Местность: городская – 1, сельская – 2

7. Семейное положение:состоит в зарегистрированном браке – 1, состоит в незарегистрированном браке – 2, не состоит в браке – 3, неизвестно – 4.

8. Образование:профессиональное: высшее -1, неполное высшее – 2, среднее – 3, начальное – 4; общее: среднее (полное) – 5, основное – 6, начальное – 7; не имеет начального образования – 8, неизвестно – 9

9. Занятость:занят(а) в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации – 1, прочие специалисты – 2, квалифицированные рабочие – 3, неквалифицированные рабочие – 4, занятые на военной службе– 5; не занят(а) в экономике: пенсионеры – 6, студенты и учащиеся – 7, работающие в личном подсобном хозяйстве – 8, безработные – 9, прочие – 10

10. Место работы _________________________________________________________________

11. Полис ОМС: серия ___________ № _________________ 12. СНИЛС _______________

13. Наименование страховой медицинской организации ____________________________

14. Паспорт: серия __________ № _______________ выдан ___________________________

Вид оплаты: ОМС– 1; бюджет – 2, платные услуги – 3, в т.ч. ДМС – 4; другое – 5

16. Код категории льготы _________

17. Диагноз, установленный направившей медициснкой организацией:

17.1. основной: ___________________________________________код по МКБ-10 __________

________________________________________________________________________________

17.2. осложнения основного: _______________________________________________________

ЖАЛОБЫ

18.1.эстетические; 18.2.морфологические, 18.3.функциональные (со слов родителей):

несмыкание губ, ротовое дыхание, инфантильное глотание, бруксизм,

нарушения произношения звуков речи (_______________), вялое жевание,

привычное смещение нижней челюсти (вперед, в сторону), нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава.

Дополнительно: __________________________________________________________

19. АНАМНЕЗ

19.1. Нарушение здоровья матери во время беременности (триместр): I, II, III (нет)

19.2. Рожден (в срок, недоношен);

19.3. Вид вскармливания (естествен­ное, искусственное с _____мес., смешанное)

19.4. Начало прорез. первых временных зубов: ________мес.

19.5. Начало смены передних зубов: ________лет.

19.6. Наличие вредных привычек (да,нет): сосание пальцев, верхней губы,

нижней губы, языка, предметов

19.7. Наличие врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области:

 у родителей, братьев, сестер, др. родственников, нет

19.8. Перенесенные и сопутствующие заболевания (нет):

Диспепсия	Скарлатина	Заболевания нервной систе­мы
Рахит	Травма	Пародонтопатия
Ветреная оспа	Заболевания ЛОР органов	Множественный кариес
Гепатит	Забол. опорно-двигат. аппарата	Аллергические реакции:
Дифтерия	Иммунодефицит
Инф. паротит	Эндокринные заболевания	Прочие:
Корь	Болезни ЖКТ, печени, почек
Краснуха	Болезни сердца

19.9. Проводилось ранее ортодонтическое лечение (нет):

19.9.1. Длительность лечения _______лет;

19.9.2. Вид аппаратуры (съемная, несъемная).

ОСМОТР ЛИЦА. КЕФАЛОМЕТРИЯ

20.1. Лицо анфас:

20.1.1. Ширина лица: (zy-zy _____мм)

20.1.2. Высота лица: (n-me ____мм, n-sn ____мм, sn-me ____мм)

20.1.3. Лицо симметричное (да, нет)

20.1.4. Подбородок смещен вправо, влево, нет

20.1.5. Выраженность надподбородочной складки: (да, нет)

20.1.6. Губы сомкнуты (да, нет)

20.1.7. Симптом «десневой улыбки» (да, нет)

в б а

20.2. Лицо в профиль:

20.2.1. Тип профиля:

прямой (а), выпуклый (б), вогнутый (в)

20.2.2. Положение верхней губы:

выступает, западает, правильное

20.2.3. Положение нижней губы:

выступает, западает, правильное

20.2.4. Положение подбородка:

прогения, ретрогения, правильное.

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА

21.1. Мягкие ткани полости рта:

21.1.1. Уздечка верхней губы: короткая, широкая, прикреплена низко, в норме.

21.1.2. Уздечка нижней губы: короткая, широкая, прикреплена высоко, в норме.

21.1.3. Уздечка языка: короткая, широкая, в норме.

21.1.4. Язык: макроглоссия, микроглоссия, в норме.

21.1.5. Преддверие полости рта: мелкое, в норме.

21.1.6. Слизистая оболочка: гиперемирована, отечна, гипертрофирована, афты, язвы, заеды, в норме.

21.2. Зубы:

21.2.1. Прикус: временный, смена зубов, постоянный

21.2.2. Гигиена полости рта: хорошая, удовлетворительная, плохая

21.2.3. Аномалии зубов:

- цвета

- структуры. тв. тк.

- формы

- положения *

- сроков прорез. **

- количества ***

М/д размеры

Верхняя челюсть

зач

зач

Нижняя челюсть

зач

зач

М/д размеры

- количества ***

- сроков прорез. **

- положения *

- формы

- структуры тв. тк.

- цвета

* В - вестибулярное, О - оральное, Д - дистальное, М - мезиальное, С - супраположение, И - инфраположение,

Т - тортоаномалия, Тр - транспозиция, Пр - протрузия, Рт - ретрузия.

** Р - ретенция, П - персистентный, РУ - раннее удаление.

*** АП - адентия первичная, АВ - адентия вторичная, СК - сверхкомплектный.

21.2.4. Зубная формула:

Зубные ряды

21.3.1. Размеры зубных рядов (поз. 1-3, 5-6, 9-10, 12-14) и апикальных базисов челюстей (поз. 4, 7, 8, 11):

21.3.2. Форма зубных рядов (¨в норме):   21.3.3. Контакт соседних зубов (¨в норме): 5.3.3.1. Диастема между ____мм 5.3.3.2. Диастема между ____мм 5.3.3.3. Тремы (¨в.з.р., ¨н.з.р.) 5.3.3.4. Скученное положение   21.3.4. Нарушение последовательности рас­по­ло­жения зубов (¨нет): ________________ ______________________________________   21.3.5. Симметричность расположения зубов: (¨сохранена, ¨нарушена _________)

Окклюзия

21.4.1. Сагиттальное направление:

21.4.1.1. Окклюзия моляров по Энглю: справа (I, II, III кл.), слева (I, II, III кл.)

смыкание моляров нарушено на (мм): справа______, слева ______

21.4.1.2. Окклюзия клыков по Энглю: справа (I, II, III кл.), слева (I, II, III кл.)

21.4.1.3. Смыкание резцов: в норме, сагиттальная щель ____мм,

обратная резцовая окклюзия, обратная сагиттальная щель ____мм.

21.4.2. Вертикальное направление:

21.4.2.1. Передний отдел (в норме):

вертикальная резцовая дизокклюзия: верт. щель ___мм, в пределах ___зубов;

прямая резцовая окклюзия;

глубокая резцовая окклюзия (величена перекрытия:  >1/3,  >1/2)

глубокая резцовая дизокклюзия (травмирующая окклюзия);

21.4.2.2. Боковой отдел (в норме): дизокклюзия справа, слева

21.4.3. Трансверсальное направление:

21.4.3.1. Передний отдел (в норме):

смещение косметического центра ( вправо, влево) на ____мм;

21.4.3.2. Боковой отдел зубных рядов (в норме):

Перекрестная окклюзия	справа	слева
Палатокклюзия	¨	¨
Лингвокклюзия	¨	¨
Вестибулокклюзия