Эффективность гипносуггестивной психотерапии

На эффективность гипносуггестивной терапии кроме профессиональных знаний врача, несомненно, ока­зывают влияние его личные качества. Речь идет, конечно, не о «магическом» влиянии, которое существует только в воображении пациента. Главное — это вера самого врача в возможности гипносуггестивной терапии, его надежда и уверенность в излечении пациента. Мы считаем, что психотерапевт, практикующий гипносуггестию, не дол­жен до конца развеивать представления пациента о «ма­гическом» воздействии гипноза, так как они являются необходимой предпосылкой успешного лечения.

Гипнотизер всегда должен казаться спокойным, уверенным в себе, не должен смущаться, а тем более отчаиваться в случае неожиданных отклонений в ходе лечения, не впадать в уныние при неудачах. Ему нужны определенные волевые качества, хладнокровие и выдержка. Эти качества необходимо постоянно раз­вивать и тренировать.

Имеют значение пол, возраст, манера общения, внеш­ний вид, тембр голоса, репутация врача в коллективе и вне его. Каждый психотерапевт имеет свой диапазон лечебных возможностей, зависящий в первую очередь от его личностно-типологических особенностей.

Хороший психотерапевт должен быть неплохим акте­ром. Особое внимание следует обратить на постановку голоса, грамотность и образность речи. В процессе лечеб­ного внушения большое значение наряду со смыслом внушаемых слов имеют голосовая характеристика их произнесения, интонация, громкость, выразительность речи. Чрезмерная монотонность, так же как и экспрес-

сивная декламация, снижают внимание больного к содер­жательной стороне внушения.

А. С. Макаренко (1950) писал, что он сделался насто­ящим мастером только тогда, когда научился говорить «иди сюда» с 15—20 оттенками, когда усвоил 20 нюансов постановки лица, фигуры, голоса.

Недопустимо поверхностное, шаблонное отношение к психотерапевтическим сеансам. Если врач чувствует себя утомленным или больным, лучше в этот день заменить сеанс гипнотерапии другим видом лечения. Иногда врачи отменяют сеансы гипносуггестии только потому, что больной не поддается лечению. Много­летний опыт убеждает нас в том. что таких больных нет, а психотерапия со всем разнообразием ее методов воздействует на каждого больного. Следует только правильно выбрать метод, учесть показания и проти­вопоказания и не спешить с отрицательным выводом о результате лечения.

Эффективность гипносуггестивной терапии во многом зависит от умения врача погрузить больного в гипноз, от техники гипнотизации. Во время сеанса пациенту нужно рекомендовать меньше сосредоточиваться на отдельных словах гипнотизера или на отдельных ощущениях, ори­ентировать его на пассивную подчиняемость, переход в дремотное состояние.

Представляют интерес экспериментальные работы Эриксона (Erikson, 1939), который показал, что при гипнотизации важен не столько монотонный раздра­житель, сколько представление о нем. Если пациент лишь вообразит, что смотрит на блестящий шарик, то он впадает в гипнотический транс значительно быстрее и сам транс бывает более глубоким, чем при гипнотизировании с обычной фиксацией взора. Это относится и к другим часто применяемым при гип­нотизации монотонным раздражителям. Как утверж­дает Эриксон, большей гипнотизирующей силой обла­дает не звук метронома, а воображение об этом звуке. Ритм воображаемого метронома пациент может изме­нить сам и «приспособить» его к своему состоянию, что облегчает погружение в транс.

Не утратило своей актуальности и критическое отно­шение Эриксона к «молниеносному» погружению в гип-

ноз, к экспресс-методам гипносуггестивной терапии. «Это ложное представление, — писал он, — в действительно­сти не опровергнуто, поскольку и в наше время в литера­туре можно найти утверждения, что 2—5 минут достаточ­но для того, чтобы вызвать у человека глубокие нейро- и психофизические гипнотические изменения. В то же вре­мя эти же авторы, прописывая какое-нибудь сильное лекарство, безусловно, станут долго ждать его действия».

Эриксон ставит эффективность лечебного воздейст­вия внушения в гипнозе в прямую зависимость от фактора времени. «Очень часто, — с сарказмом под­мечает он, — от гипнотика ждут, чтобы он за несколько секунд перестроился психологически и фи­зиологически и сумел выполнить те сложные задачи, с которыми он обычно в нормальном состоянии спра­виться не может».

Можно быстро вызвать временные изменения, но это не означает, что можно быстро излечить больного или изменить его поведение. Нельзя путать такие понятия, как индуцирование транса и оперирование трансом. Боль­ного можно очень быстро погрузить в гипноз, но, чтобы излечить его, нередко требуются не часы, а годы. Можно провести аналогию: как бы ни была важна при хирурги­ческой операции регуляция глубины наркоза, сама опе­рация и ее результат зависят от нее только частично.

