Непосредственные осложнения интубации
1. Травма зубов, слизистой и мягких тканей полости рта; повреждение голосовых складок и трахеи.
2. Попадание трубки в пищевод (ведёт к гипоксии).
3. Попадание трубки в один из главных бронхов (ведёт к ателектазу невентилируемого лёгкого).
4. Осложнения, вызванные ошибочным введением эндотрахеальной трубки в пищевод, массивным нагнетанием газовой смеси в желудок, развитием гипоксии с гиперкапнией и реальной опасностью регургитации с последующей аспирацией желудочного содержимого.
Профилактика регургитации заключается в предоперационной декомпрессии желудка. В момент вводной анестезии зонд целесообразно удалить. Больному, если позволяет его состояние, придают умеренное положение Фовлера. Перед введением сукцинилхолина целесообразно провести прекураризацию тест-дозой недеполяризующего миорелаксанта, чтобы исключить мышечные фасцикуляции, неизменно возникающие при применении миорелаксантов деполяризующего действия. После быстрой инъекции деполяризующего миорелаксанта помощник анестезиолога сдавливает пищевод нажатием на перстневидный хрящ сверху вниз (прием Селлика).
Если регургитация все-таки произошла, то принимают меры по удалению желудочного содержимого из просвета глотки и трахеи через эндотрахеальную трубку при помощи электроотсоса, трахеобронхоскопии с бронхиальным лаважем и введения аминофиллина (Эуфиллин♠) в дозе 2-3 мг/кг, антибиотиков, глюкокортикоидных гормонов в больших дозах (преднизолон 3—5 мг/кг, гидрокортизон 10 мг/кг).
9.8.4. Комбинированная многокомпонентная анестезия
Комбинированная многокомпонентная анестезия достигается целенаправленным применением нескольких методов анестезии (ингаляционных и неингаляционных). Комбинированное применение препаратов, оказывающих строго направленное, селективное и взаимно потенцирующее действие, позволяет существенно уменьшить дозы используемых для анестезии ЛС и достичь лучшего эффекта при меньшем токсическом воздействии и наименьшем воздействии на функции жизненно важных органов.
Требованиям современной многокомпонентной анестезии наиболее отвечает эндотрахеальный способ ее проведения. В настоящее время комбинированный многокомпонентный метод анестезии является основным в большинстве разделов хирургии.
НЕИНГАЛЯЦИОННАЯ ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Понятие «неингаляционные методы общей анестезии» объединяет те методы, при которых воздействие общего анестетика на организм осуществляется не через дыхательные пути, а другими способами: внутривенным (наиболее распространенным), внутримышечным, ректальным, и внутрикостным.
9.9.1. Неингаляционные анестетики, внутривенные методы
Общей анестезии
Класс неингаляционных средств для общей анестезии по количеству объединяемых им групп фармакологических агентов значительно превосходит класс ингаляционных анестетиков: гипнотики, анальгетики, психотропные (транквилизаторы, нейролептики) средства.
В идеале эти средства должны обладать качествами, которые позволили бы внутривенной анестезии по своей управляемости и безопасности превзойти ингаляционную:
· быстротой наступления эффекта (в течение минут или даже менее);
· обеспечивать достаточную глубину анестезии;
· широтой терапевтического действия;
· минимальной токсичностью и безопасностью применения;
· легкостью введения (т.е. низкой вязкостью), безболезненностью инъекции и отсутствием повреждающего действия на эндотелий сосудов;
· возможностью использования для поддержания анестезии в режиме титрования;
· быстрым и полным восстановлением пациента после анестезии.
Активное использование для общей анестезии неингаляционных средств стало возможным в последние два десятилетия в связи с появлением новой генерации внутривенных анестетиков и анальгетиков. Они используются как для индукции, так и для поддержания анестезии.
