Дата заполнения медицинской карты

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА № _____

Дата заполнения медицинской карты

2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________

3. Пол: муж. – 1, жен. – 2 4. Дата рождения: число _____ месяц ____________ год _______

5. Место регистрации: республика, край, область ___________________________________

район __________________ город ___________________ населенный пункт _____________

улица ______________________ дом __________ квартира _________ тел. ______________

Местность: городская – 1, сельская – 2

7. Семейное положение:состоит в зарегистрированном браке – 1, состоит в незарегистрированном браке – 2, не состоит в браке – 3, неизвестно – 4.

8. Образование:профессиональное: высшее -1, неполное высшее – 2, среднее – 3, начальное – 4; общее: среднее (полное) – 5, основное – 6, начальное – 7; не имеет начального образования – 8, неизвестно – 9

9. Занятость:занят(а) в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации – 1, прочие специалисты – 2, квалифицированные рабочие – 3, неквалифицированные рабочие – 4, занятые на военной службе– 5; не занят(а) в экономике: пенсионеры – 6, студенты и учащиеся – 7, работающие в личном подсобном хозяйстве – 8, безработные – 9, прочие – 10

10. Место работы _________________________________________________________________

11. Полис ОМС: серия ___________ № _________________ 12. СНИЛС _______________

13. Наименование страховой медицинской организации ____________________________

14. Паспорт: серия __________ № _______________ выдан ___________________________

Вид оплаты: ОМС– 1; бюджет – 2, платные услуги – 3, в т.ч. ДМС – 4; другое – 5

16. Код категории льготы _________

17. Диагноз, установленный направившей медициснкой организацией:

17.1. основной: ___________________________________________код по МКБ-10 __________

________________________________________________________________________________

17.2. осложнения основного: _______________________________________________________

ЖАЛОБЫ

18.1.эстетические; 18.2.морфологические, 18.3.функциональные (со слов родителей):

несмыкание губ, ротовое дыхание, инфантильное глотание, бруксизм,

нарушения произношения звуков речи (_______________), вялое жевание,

привычное смещение нижней челюсти (вперед, в сторону), нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава.

Дополнительно: __________________________________________________________

19. АНАМНЕЗ

19.1. Нарушение здоровья матери во время беременности (триместр): I, II, III (нет)

19.2. Рожден (в срок, недоношен);

19.3. Вид вскармливания (естествен­ное, искусственное с _____мес., смешанное)

19.4. Начало прорез. первых временных зубов: ________мес.

19.5. Начало смены передних зубов: ________лет.

19.6. Наличие вредных привычек (да,нет): сосание пальцев, верхней губы,

нижней губы, языка, предметов

19.7. Наличие врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области:

 у родителей, братьев, сестер, др. родственников, нет

19.8. Перенесенные и сопутствующие заболевания (нет):

Диспепсия	Скарлатина	Заболевания нервной систе­мы
Рахит	Травма	Пародонтопатия
Ветреная оспа	Заболевания ЛОР органов	Множественный кариес
Гепатит	Забол. опорно-двигат. аппарата	Аллергические реакции:
Дифтерия	Иммунодефицит
Инф. паротит	Эндокринные заболевания	Прочие:
Корь	Болезни ЖКТ, печени, почек
Краснуха	Болезни сердца

19.9. Проводилось ранее ортодонтическое лечение (нет):

19.9.1. Длительность лечения _______лет;

19.9.2. Вид аппаратуры (съемная, несъемная).

ОСМОТР ЛИЦА. КЕФАЛОМЕТРИЯ

20.1. Лицо анфас:

20.1.1. Ширина лица: (zy-zy _____мм)

20.1.2. Высота лица: (n-me ____мм, n-sn ____мм, sn-me ____мм)

20.1.3. Лицо симметричное (да, нет)

20.1.4. Подбородок смещен вправо, влево, нет

20.1.5. Выраженность надподбородочной складки: (да, нет)

20.1.6. Губы сомкнуты (да, нет)

20.1.7. Симптом «десневой улыбки» (да, нет)

в б а

20.2. Лицо в профиль:

20.2.1. Тип профиля:

прямой (а), выпуклый (б), вогнутый (в)

20.2.2. Положение верхней губы:

выступает, западает, правильное

20.2.3. Положение нижней губы:

выступает, западает, правильное

20.2.4. Положение подбородка:

прогения, ретрогения, правильное.

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА

21.1. Мягкие ткани полости рта:

21.1.1. Уздечка верхней губы: короткая, широкая, прикреплена низко, в норме.

21.1.2. Уздечка нижней губы: короткая, широкая, прикреплена высоко, в норме.

21.1.3. Уздечка языка: короткая, широкая, в норме.

21.1.4. Язык: макроглоссия, микроглоссия, в норме.

21.1.5. Преддверие полости рта: мелкое, в норме.

21.1.6. Слизистая оболочка: гиперемирована, отечна, гипертрофирована, афты, язвы, заеды, в норме.

21.2. Зубы:

21.2.1. Прикус: временный, смена зубов, постоянный

21.2.2. Гигиена полости рта: хорошая, удовлетворительная, плохая

21.2.3. Аномалии зубов:

- цвета

- структуры. тв. тк.

- формы

- положения *

- сроков прорез. **

- количества ***

М/д размеры

Верхняя челюсть

зач

зач

Нижняя челюсть

зач

зач

М/д размеры

- количества ***

- сроков прорез. **

- положения *

- формы

- структуры тв. тк.

