Показания и противопоказания к практике психоанализа

Показания и противопоказания к психоанали­тической терапии зависят от многих факторов: характера заболевания, личности больного, организации психотера­певтической помощи и т. д. Следует учитывать, что психоанализ — это длительное лечение, обычно тре­бующее от 3 до 5 лет. Поэтому, прежде чем рекомендо­вать его больному, нужно взвесить все реальные возмож­ности.

Любому методу психотерапии должен предшествовать правильный диагноз. Это в полной мере относится и к психоанализу. Еще Фрейд подчеркивал, что «психотические пациенты в сущности нарцисстичны и не могут быть подвергнуты лечению психоанализом». Показаниями к классическому психоанализу являются такие неврозы, как неврастения, истерия, невроз навязчивых состояний, психогенная депрессия, психосоматические заболевания. Психоанализ противопоказан при шизофрении, маниа­кально-депрессивном психозе. Показание к лечению пси­хоанализом психопатий, перверсий, девиантных форм поведения в каждом случае должно решаться индивиду­ально.

У психоаналитиков существует понятие об анализируемости пациента, так же как, например, у психотерапев­тов, ориентированных на суггестивную терапию, понятие о внушаемости. Анализируемость зависит в основном от личностных особенностей пациента. Только человек с сильной мотивацией сможет успешно «работать» в ана­литической ситуации. Не могут рассчитывать на успех пациенты, которые ждут от психоанализа быстрых поло­жительных результатов или заинтересованных в своем болезненном состоянии (истерический невроз, некоторые формы перверсий).

Анализируемость пациента зависит от его способности снять контроль над своими мыслями и чувствами, позво­лить им проявляться пассивно, без должной верифика-

ции. Одним из факторов, способствующих успеху анали­за, является способность к эмпатии, способность вре­менно идентифицироваться с другими людьми. Замкну­тые, эмоционально ригидные люди плохо поддаются пси­хоаналитической терапии. Противопоказанием для пси­хоанализа является слабоумие, а также выраженная импульсивность, исключающая терпение и длительную методическую работу.

Опыт показывает, что классический психоанализме­нее эффективен у людей, не способных сформировать с аналитиком рабочий альянс и плохо формирующих не­вроз переноса. Трудно поддаются психоанализу и те па­циенты, которые формируют чрезмерно выраженный не­вротический перенос. Фрейд (Freud, 1915) описал тип невротической пациентки, развившей сильный эротиче­ский перенос, который не поддавался аналитической тех­нике.

В заключение следует подчеркнуть, что психоанализ, как и любой метод психотерапии, не может быть панацеей от всех заболеваний. Он может быть только «предметом выбора», и показания его весьма ограничены.

Следует напомнить слова Фрейда, который уже в кон­це жизни на основании огромного опыта отмечал, что «область применения психоаналитической терапии со­ставляют неврозы перенесения — фобии, истерия, невро­зы навязчивостей, кроме того, нарушения характера, появляющиеся в результате этих неврозов. Всё отличаю­щееся от этого... в большей или меньшей степени непри­годно» (Freud, 1933).

ЛИЧНОСТЬ АНАЛИТИКА

Какой минимум требований предъявляется к психоаналитику?

Психоаналитик должен уметь использовать для ана­лиза не только чужие (пациента) психические процессы, но и свои собственные. Искусность психоаналитика тем выше, чем больший доступ он имеет к собственному бессознательному. Требование классических аналитиков, чтобы каждый психотерапевт, прежде чем приступить к психоаналитическому лечению, сам подвергся анализу у опытного аналитика, во многом определяется тем, что

анализ самого аналитика делает доступными для его сознательного Эго важные бессознательные побуждения, защиты, фантазии и конфликты его собственной инфан­тильной жизни и их более поздние дериваты. Наиболее важным умением, которым аналитик должен обладать, является умение соотносить сознательные мысли, чувст­ва, фантазии, импульсы и поведение пациента с их бес­сознательными предшественниками. Он должен уметь чувствовать, что лежит за продукцией пациента, за его вопросами, за его эмоциями.

Аналитик должен уметь идентифицироваться с паци­ентом, но понимание истоков мыслей и переживаний, предложенных пациентом, у аналитиков должно идти дальше. Опытный аналитик умеет пользоваться своей интуицией, которая тесно связана с эмпатией.

Хорошая интуиция и развитая эмпатия совершенно не означают, что для создания психоаналитической ситуа­ции аналитику совсем не нужны знания теории и техники психоанализа. Как раз наоборот, знание теории психо­анализа позволяет аналитику овладеть искусством техни­ки анализа. Никто не может быть полностью и до конца проанализирован, но это свидетельствует скорее не о плохом профессионализме аналитика, а о том, что у каждого человека есть область, куда его сознательное Эго не может проникнуть.