Применяются эти средства как в комбинации с ингаляционными, так и без них - последний способ получил название тотальной внутривенной анестезии (ТВА). При этом способе анестезии удается полностью избежать отрицательного влияния газовых анестетиков на персонал операционной.
На сегодняшний день в анестезиологии наиболее часто используются барбитураты (например, тиопентал натрия), кетамин, пропофол, натриевую соль β-оксимасляной кислоты - оксибутират натрия (ГОМК), и бензодиазепины. Все эти средства оказывают в разной степени влияние на дыхание, внутричерепное давление и гемодинамику.
Важнейшие параметры фармакодинамики основных внутривенных анестетиков представлены в табл. 9.6.
Таблица 9.6. Сравнение параметров фармакодинамики основных
Внутривенных анестетиков
| Препарат | Влияние на | Прочие эффекты | Злокачественная гипертермия | Порфирия | ||
| сердечно-сосудистую систему | систему дыхания | ЦНС | ||||
| Кетамин | ↑↑АД и ЧСС, угнетение сократимости миокарда | Значительной депрессии дыхания не вызывает, мощный бронходилататор | ↑↑МК, ↑ПМО2, ↑ВЧД, ↓ЦПД | Гипнотический, анальгетический, пробуждение сопровождается различными реакциями | Безопасен | Безопасен |
| Пропофол | ↓↓↓АД,=ЧСС, вазодилятация | Выраженная депрессия дыхания, бронходилатация | ↓↓МК, ↓↓ПМО2, ↓↓ВЧД, ↓ЦПД | Противорвотное действие, быстрое пробуждение, боль в месте инъекции | Безопасен | Безопасен |
| Тиопентал натрия | ↓↓АД, ↑↑ЧСС, вазодилатация | Угнетение дыхания | ↓↓↓МК, ↓↓↓ПМО2, ↓↓↓ВЧД, ↑ЦПД | Медленное пробуждение, раздражение тканей при введении | Безопасен | Небезопасен |
| Мидазолам | ↓↓АД, ↑ЧСС, вазодилатация | Значительного угнетения дыхания не вызывает | ↓МК, ↓ПМО2, ↓ВЧД, не влияет на ЦПД | Медленная индукция, применяется для премедикации | Безопасен | Небезопасен |
Примечание.АД — среднее артериальное давление, ЧСС — частота сердечных сокращений, МК — мозговой кровоток, ПМО2 — потребление мозгом кислорода, ВЧД — внутричерепное давление, ЦПД — церебральное перфузионное давление; ↑- увеличение, ↓ - уменьшение, = без изменений.
9.9.2.Внутримышечная общая анестезия
Обязательным требованием к средствам для внутримышечной анестезии является отсутствие их раздражающего влияния на ткани, связанного с резко кислой или щелочной реакцией растворов, в связи с чем, немногие из внутривенных анестетиков пригодны для этой цели. Допустимо внутримышечное применение барбитуратов и оксибутирата натрия, хотя оно связано с умеренными болевыми ощущениями. Препаратом выбора для внутримышечной анестезии является кетамин.
Кетамин — первый и пока единственный из существующих внутривенных анестетиков, который при внутримышечном введении эффективен почти так же, как и при внутривенном. Он не оказывает раздражающего влияния на ткани, хорошо переносится больными и потому применяется главным образом в педиатрической анестезиологии.
Как и при внутривенном способе, внутримышечно кетамин следует применять в сочетании с препаратами, устраняющими его побочные сердечно-сосудистые и психомоторные эффекты — диазепамом (Реланиум♠; Седуксен♠; Сибазон♠ и др.) и (или) дроперидолом.
Доза кетамина для внутримышечного введения зависит от цели, с которой он применяется: для подготовки к общей анестезии и создания соответствующего базисного фона или для общей анестезии как таковой.
Фактически этот вид премедикации одновременно представляет собой щадящий вариант индукции в анестезию в палате. Последующие манипуляции по подготовке к операции больные сознательно не воспринимают, а дозы общих анестетиков на фоне созданного базиса значительно сокращаются.