- цвета

* В - вестибулярное, О - оральное, Д - дистальное, М - мезиальное, С - супраположение, И - инфраположение,

Т - тортоаномалия, Тр - транспозиция, Пр - протрузия, Рт - ретрузия.

** Р - ретенция, П - персистентный, РУ - раннее удаление.

*** АП - адентия первичная, АВ - адентия вторичная, СК - сверхкомплектный.

21.2.4. Зубная формула:

Зубные ряды

21.3.1. Размеры зубных рядов (поз. 1-3, 5-6, 9-10, 12-14) и апикальных базисов челюстей (поз. 4, 7, 8, 11):

21.3.2. Форма зубных рядов (¨в норме):   21.3.3. Контакт соседних зубов (¨в норме): 5.3.3.1. Диастема между ____мм 5.3.3.2. Диастема между ____мм 5.3.3.3. Тремы (¨в.з.р., ¨н.з.р.) 5.3.3.4. Скученное положение   21.3.4. Нарушение последовательности рас­по­ло­жения зубов (¨нет): ________________ ______________________________________   21.3.5. Симметричность расположения зубов: (¨сохранена, ¨нарушена _________)

Окклюзия

21.4.1. Сагиттальное направление:

21.4.1.1. Окклюзия моляров по Энглю: справа (I, II, III кл.), слева (I, II, III кл.)

смыкание моляров нарушено на (мм): справа______, слева ______

21.4.1.2. Окклюзия клыков по Энглю: справа (I, II, III кл.), слева (I, II, III кл.)

21.4.1.3. Смыкание резцов: в норме, сагиттальная щель ____мм,

обратная резцовая окклюзия, обратная сагиттальная щель ____мм.

21.4.2. Вертикальное направление:

21.4.2.1. Передний отдел (в норме):

вертикальная резцовая дизокклюзия: верт. щель ___мм, в пределах ___зубов;

прямая резцовая окклюзия;

глубокая резцовая окклюзия (величена перекрытия:  >1/3,  >1/2)

глубокая резцовая дизокклюзия (травмирующая окклюзия);

21.4.2.2. Боковой отдел (в норме): дизокклюзия справа, слева

21.4.3. Трансверсальное направление:

21.4.3.1. Передний отдел (в норме):

смещение косметического центра ( вправо, влево) на ____мм;

21.4.3.2. Боковой отдел зубных рядов (в норме):

Перекрестная окклюзия	справа	слева
Палатокклюзия	¨	¨
Лингвокклюзия	¨	¨
Вестибулокклюзия

Наклон резцов

1. <U1/NL (наружный) ____град.

2. <L1/ML (внутренний) ____град.

3. <1/1 “alfa” ____град.

Положение резцов и моляров

4. U1-NA ____мм

5. L1-NB ____мм

6. U6-PtV ____мм

Размеры основания черепа

1. N-S ____мм

2. < N/S/Ba ____град.

3. < N/S/Ar ____град.

Положение и наклон челюстей

1. < S/N/A ____град.

2. < S/N/B ____град.

3. < S/N/Pog ____град.

4. < Ar/Go/Me “Go” ____град.

5. < NL/NSL ____град.

6. < ML/NSL ____град.

7. < ML/OcL ____град.

Профиль мягких тканей лица

1. Угол профиля лица < gl-sn-pog _____град.

2. Высота в/губы sn-st _____мм

3. Высота н/губы с подбородком st-me _____мм

4. Положение UL к эстетической плоскости по Ricketts (pn-pog):

на прямой, кпереди на ____мм, кзади на ____мм

5. Положение LL к эстетической плоскости (pn-pg):

на прямой, кпереди на ____мм, кзади на ____мм

6. Носогубной угол < col-sn-UL _____град.

К»-анализ

1. “K”-Po _______мм 2. “K”-6 dist _______мм 3. “K”-L6 dist _______мм 4. “K”-U3 tip _______мм

5. “K”-L3 dist _______мм 6. “K”-U1 tip _______мм 7. “K”-L1 tip _______мм

Электромиография

Параметр	Справа	Слева
Височная	Жевательн.	Надподъяз.	Височная	Жевательн.	Надподъяз.
Макс. амплитуда (mV)
Период активности (mSec)
Период покоя (mSec)
Жеват. период (Sec)
Кол-во жев. движений
Коэф. коорд. за жев. движ.
Коэф. коорд. за жев. период

Миотонометрия

Исследование	Справа	Слева
Покой	Смыкание губ	Максимальное сокращение	Покой	Смыкание губ	Максимальное сокращение

Периотестометрия

Дата

Значение

Верхняя челюсть

Нижняя челюсть

Дата

Значение

Дневник врача-ортодонта

		До лечения	В процессе лечения	После лечения
	Модели зубных рядов
	Фотографии	фас/профиль/улыбка/
в полости рта/с аппаратом
	Фото модели зубного ряда	верхнего слева/фас/справа
нижнего слева/фас/справа
	Ортопантомограмма
	Телерентгенограмма головы	боковая
прямая
	Томограмма височно-нижнечелюстного сустава

Наблюдение

Дата	30. Status localis	Коды выполненных манипуляций

Этапный эпикриз

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА № _____

Дата заполнения медицинской карты

2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________

3. Пол: муж. – 1, жен. – 2 4. Дата рождения: число _____ месяц ____________ год _______

5. Место регистрации: республика, край, область ___________________________________

район __________________ город ___________________ населенный пункт _____________

улица ______________________ дом __________ квартира _________ тел. ______________