В процессе гипнотизирования и суггестии очень важна обратная связь врача и пациента. Как уже упоминалось, нужно убедить пациента, начинающего лечение, что гип­ноз ничем ему не угрожает. Даже опытному психотера­певту полезно прислушиваться к мнению пациента о технике гипнотизирования и проведения внушения в гипнозе. У одной нашей пациентки мы длительное время не могли вызвать глубокий гипноз. Однажды она робко попросила, не может ли она, хотя ничего не понимает в лечении гипнозом, сделать несколько замечаний врачу. После того, как ей разрешили, она сказала: «Вы произ­носите свои внушения слишком быстро. Было бы лучше, если бы вы произносили их медленно и повторяли. Время от времени, пожалуйста, делайте паузы и дайте мне передохнуть. И еще... Не подчеркивайте так резко слово «спать». Техника лечения была изменена, и больная на следующем же сеансе погрузилась в глубокий транс.

Часто возникает вопрос: «Возможно ли в гипнозе внушить преступное или аморальное действие?» Боль­шинство авторов отвечают на этот вопрос отрицательно.

М. С. Лебединский (1971) считает, что человека, сво­бодного от антисоциальных тенденций, человека с проч­ными этическими установками нельзя побудить посред­ством внушения в гипнозе совершить преступление или аморальный поступок. В то же время человека с антисо­циальными установками можно как в гипнозе, так и под влиянием внушения в бодрствующем состоянии побудить к совершению преступления.

Бернгейм также полагал, что действия в гипнотиче­ском сне и при постгипнотическом внушении зависят не столько от гипнотизера, сколько от самого субъекта.

А. М. Свядощ (1982) утверждает, что даже в состоянии сомнамбулизма обычно не удается внушить то, что глу­боко противоречит этическим и моральным устоям лич­ности гипнотизируемого.

Тем не менее применение гипноза у нас в стране регламентировано определенными юридическими норма­тивами. Во-первых, запрещено использовать гипноз с эстрады, в зрелищных целях. Согласно Инструкции Нар-комздрава и Наркомюста от 1926 г., гипнотизацией и гипнотерапией могут заниматься только врачи. Сеансы гипноза разрешается проводить только в условиях лечеб­ного учреждения, причем желательно присутствие треть­его лица. Данные о проведенном сеансе должны заносить­ся в специальную документацию (история болезни, меди­цинский журнал).

Эти положения нашли отражение в «Медицинском письме по применению гипноза в лечебных целях» от 1957 г., которое утверждено Минздравом СССР в качестве инструктивного документа врачам всех лечебных учреж­дений страны. В письме не содержится требования о присутствии на сеансах гипноза третьего лица. В осталь­ном же Инструкция Наркомздрава и Наркомюста от 1926 г. сохраняет юридическую силу.

Предметом широкого обсуждения в последние годы стали вопросы, связанные с возможностью использования в гипносуггестивной терапии средств связи и массовой

информации. Вопрос этот не новый. Уже давно было установлено, что гипнотизация может быть осуществлена по телефону, радио, телевидению, посредством кино и магнитофонных записей.

Наибольшее распространение получило проведение се­ансов гипносуггестии с помощью магнитофонной записи. Принципиальных возражений эта методика не вызывает, как не вызывает сомнения и тот факт, что «механический гипнотизер» не может заменить живое общение с психо­терапевтом (Рожнов, 1986 и др.). Первые два-три сеанса обязательно должны быть проведены врачом, голос кото­рого записывается на магнитную ленту. И только после этого, убедившись в хорошем качестве воспроизводства записи, можно перейти к лечению посредством магнито­фона.

Средства массовой информации (кино, телевидение) значительно усиливают внушение, в том числе внушение в гипнозе. Поэтому применение телегипносуггестии с лечебной целью возможно только после очень тщательно­го диагностического отбора больных, еще более строгого, чем при обычной гипносуггестии, с учетом показаний и противопоказаний к этому методу лечения, при наличии «обратной связи» с пациентами и при обязательном изу­чении отдаленных результатов проводимого лечения.

НАРКОПСИХОТЕРАПИЯ

Общие положения -

Наркопсихотерапия отличается от других ме­тодов тем, что она проводится с применением небольших доз наркотических средств, чаще всего барбитуратов.

Некоторые авторы (Свядощ, 1982; Карвасарский, 1985) склонны рассматривать наркопсихотерапию как метод «внушения в состоянии наркотического сна».