Кетамин является единственным общим анестетиком со столь выгодным свойством быстро вызывать эффективную и безопасную для больных анестезию при внутримышечном введении. Это обусловливает его особые преимущества в определенных условиях: у детей и легко возбудимых больных, при повторных перевязках и операциях у обожженных, при массовом поражении, когда необходимо за короткое время произвести обезболивание у большого числа пострадавших для транспортировки в медицинские учреждения без использования специального оснащения и без опасности нарушения жизненно важных функций.
Оксибутират натрия может быть применен внутримышечно, хотя в отличие от кетамина инъекция его умеренно болезненна, тем более что приходится вводить большой объем раствора (100 мл и более), что делает его использование крайне редким.
9.9.3.Пероральный и ректальный методы общей анестезии
Пероральным и ректальным методами в общей анестезии практически не пользуются ввиду сложности дозирования, невозможности учета индивидуальных условий всасывания препаратов в желудке и прямой кишке, возникновения диспепсических явлений, тошноты и рвоты. Однако принципиальная возможность использования этих способов введения общих анестетиков в особых случаях существует.
Оксибутират натрия может быть применен перорально у детей с паническим страхом перед любыми инъекциями и манипуляциями. Спустя 20—30 мин после приема препарата внутрь наступает сон, который позволяет беспрепятственно доставить ребенка в операционную и создает базисный фон для дальнейшего проведения общей анестезии. Без сочетания с другими анестетиками эта глубина недостаточна для выполнения болезненных манипуляций и вмешательств. Применение же данного ЛС в больших дозах (250—300 мг/кг), хотя и вызывает более глубокую анестезию, но увеличивает вероятность рвоты и судорожных реакций и делает анестезию трудно управляемой.
Ректальный метод общей анестезии на практике почти не применяется, хотя можно считать установленной достаточно высокую эффективность ряда анальгезирующих и психотропных веществ при этом способе введения.
9.9.4. Тотальная внутривенная анестезия
История развития общей анестезии свидетельствует о конкурентном развитии двух основных методов - ингаляционной и внутривенной анестезии. Ингаляционная анестезия, появившаяся раньше внутривенной, развилась от маски Шиммельбуша до современных испарителей, обеспечивающих стабильную глубину анестезию. Современные испарители обеспечивают точную подачу ингаляционных анестетиков, автоматически компенсируя изменения температуры, давления и потока газов. Кроме того, современные наркозные аппараты позволяют измерять концентрацию анестетика в конце выдоха. В итоге, преимущество ингаляционной над внутривенной анестезией заключается в том, что анестезиолог, располагая информацией о концентрации анестетика в конце выдоха, сопоставляя её с клиническими симптомами, имеет возможность осуществлять оптимальный контроль глубины анестезии. Это, в свою очередь, позволяет ему в условиях индивидуальных фармакокинетических и фармакодинамических особенностей анестетиков вести анестезию по соотношению концентрация/эффект.
Внутривенная анестезия, до настоящего времени, основана на применении расчетных среднестатистических доз внутривенных анестетиков (мг на кг массы тела больного), что не позволяет индивидуализировать проведение анестезии. Широко распространённой практикой является многократное болюсное введение ЛС. Несмотря на очевидные преимущества постоянного внутривенного введения анестетиков автоматическими шприцами перед периодическим (болюсным) введением ЛС, поддержание оптимальных условий анестезии в условиях постоянно меняющейся степени хирургической агрессии затруднительно.
Разработанные болюсно-инфузионные схемы хороши только для стандартных условий и часто недостаточны для поддержания адекватной анестезии. И, тем не менее, во многих клинических ситуациях желательно проведение внутривенной анестезии.
Тотальная внутривенная анестезия(ТВА) подразумевает проведение общей анестезии только комбинацией внутривенных анестетиков. ТВА предпочтительна при проведении некоторых диагностических процедур, таких как ларингоскопия и бронхоскопия, в лёгочной хирургии, когда трудно или невозможно применить ингаляционную анестезию.