Предположим, что аналитик, используя свои интуи­цию, эмпатию и теоретические знания, глубоко разобрал­ся в материале пациента. В таком случае возникает проблема — как сообщить больному результаты. Нужно сформулировать свою точку зрения так, чтобы смысл ее был ясен и точен. При этом имеют значение и язык, и интонация, и мимика. Более того, аналитик прежде дол­жен решить: нужно ли пациенту в данный момент кон­статировать свои выводы, не будет ли это травмировать его, а если да, то в какой мере. Важно также, чтобы словарь аналитика не очень отличался от словаря паци­ента. Если аналитик увлечется терминологией, то па­циент просто не поймет его.

В аналитической практике высоко ценится искусство молчания. Многозначительное молчание часто травмиру­ет не меньше, чем слово, а поэтому должно быть точно дозировано.

Психоаналитическая ситуация требует от аналитика, чтобы во взаимодействии с пациентом он был в состоянии поддерживать, с одной стороны, невроз переноса, а с другой — рабочий альянс. Это требует от аналитика определенных способностей и умения, так как невроз переноса всегда находится в оппозиции к рабочему альянсу. Опытный аналитик знает, что как «правило абстиненции», так и «правило зеркала» должны использоваться в меру и уравновешивать друг друга.

В этом отношении уместно напомнить 5 правил Гринсона (Greenson,1986):

1) всякое высказывание пациента заслуживает внима­ния аналитика;

2) нельзя причинять пациенту боль больше той, кото­рая необходима;

3) аналитик должен быть для пациента гидом на всем пути нового для него психоаналитического лечения;

4) аналитик обязан заботиться о сохранении у пациента самоуважения и чувства собственного достоин­ства;

5) поведение и высказывания аналитика должны быть ориентированы на единственную цель — лечение.

Искусство аналитика во многом зависит от его лично­стных особенностей. Никто не рождается аналитиком и никто не становится им вдруг. Прежде всего он должен проявлять истинный интерес к людям, к их болезням и страданиям, а не использовать анализ только как средст­во собственного существования. Любознательность, жи­вость воображения, любовь к фантазии, гармонично со­четающиеся с умением трезво анализировать — необхо­димейшие и наиболее ценные черты аналитика. Терапевт должен быть относительно свободен от различных табу и ограничений, которые общество всегда налагает на взаи­моотношения между людьми. В высказываниях пациента для него не должно быть ничего нелепого или отврати­тельного. Способность понимать бессознательное другой личности исходит из способности к эмпатии. Эмпатия является формой понимания другого человека путем вре­менной и частичной идентификации с ним. Аналитик должен уметь выражать свои мысли просто и живо; его разговорный язык можно сравнить с хорошо разработан-

ними руками хирурга. Аналитик должен уметь молчать. Чтобы детализировать свои мысли, фантазии» чувства, пациенту нужно на время забыть об аналитике или ото­двинуть его на задний план. Аналитик должен обладать чувством такта и уметь выбрать время для интерпретации своих наблюдений.

Второй, не менее важной задачей аналитика является формирование у пациента невроза переноса, а для этого требуются особенности, часто противоположные только что описанным. Так, чтобы облегчить развитие невроза переноса, аналитик должен оставаться относительно ано­нимным, а иногда провоцировать пациента к реакциям переноса. Не случайно Фрейд сравнивал эмоции работа­ющего аналитика с эмоциями оперирующего хирурга. Нередко терапевт, особенно если он противоположного с пациентом пола, испытывает на себе перенос любви. Фрейд посвятил этому вопросу специальную работу («На­блюдение по переносу любви», 1915), в которой он дает такие наставления аналитику: «Он должен проявить за­боту, не уходя от переноса любви, не отвергая его, не делая его безвкусным для пациента; просто он должен твердо воздержаться от любых ответов на него. Он должен понимать, что такое перенос любви, но обращаться с ним так, будто это что-то нереальное, будто это ситуация, которая должна пройти через лечение и вернуться назад, к своим неосознанным истокам».

Сопереживание, забота и теплота всегда должны быть присущи аналитику, однако при необходимости он дол­жен уметь занять позицию бесстрастного наблюдателя. Искреннее приятие и терпимость аналитика к любому материалу пациента, его внимательное отношение ко всем деталям вне зависимости от того, насколько они отврати­тельны или примитивны, прямой и решительный подход к наиболее деликатным вопросам — все эти качества несомненно способствуют созданию продуктивной психо­аналитической ситуации.

Одним из наиболее важных открытий Фрейда было то, что поведение и мысли человека являются сово­купным результатом инстинктивных побуждений, кон­ституции и опыта. Это означает, что мастерство ана­литика нельзя рассматривать в отрыве от особенностей его личности.

Аналитик должен быть готов к тому, что жизненный путь его не будет усыпан розами. Грамотный анализ — альтернатива подхалимажу. Многие уверены, что Карнеги учит правильным межличностным отношениям. Это заблуждение. Карнеги учит искусству подхалимства. Действительно, подхалимство старое, испытанное оружие завоевания расположения окружающих, будь то началь­ник или женщина, а подхалим — всегда «уважаемый» человек. Но подхалим не в состоянии вскрыть сущности внутренних процессов, определяющих межличностные отношения. Наоборот — он камуфлирует, искажает их.