Свойство человека в определенных стадиях наркоза растормаживаться, утрачивать самоконтроль, говорить, не таясь, о самом сокровенном было использовано Шильдером (1922), а затем и другими психотерапевтами психоаналитического толка как дополнительное сред­ство, облегчающее и ускоряющее психоаналитическое лечение.

В 1936 г. Horsley впервые ввел понятие и термин наркоанализ, расценивая сам метод как модификацию аналитической психотерапии. Он считал, что наркоанализ отличается от классического психоанализа рядом преимуществ, главным из которых является сокращение времени лечения.

Наиболее широкого распространения применение наркопсихотерапии достигло в годы Второй мировой войны. По свидетельству ряда авторов (Lambert, 1944;

Stratton et al., Teirich, 1949 и др.), наркоанализ с успехом применялся среди американских и английских солдат для купирования истерических расстройств, реакций страха и тревоги. Особенно часто благодаря легкости контакта и расторможенности эмоций практи­ковался наркокатарсис. Одновременно солдатам внуша­лось, что они ничего не будут бояться, станут стойкими и смелыми. В дальнейшем наркоанализ, наркосинтез, «амиталовые интервью», введение «сыворотки истины» как методы экспресс-психоанализа стали практико­ваться во многих странах Запада (Fervers, 1951;

Scharling, 1952 и др.).

Длительное время предметом дискуссии был вопрос о возможности применения наркоанализа в криминалисти­ческой практике. В 1949 г. во Франции метод «амиталового интервью» в следственной практике и при проведе­нии судебно-психиатрической экспертизы был запрещен. Большинство авторов (Rurnke, 1952; Stockert, 1951 и др.) считают, что следственный материал, полученный под влиянием наркотиков, использовать в следственной и экспертной практике нельзя. Во-первых, он часто бы­вает ложным; во-вторых, добивается вопреки воле подэкспертного; в-третьих, как справедливо подчеркивают Schonke и Janota (1955), нельзя адекватно оценивать материал, полученный в состоянии «искусственно вы­званного помрачения сознания» (цит. по М. Э. Телешовской, 1969).

Метод наркопсихотерапии довольно широко использо­вался, правда с несколько иных теоретических позиций, отечественными психиатрами (во время Второй мировой войны при лечении «функционально-нервных наруше­ний, связанных с коммоционно-контузионными пораже­ниями, а также психогенных нарушений» (цит. по Вель-

вовскому и соавт., 1984)). Методика лечения состояла в том, что больному медленно вводили в вену 30%-ный раствор алкоголя и на фоне возникающей эйфории про­водили суггестивные внушения.

В дальнейшем этот метод лечения в нашей стране был детально разработан М. Э. Телешевской (1969, 1985).

Техника лечения

Больному предварительно разъясняют харак­тер проводимого лечения. При этом очень важно выра­ботать положительное отношение к методу лечения и внушить больному надежду на его успех. В этом отноше­нии хорошее действие оказывает общение с больными, уже излеченными этим методом, а также некоторая экс­позиция (2—3 дня) от момента назначения до первого сеанса.

Сеансы проводятся не реже двух раз в неделю, от 3 до 15 на курс лечения. Больной укладывается в горизонталь­ное положение, и ему внутривенно очень медленно (1 мл в минуту), обязательно в присутствии врача, вводится 2—4 мл 5%-ного раствора гексенала или любое вещество аналогичного действия (пентонал, эвипан, гексебарбитон, тиопентал натрия, амитал натрия и др.). Значительно реже доза может достигать 5—6 мл.

Во время введения препарата с больным поддержива­ется активная беседа. Иногда для контроля глубины сна больному предлагают считать до определенной цифры и обратно. При ошибках в последовательности счета, при появлении дизартрии введение препарата приостанавли­вается или прекращается. Важно уловить ту стадию нар­коза, в которой проведение лечебного внушения наиболее эффективно. Чаще всего используется стадия эмоцио­нальных сдвигов с некоторыми компонентами оглушенности.

Выделяют несколько стадийбарбитурового наркоза(Телешевская, 1985).

I. Стадия общей активности и инициативы. Характеризуется тем, что у больных уже после введения небольших доз гексенала (0,2—0,4 мл) сводятся до мини­мума активные движения, замедляется и становится дизартричной речь. У некоторых больных появляются голо-

вокружение, сухость во рту и характерный запах гнилых яблок изо рта.