Дополнительным аргументом в пользу ТВА служит необходимость избегать применения ингаляционных анестетиков у пациентов с риском развития злокачественной гипертермии. Необходимо также помнить о загрязнении окружающей среды и неблагоприятном воздействии ингаляционных анестетиков на медицинский персонал операционной. Несмотря на безопасность, у большинства пациентов такой ингаляционный анестетик как галотан (Фторотан♠), может быть причиной гепатитов. Многие ингаляционные анестетики метаболизируются с образованием ионов фтора и трифторуксусной кислоты, что необходимо учитывать у пациентов с почечной недостаточностью. Увеличение продукции флюоридных ионов было отмечено при применении севофлурана и длительной анестезии изофлураном. Послеоперационные рвота и тошнота более часты после ингаляционной анестезии, чем после тотальной внутривенной анестезии, особенно при использовании пропофола.
Фармакокинетический и фармакодинамический профили современных короткодействующих внутривенных анестетиков, аналгетиков и релаксантов, таких как пропофол, альфентанил, суфентанил, ремифентанил и другие, легко позволяют титровать дозу препарата для достижения желаемого эффекта у данного пациента. Результатом этого является достижение стабильной анестезии и быстрого выхода из неё.
9.10. КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
Под комбинированным фармакологическим воздействием понимают влияние на организм нескольких ЛС, введенных одновременно или в определенной очередности и временной последовательности.
Комбинации ЛС применяют с целью достижения наиболее выраженного лечебного эффекта, воздействия на различные органы и системы регуляции в организме, уменьшения отрицательных побочных эффектов применяемых препаратов, коррекции основного лечебного эффекта. Это в полной мере можно отнести к комбинированной общей анестезии, когда анестезиолог, выбирая то или иное сочетание средств для проведения общей анестезии, решает несколько задач, обеспечивая:
· выключение сознания (гипнотический эффект);
· анальгезию;
· арефлексию;
· мышечную релаксацию (тогда, когда это необходимо).
Комбинация ингаляционных, неингаляционных анестетиков, наркотических анальгетиков и миорелаксантов является популярным сочетанием в анестезиологии. Рациональный выбор ЛС для общей анестезии позволяет минимизировать отрицательные стороны каждого из них, за счет уменьшения дозы и взаимного потенцирования.
Здесь можно привести несколько вариантов комбинированной общей анестезии, часть из которых уже уходит в прошлое. В частности: барбитураты, закись азота, галотан (Фторотан♠),наркотический анальгетик (тримеперидин (Промедол♠), фентанил), миорелаксант.Этот вид комбинированной анестезии доминировал долгие годы в отечественной анестезиологии при оперативных вмешательствах различной продолжительности. По сути, такая комбинация препаратов основана на синергизме за счет суммирования фармакологических эффектов каждого из препаратов и позволяет уменьшить общую дозу каждого из анестетиков.
Следует отметить, что галотан (Фторотан♠) повышает чувствительность миокарда к катехоламинам, поэтому при анестезии данным ЛС не рекомендуется использовать эпинефрин (Адреналин♠). Свойство галотана снижать тонус периферических сосудов можно использовать для проведения умеренной управляемой гипотонии.
Кетамин, диазепам (Реланиум♠; Седуксен♠; Сибазон♠ и др.), фентанил, закись азота.Сущность этой методики состоит в использовании кетамина в качестве гипнотика. Диазепам используют как корректор гипнотического эффекта Кетамина и в то же время как препарат, который вызывает легкое нейровегетативное торможение. Анальгетик Фентанил усиливает анальгетический компонент данной фармакологической комбинации.
Положительным качеством данной методики анестезии является возможность проводить во время анестезии ИВЛ газовой смесью без закиси азота, т. е. регулируя в различных пределах содержание кислорода во вдыхаемом воздухе (кислородно-воздушная смесь).
