомендуют 15—20 раз сознательно повторить слово, на котором он спотыка­ется. Если больной сказал слово «з-з-з-здравствуйте», то его просят многократно повторить это слово, обя­зательно заикаясь. Больному с навязчивой рвотой при еде предлагают по 15—20 раз подряд вызывать у себя представление о том, что он ест и его тошнит. Больному с навязчивым движением предлагают созна­тельно по 10—15 минут повторять это движение (цит. по А. М. Свядощу, 1982).

Франкль (Frankle, 1966) разработал оригинальную ме­тодику поведенческой психотерапии, получившей назва­ние «парадоксальной интенции» (интенция — намере­ние).

Больному предварительно объясняют смысл предпола­гаемого лечения, а затем предлагают делать то, чего он боится. При этом больной должен не просто имитировать свои фобии, а делать это с чувством юмора, как бы высмеивая самого себя. Например, больному с кардиофо-

бией Франкль предлагал: «Постарайтесь умирать каждый день 3 раза. Три раза вызывайте у себя паралич сердца и умирайте. Повторяйте: «Хочу умереть» и выходите при этом на улицу, чтобы умереть». Больному с сифилофобией можно предложить три раза в день заражаться си­филисом, а больному с лиссофобией каждый день «схо­дить с ума».

Метод оперативного обусловливания направлен на изменение поведения пациента, научение его новым на­выкам или отказ от нежелательных прежних навыков с помощью поощрения и наказания («жетонная» система, удары током и др.).

Поведенческая терапия имеет в своем арсенале много практически ценных методик. Кроме уже упомянутых систематической десенсибилизации, парадоксальной ин­тенции, оперативного обусловливания сюда можно отне­стиметодики социального тренинга, илимоделирования, тренинг уверенности в себе и др.

В последние годы поведенческая психотерапия все чаще практикуется в групповом варианте.

Причинами, заставившими представителей бихеви­ористской школы обратиться к групповой форме пси­хотерапии, послужили не только финансовые сообра­жения или соображения экономии времени, но главным образом понимание того, что поведение и чувства индивидуума находятся в тесной зависимости от ок­ружения, дающего его поведению и чувствам либо положительную, либо отрицательную оценку. Поэтому процессы учения, переучивания и отучивания значи­тельно интенсифицируются в условиях психокоррекционной группы. Это становится особенно ясным, когда человек пытается овладеть умением вести раз­говор, назначать свидание, вступать в интимные отно­шения, разрешать конфликтную ситуацию.

Говоря о группах тренинга умений, Рудестам подчер­кивает: «Присутствие или отсутствие людей может вли­ять на поведение, группа становится микрокосмосом, представляющим реальный мир. Это социальная сеть, в которой можно определить и практиковать социальные умения» (Рудестам, 1990).

В последние годы отмечается повышение интереса к когнитивным (от англ. cognition — знание) факторам

(оценка, установка, убеждения). Это привело к созданию нового направления — поведенческо-когнитивной тера­пии (Эллис, 1962; Рудестам, 1990).

Наиболее часто поведенческая терапия практикуется в однородных в синдромологическом и нозологическом отношении группах. Описаны хорошие результаты систе­матической десенсибилизации фобий, психической импо­тенции, фригидности.

В последние годы широкое распространение получили группы тренинга уверенности в себе. Именно с этой целью чаще всего и формируются группы тренинга умений.

Группы тренинга умений включают такие компонен­ты, как учебная модель, постановка цели, измерение и оценка.

Учебная модель. Группа тренинга умений занимает промежуточное положение между учебной и психокорригирующей группами. Члены группы рассматриваются скорее не как больные, а как лица, пожелавшие приоб­рести определенные умения, навыки, которые помогут им улучшить свою жизнь, исправить имеющиеся личност­ные недостатки.

Весь жизненный период человека можно условно раз­делить на отдельные этапы (детство, подростковый воз­раст, юность, зрелость, старость). На каждом из этих этапов он приобретает определенные навыки, необходи­мые ему для адаптации и дальнейшего развития.

Одним из критических этапов развития личности является подростковый возраст. Приобретение умений в области межличностных отношений, формирование определенных стереотипов поведения в этом возрасте особенно актуальны. Имеются исследования (Личко, 1983; Кондрашенко, 1988 и др.), свидетельствующие о том, что акцентуация характера и девиантные формы поведения встречаются более чем у 60 процентов подростков.

В этих случаях групповой подход как один из методов коррекции характера и поведения приобретает особо важ­ное значение.

Постановка цели. Целью группы тренинга умений является выработка такого поведения, которое является приемлемым не только для индивидуума, но и для обще­ства в целом. Такая группа является своего рода лабора-

торией для формирования и освоения нормальных жиз­ненных умений.

К основным видам жизненных умений, которым обу­чают в группе, относятся управление эмоциями, плани­рование своего ближайшего и отдаленного будущего, при­нятие решений, родительские функции, коммуникатив­ные умения, уверенность в себе.

В отличие от других психокоррекционных групп, группы тренинга умений довольно жестко структуриро­ваны, а их руководители активно руководят группой, ставя перед участниками конкретную цель и планируя каждое задание.

Измерение и оценка. Задачи группы тренинга умений обычно сводятся к решению двух основных проблем:

1) избыток чего-то (много курит, пьет много спиртного, несдержан, испытывает навязчивый страх);

2) недостаток чего-то (недостаток сна, контактов, уве­ренности в себе).

Эти проблемы и связанные с ними поведение и эмоци­ональные реакции могут оцениваться и измеряться в количественном отношении — в шкалах, баллах, физио­логических показателях (частота пульса, дыхания, уро­вень насыщения крови кислородом и т. д.).