Грамотный психоанализ вскрывает внутренние меха­низмы поведения человека, делает межличностные отно­шения «прозрачными». При этом для аналитика более важное значение имеет не вербальная информация, а то, что за ней кроется.

Если, например, пришедший с работы отец встречает любимого маленького сына словами: «Ах ты, разбойник, ах ты негодник», а глаза его при этом улыбаются, черты лица становятся мягкими, то для аналитика в этом случае вербальная информация имеет второстепенное значение.

Примерно то же самое происходит, когда опытный аналитик наблюдает за поведением «сильных мира сего», слышит их выступления... Поэтому аналитик — всегда нелюбимое дитя у тех, кто манипулирует окружающими

людьми.

Всякий выдающийся лидер — почти всегда хороший

актер.

А кому же хочется быть «голому», кто в состоянии

сыграть свою роль «без маски»?

Умные и сильные лидеры всегда, под любым видом, прислушиваются к голосу аналитиков (вспомните шутов при королях и т. п.), но большинство боится их. Особенно нелюбим аналитик в тоталитарном обществе. Фрейда одинаково люто ненавидели и Сталин и Гитлер. Вот что писал Т. Манн о Гитлере: «Как должен такой человек ненавидеть анализ! Я втайне подозреваю, что злобная ярость, с коей он пошел в поход на некую столицу, относилась, в сущности, к живущему там старому анали­тику, его испытанному и настоящему врагу — к филосо­фу, разоблачившему невроз, великому обладателю и рас­пространителю отрезвляющего знания».

САМОАНАЛИЗ

Вопрос о том, возможен ли самоанализ как метод лечения и самосовершенствования, возник почти одновременно с научным классическим психоанализом Зигмунда Фрейда. Следует отметить, что сам Фрейд от­носился к возможностям самоанализа скептически, хотя, анализируя собственные сновидения («Толкование снови­дений»), косвенно как бы соглашался с такой возможно­стью.

Более четкую позицию в этом отношении занимали современники Фрейда видные психоаналитики Дэвид Сабури («Путешествие в самосознание») и Карен Хорни* ( « Самоанализ » ).

Хорни полагает, что самоанализ возможен и может приносить положительные результаты, если соблюдаются определенные условия. Каковы же эти условия?

Во-первых, считает Хорни, у пациента должен быть достаточно сильный побудительный мотив для самоана­лиза, иначе этот длительный и трудный процесс познания самого себя обречен на неудачу. Во-вторых, грамотный анализ невозможен без минимума специальных знаний о природе бессознательных сил, о формах их проявления, об основных технических приемах психоанализа. Поэто­му самоанализ возможен только у пациентов, уже про­шедших анализ с опытным психоаналитиком. Это озна­чает, что, начиная самолечение, они уже знакомы с ме­тодом, позволяющим проникнуть в сферу бессознательно­го, и знают из опыта, что при психоанализе ничто не может помочь, кроме безжалостной правды перед самим собой. И, наконец, в третьих, самоанализ может принести

* Хорни Карен (1885—1952) — одна из ярких представи­тельниц неофрейдизма. Получив образование в Германии, в 1932 г. эмигрировала в США, где основала независимую Ассоциацию развития психоанализа.

Первая же книга «Невротическая личность нашего времени» (1937) принесла Хорни известность; вторая кии-га — «Новые пути психоанализа» была прямым вызовом ортодоксальному психоанализу. В 1942 г. вышли в свет книги «Самоанализ» и «Наши внутренние конфликты»» в 1945 г. — «Невроз и человеческий рост. Борьба за само­реализацию».

желательные результаты только в тех случаях, если он применяется как дополнение к психоанализу, проводимому с врачом.

Итак, если самоанализ возможен, встает другой воп­рос: «А нужно ли это? Не принесет ли это вместо пользы вред?» Недаром же Фрейд сравнивал психоанализ с хи­рургией, хотя и добавлял, что «люди не умирают от неправильного применения психоанализа, в то время как они могут умереть от плохо сделанной операции».

Известно, что временное ухудшение возможно и при проведении психоанализа совместно с психоаналитиком, так как любое «вскрытие» вытесненного материала часто вызывает травму, до этого ослабленную защитными ме­ханизмами. Но с помощью психотерапевта это ухудшение обычно быстро проходит.

Опыт показывает, что при самоанализе защитные ме­ханизмы, в том числе и сопротивление, не дают индиви­дууму проникнуть в собственное бессознательное столь глубоко, чтобы это стало опасным. Даже если анализиру­ющий себя человек проникает в небезопасные глубины своего бессознательного, он, в силу тех же защитных механизмов, будет интерпретировать их таким образом, чтобы опустить наиболее травмирующие моменты.

Самоанализ может проводиться параллельно основно­му курсу психоанализа (в свободное от сеансов время), во время перерывов в лечении (вынужденных или заплани­рованных), как продолжение основного курса (поддержи­вающее лечение).

Естественно, что по эффективности самоанализ не может конкурировать с психоаналитическим лечением, проводимым с психоаналитиком, но это не означает, что самоанализ в принципе бесполезен.

ПСИХОСИНТЕЗ