В последние годы все чаще стали применять современные методы комбинированной анестезии: пропофол, фентанил, закись азота, миорелаксант.
9.10.1. Атаралгезия
Одной из разновидностей тотальной внутривенной анестезии является атаралгезия. Существует комплекс методик, объединенных данным термином. Все они акцентируют внимание на достижении с помощью седативных, транквилизирующих и анальгезирующих средств состояния атараксии («обездушивания») и выраженной анальгезии. Эти состояния являются основными и обязательными при анестезии. Остальные компоненты общей анестезии (угнетение сознания, нейровегетативное торможение и миорелаксация) как бы дополняют их в зависимости от вида, характера, длительности и травматичности оперативного вмешательства. Появление более совершенных, удобных и безопасных препаратов обусловило разработку новых методик атаралгезии и их модификаций.
Одной из методик атаралгезии является сочетанное применение диазепама (Реланиум♠; Седуксен♠; Сибазон♠ и др.), и одного из мощных анальгетиков. Предполагается, что диазепам обеспечивает транквилизирующий и выраженный седативный эффект. Сильный же анальгетик препятствует возникновению реакции организма на операционный стресс. В качестве гипнотика может применяться закись азота, которая, кроме того, потенцирует эффект анальгетика.
Один из «классических» вариантов атаралгезии состоит в применении комбинации диазепама с большими дозами фентанила. При этой методике акцент делается на выраженную анальгезию с целью предупредить появление нейровегетативной реакции на операционный стресс. Технически проведение анестезии по данной методике требует достаточного практического опыта.
В последние годы в связи с появлением новых средств для внутривенной анестезии современный вариант атаралгезии основан на применении бензодиазепина - мидазолама (Дормикум♠ и др.) и фентанила, с добавлением по окончании анестезии флумазенила (Анексат♠) - прямого антагониста бензодиазепинов, что позволяет контролировать продолжительность посленаркозной депрессии.
9.10.2. Нейролептаналгезия
Нейролептаналгезия (НЛА) -метод тотальной внутривенной анестезии, при котором с помощью сочетания нейролептических средств и наркотических анальгетиков достигается особое состояние организма – нейролепсии и анальгезии. Теоретические предпосылки его были заложены работами Н. Laborit по проблеме фармакологической протекции организма от стресса. Широкому распространению метода в клинической практике мы обязаны работам фармаколога P. Janssen и анестезиологов J. De Castro и P. Mundelleer (Бельгия).
Сущность нейролептаналгезии заключается в том, что нейролептик и анальгетик оказывают селективное воздействие на зрительный бугор, подбугорную область, ретикулярную формацию и γ-нейроны, вызывая состояние психической индифферентности («минерализации»), двигательного покоя и потерю болевой чувствительности без наступления наркотического сна. Наибольшую популярность среди анестезиологов завоевала нейролептаналгезия с помощью дроперидола и фентанила.
Дроперидол -типичный нейролептик из группы бутирофенонов. Нейровегетативное торможение, вызываемое дроперидолом, начинается через 2—3 мин после внутривенного введения в эффективной клинической дозе, максимальный эффект после внутривенного введения наблюдается в период от 10 до 12 мин., продолжается 2—3 часа. Полностью эффект дроперидола прекращается через 6—8 часов. Препарат оказывает также выраженное противорвотное действие, превышающее аналогичный эффект хлорпромазина (Аминазин♠) в сотни раз. По интенсивности нейролептического действия в 3 раза превосходит Аминазин♠, но в отличие от него в гораздо меньшей степени угнетает компенсаторные механизмы. Дроперидол дает также выраженный противошоковый эффект. Токсичность препарата мала.