II. Стадия эмоциональных сдвигов. Проявля­ется эйфорией, речедвигательной расторможенностью, облегчением и ускорением ассоциативных процессов. Па­циенты доверительно говорят о своих сокровенных пере­живаниях, чаще всего преувеличивая свои физические и умственные возможности. Нередко при оживлении психотравмирующей ситуации эйфория внезапно сменяется дисфорией, чувством тоски, тревоги, и тогда больные с плачем говорят о нанесенных им обидах, о своей «несча­стной жизни» (наркокатарсис). Продолжительность ста­дии от 10 минут до часа.

III. Стадия измененного сознания. Чаще всего возникают оглушенность различной степени выраженно­сти, психомоторная заторможенность. Взгляд пациента затуманивается, речь замедляется, усиливается дизарт­рия, движения становятся вялыми, плохо координиро­ванными. Длится эта стадия от нескольких минут до часа и переходит в сон.

IV. Стадия поверхностного сна, который быстро переходит в наркоз. Искусство наркотиза­тора в данном случае заключается в умении «вычленить» и пролонгировать II—III стадии наркоза.

Действия психотерапевта должны быть продуманны­ми и четкими, лечебное внушение — кратким и ясным, так как контакт с пациентом при этом методе лечения относительно непродолжителен.

М. Э. Телешевская, более четверти века посвятившая изучению наркопсихотерапии, следующим образом опи­сывает методику ее применения при истерическом невро­зе: «С началом введения дробных доз гексенала психоте­рапевт ясно, уверенным голосом, размеренно и предельно четко, с легким императивным оттенком разъясняет боль­ному, что вскоре он почувствует легкое головокружение и постепенно нарастающее ощущение расслабления, лег­кости. Затем тем же тоном врач добавляет, что сейчас больной без особых затруднений сумеет выполнить любую инструкцию — петь, говорить, совершать движения, чи­тать, не испытывая при этом прежних затруднений. По мере выявления стадии эмоциональных сдвигов (эйфо­рии) с компонентами легкой оглушенности и до момента

выхода в состояние ясного сознания больному предлага­ется осуществлять необходимые тренировочные упражне­ния. При этом он твердо убеждается в устранении основ­ного симптома, декомпенсировавшего его, ему внушается уверенность в значительном улучшении и в дальнейшем выздоровлении. При наличии блефароспазма истериче­ского генеза предлагается открывать и закрывать глаза перед зеркалом под контролем зрения и внушается воз­можность этого. При афонии, мутизме, заикании больно­му предлагается на фоне явлений легкой оглушенности громко произносить слова, читать знакомые стихи, петь песни. В случае амавроза внушается восстановление зре­ния: больной вначале называет окружающие предметы и вещи, которые подносятся к его глазам, затем ему пред­лагают громко читать текст из книги или газеты. Психо­генные рвоты устраняются путем внушения в состоянии оглушения, подкрепляемого приемом пищи» (Телешев­ская, 1969).

И. 3. Вельвовский и соавт. (1984), говоря о наркопси­хотерапии, подчеркивают, что врач при этом методе ле­чения должен проводить суггестивные воздействия не только в чисто императивном, авторитарном тоне, но и мотивированно, логически обоснованно.

У нас в стране чаще всего применяются следующие методические приемы наркопсихотерапии.

1. Использование кратковременного дейст­вия неполного гексеналового наркоза. Препа­рат вводят внутривенно в течение 3—4 минут до дости­жения II—III стадий наркоза. Лечебное воздействие ока­зывается посредством внушения или различного рода тренировок.

2. Использование пролонгированного дей­ствия гексеналового наркоза. Игла остается в вене 10—15 минут, а препарат вводится очень медленно и прерывисто (0,1—0,2 мл 5%-ного раствора гексенала в минуту). Таким образом удается растянуть и задержать нужную стадию наркоза на более продолжительный от­резок времени.

3. Наркогипноз. Внутривенно вводят небольшую дозу гексенала или амитала натрия (1—2 мл 5%-ного раствора), а затем пациента погружают в состояние гип­ноза. Применяется у лиц малогипнабельных и скептиче-

ски настроенных в отношении эффективности проводимого лечения.

4. Гипнонаркоз. Внутривенное введение гексенала осуществляется на фоне вызванного у пациента гипноти­ческого состояния. При этом больному внушают, что ему вводится небольшая доза лекарственного вещества, вли­яние которого благотворно скажется на состоянии его здоровья. Показан при навязчивых состояниях и ипохон­дрических расстройствах.

5.Прием многократных внутривенных вве­дений барбитуратов. Проводится в форме курса ле­чения (от 12 до 20 внутривенных инъекций через день 3—4 мл 5%-ного раствора гексенала). Лечебный эффект оказывают эйфоризирующее действие наркотика и после­дующий сон. Словесное внушение не проводится. Дает положительный эффект при затянувшихся депрессиях и ипохондрических состояниях.

6. Комбинированная наркопсихотерапия. Включает в себе несколько методических приемов, кото­рые применяются одновременно или выборочно в зависи­мости от протекания лечебного процесса.

7. Групповая наркопсихотерапия (Телешевская, 1985). Группа формируется из 5—12 человек. Под­бор осуществляется по следующим основным принципам:

характер заболевания, пониженные внушаемость и гипнабельность, малая эффективность ранее применявшихся методов лечения, целесообразность быстрого лечебного воздействия.

После изучения каждого больного врач излагает сущ­ность метода лечения всей группе. Каждый больной ко­ротко рассказывает о своем заболевании и связанных с ним переживаниях. Происходит обмен мнениями.

Сеансы групповой наркопсихотерапии проводятся 2— 3 раза в неделю, продолжительность их от 1 до 2 часов. Курс лечения 10—15 сеансов. Каждому больному вводит­ся внутривенно 1—2 мл 10%-ного раствора гексенала или амитала натрия. После этого проводится словесное вну­шение (непосредственно врачом или посредством магни­тофонной записи).

М. С. Лебединский с соавт. (1976) предложили при наркопсихотерапии вместо барбитуратов использовать га­зовую смесь из кислорода и закиси азота (в соотношении

4:1). Длительность вдыхания смеси 10—15 минут, курс лечения 4—10 сеансов.

В некоторых странах Запада психотерапия проводится в сочетании с психотомиметиками, психодислептиками:

LSD-5, псилоцибином, мексалином и др. (психоделическая, или психомиметическая, терапия). В нашей стране этот метод не применяется.

Наркопсихотерапия применяется чаще всего при по­граничных нервно-психических расстройствах с истери­ческой. фобической, ипохондрической и депрессивной симптоматикой.

В. Д. Карвасарский (1985), Kratochvil (1976) считают, что наркопсихотерапия может выступать в качестве од­ного из вариантов так называемой абреактивной психо­терапии, представляющей собой попытку нейтрализо­вать патогенное влияние прошлого травматического опы­та за счет воспроизведения его в искусственно сформиро­ванных терапевтических условиях.

Основными противопоказаниями к применению нар­копсихотерапии являются заболевания печени и почек с нарушением их функций, склонность к наркоманиям.

САМОВНУШЕНИЕ

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Самовнушение, так же как и внушение, — категория психологическая. Сюда в опре­деленном смысле можно отнести и такие понятия, как самовоспитание, саморегуляция, самовоз­действие и т. п.

Существует много определений самовнушения. Так, А. М. Свядощ (1982) под самовнушением понимает «уси­ление влияния представлений на вегетативные или пси­хические процессы, вызванные психической активностью лица, проводящего самовнушение». М. Е. Бурно (1975) считает, что самовнушение — это методика внушения ка­ких-то мыслей, желаний, образов, ощущений, состояний самому себе. А. С. Ромен (1986) под самовнушением пони­мает «сложный волевой процесс, обеспечивающий целе­вое формирование готовности организма к определенному действию и при необходимости — к его реализации».

Механизмы внушения и самовнушения изучены еще недостаточно. Предполагается, что в основе как внуше­ния, так и самовнушения лежат ослабленные действия сознательного контроля, осуществляемого в отношении воспринимаемой информации. Если при внушении очаг концентрированного возбуждения в коре головного мозга возникает в результате действия внешних раздражите­лей, то при самовнушении он может образовываться вследствие оживления и тренировки внутренних ассоци­ативных связей.

Самовнушение может быть непроизвольным и произ­вольным. Непроизвольное самовнушение обычно опосре­довано дополнительными, усиливающими аутосуггестию факторами и несет в себе мощный эмоциональный заряд. Произвольное самовнушение возможно, если сосредото­чить мысли и внимание на каком-либо одном представле­нии. Путем самовнушения можно влиять не только на психические процессы, но и на некоторые висцеральные функции организма.

95

Самовнушение, так же как и внушение, возможно в бодрствующем состоянии (метод Куэ) или в состоянии аутогипнотического транса (метод Шульца).

Следует отметить, что сам Шульц (Schultz, 1932, 1960) рассматривал разработанный им метод аутогенной трени­ровки как самовнушение, проводимое в состоянии само­расслабления, как «концентрированное саморасслабле­ние».

В настоящее время разработано большое, количество психотерапевтических методов, основанных на самовну­шении. В лечебной практике чаще других применяются методы Куэ, Джекобсона, Шульца.