Фентанил -синтетический опиоид. Является сильнейшим анальгетиком: по анальгетической активности превосходит морфин более чем в 100 раз (см. табл.8.5.). Самым ценным качеством Фентанила является краткость его действия (15—20 мин), что делает анестезию управляемой. Препарат пригоден для многократного введения в процессе наркоза и операции. Фентанил обладает большой широтой терапевтического действия. При внутривенном введении в дозе 0,1—0,5 мг может вызвать резкое угнетение дыхания вплоть до апноэ, ригидность мышц грудной клетки.
Показания. НЛА показана у ослабленных пациентов с высокой степенью риска и нарушениями гемодинамики. Метод показан также при печеночной и почечной недостаточности, т.к. не оказывает существенного влияния на эти системы.
Противопоказания. Противопоказанием для применения НЛА являются беременность, невосполненная кровопотеря, гиповолемия, артериальная гипотензия, наличие тонических судорог и экстрапирамидных симптомов. При кратковременных оперативных вмешательствах (менее 30 мин), а также у пациентов с бронхиальной астмой, так как она приводит к дальнейшему увеличению тонуса бронхиол.
К достоинствам НЛА можно отнести: 1) простоту метода; 2) большую терапевтическую широту и малую токсичность; 3) отсутствие сенсибилизации миокарда к адреналину; 4) торможение нежелательных нейровегетативных реакций; 5) противошоковое действие; 6) синергизм с анестетиками, мышечными релаксантами, анальгетиками; 7) послеоперационную анальгезию; 8) безвредность для персонала операционной; 9) низкую стоимость в сравнении с другими современными ингаляционными и неингаляционными методами анестезии.
Недостатками НЛА являются: 1) угнетение дыхания; 2) появление экстрапирамидных симптомов; 3) артериальная гипотензия; 4) появление ригидности мышц грудной клетки; 5) опасность применения при гиповолемии.
Возможные осложнения: угнетение дыхания и артериальная гипотензия, появление экстрапирамидного тремора со спастическим сокращением жевательных мышц, мышц спины и даже тонических судорог, заметное снижение температуры тела и озноб (следствие блокады терморегуляции под влиянием дроперидола).
Тенденция развития современной анестезиологии показывает, что время НЛА заканчивается, и анестезиологи располагают выбором достаточно эффективных и относительно безопасных методов интраоперационной защиты, прежде всего, общей анестезией на основе ингаляционных препаратов, тотальной внутривенной анестезии с использованием пропофола (Диприван♠).
Вопросы и задания для самоконтроля
1. Почему пероральный и ректальный методы анестезии в настоящее время применяются редко?
2. Обоснуйте необходимость реализации основных компонентов современного анестезиологического пособия.
3. Какие современные препараты допустимо применять в качестве мононаркоза?
Литература
1. Горячев А.С., Савин И.А. Основы ИВЛ. – М.: Медиздат. – 2009. – 255 С.
2. Интенсивная терапия / Пол Л. Марино; пер. с англ. под общ. ред. А.П. Зильбера. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 768 с.
3. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. / под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1744 с.
4. Лекманов А.У., Салтанов А.И. Современные компоненты общей анестезии у детей (лекция) / Вестник интенсивной терапии, 1999, № 2 (часть 1), 3 (часть 2).
5. Морган Д.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология (книга первая), М., Бином, 1999; книга вторая, М., Бином, 2000.
6. Обзор актуальных нормативных документов / Менеджер здравоохранения. – 2013, № 3. - С. 81-96.
7. Олман К. Оксфордский справочник по анестезии /К. Олман, А.Уилсон; пер. с англ. под ред. Е.А. Евдокимова и А.А. Митрохина. – М: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2009. — 764 с. : ил. — (Оксфордский справочник).
8. Рациональная фармакоанестезиология: Рук. для практикующих врачей / А.А. Бунятян, В.М. Мизиков, Г.В. Бабалян, Е.О. Борисова и др.; Под общ. ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. – М.: Литтерра, 2006. – 800 с. (Рациональная фармакоанестезиология: Серия руководств для практикующих врачей; Т. 14).