Индукция ингаляционными (парообразующими) анестетиками
Индукция анестезии ингаляционными анестетиками применяется (Эйткенхед А.Р., Смит Г., 1999):
- у детей младших возрастных групп;
- при затрудненном венозном доступе;
- при обструкции верхних дыхательных путей, например эпиглоттит;
- при обструкции нижних дыхательных путей инородным телом;
- при бронхиальной фистуле или эмпиеме.
Техника ингаляционной индукции анестезии. После преоксигенации устанавливают подачу низкой концентрации ингаляционного анестетика (например, галотана) с постепенным ее увеличением на 0,5% (0,5 об.%) каждые 3-4 дыхательных цикла до тех пор, пока не будет достигнута необходимая глубина анестезии, достаточная для манипуляций на верхних дыхательных путях (прямая ларингоскопия и интубация трахеи) или катетеризации центральных вен.
10.4.2. Период поддержания общей анестезии
Период поддержания анестезии является основным этапом анестезиологического пособия в силу того, что именно на этом этапе осуществляется оперативное вмешательство, ради которого и проводится система мер под названием анестезиологическое обеспечение оперативного вмешательства. Во время поддержания анестезии возможны (хотя и не обязательны) внезапные изменения интенсивности ноцицептивных (болевых) импульсов, нарушения (по разным причинам) водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, гипотермия, гемостазиологические нарушения, изменения функционального состояния органов и систем. С целью их предупреждения и устранения проводится мониторинг основных параметров организма. Важнейшей задачей анестезиолога, кроме обеспечения безопасности больного, является поддержание постоянного уровня и адекватности общей анестезии. По ходу анестезии, в зависимости от общего состояния больного, меняется скорость введения анестетика. Нужно иметь в виду, что поток болевой импульсации во время операции меняется, поэтому возможны колебания АД, обусловленные противоположными эффектами анестезии и болевых раздражителей.
Поддержание основного этапа анестезии может осуществляться ингаляционными или неингаляционными ЛС, их различными комбинациями, сочетанием различных методик регионарной и общей анестезии, и пр. Анестезиологическое пособие может выполняться с сохранением самостоятельного дыхания, либо, при формировании тотальной миоплегии мышечными релаксантами, с ИВЛ или иными способами респираторной поддержки.
На этапе поддержания анестезии, в том числе общей анестезии, большое значение придается способам оценки глубины и адекватности анестезии. Для подобной оценки существует ряд способов и методик.
В случаях, если глубина анестезии недостаточна (неадекватна), наблюдаются специфические реакции:
- соматические в виде движения, кашля, изменения характера (ритма и глубины) дыхания и др., и/или
- вегетативные в виде тахикардии, артериальной гипертензии, мидриаза, гипергидроза (повышенного потоотделения) или слезотечения.
В зависимости от выраженности тех или иных реакций, соматические реакции купируют углублением анестезии и аналгезии, а также использованием мышечных релаксантов. В свою очередь, вегетативные реакции нивелируются аналгетиками (опиоидами и НПВС), регионарной анестезией, b-адреноблокаторами и др. Однако необходимо знать, что гемодинамические реакции, кроме неадекватной анестезии, могут быть вызваны и обусловлены гипоксией, гиперкапнией, гиповолемией, дислокацией интубационной трубки, либо некоторыми хирургическими манипуляциями (например, пережатием, сдавлением нижней полой вены, манипуляциями на надпочечниках и пр.). Анестезиолог должен и обязан отличать такого рода явления от влияний на гемодинамику анестезиологического пособия.
Оценка уровня сознания и глубины анестезии.На сегодняшний день общепризнанным оптимальным методом контроля глубины анестезии является определение в динамике биспектрального индекса (BIS). BIS–технология – это наиболее апробированная и надежная система слежения за глубиной наркоза. BIS–мониторинг широко применяется более чем в 160 странах по всему миру.
BIS – это параметр, который обеспечивает прямое измерение эффекта общей анестезии и седации головного мозга. Он вычисляется на основе непрерывно регистрируемой ЭЭГ. BIS система обрабатывает поступающий сигнал и вычисляет BIS – индекс, число от 0 до 100, которое позволяет судить о степени сознания пациента. Значение BIS-индекса, равное 100 означает, что пациент в полном сознании, значение BIS-индекса, равное 0 означает полное отсутствие активности мозга. При общей анестезии значение BIS-индекса должно находиться в интервале от 40 до 50; для седации рекомендуется уровень от 60 до 85.
При оперативных вмешательствах BIS позволяет: практически устранить риск преждевременного выхода из наркоза; уменьшить расход анестетиков; уменьшить время выхода из наркоза на 35-50%.
В отделениях интенсивной терапии BIS позволяет: стабильно поддерживать глубину седации (по статистике, без BIS-контроля более чем у 69% пациентов наблюдается недостаточная или чрезмерная глубина седации); улучшить качество ухода и уменьшить расходы на седативные средства.
До настоящего времени остается открытым основной вопрос, возникающий при проведении общей анестезии – это индивидуальное управление глубиной сна, амнезии и анальгезии. Уровень каждого из этих компонентов не является постоянным, а динамично изменяется в ходе оперативного вмешательства вследствие индивидуальных особенностей метаболизма анестетиков, их взаимодействия с рецепторами, а также стимулирующего воздействия хирургической агрессии. Отсюда следует, что своевременный интраоперационный анализ уровня каждого из этих компонентов является основой для проведения сбалансированной индивидуальной общей анестезии и дальнейшего изучения данного вопроса.
Примечание. В настоящее время появилась новая технология: определение глубины анестезии методом определения индекса ноцицепции и анальгезии (Индекс A.N.I.). Данный метод основан на анализе вариабельности сердечного ритма и дыхательной аритмии. Он может предсказывать изменения гемодинамики, связанные с уменьшением соотношения анальгезии/ноцицепции.
10.4.3. Период выведения из состояния общей анестезии
Главным в работе анестезиолога в период выведения из состояния общей анестезии является восстановление адекватного дыхания с обеспечением свободной проходимости дыхательных путей, защитных рефлексов с восстановлением адекватного сознания и мышечного тонуса.
С окончанием операции уменьшается болевой синдром, т.к. снижается интенсивность хирургической стимуляции. Это позволяет уменьшить глубину анестезии и разбудить больного. Остаточную миоплегию устраняют декураризацией. При ее проведении следует помнить о возможной рекураризации. Восстановление сознания и мышечного тонуса позволяет снизить риски обструкции дыхательных путей и аспирации желудочного содержимого и, кроме этого, позволяет быстро оценить неврологический статус (оценка уровня сознания и ориентации во времени и пространстве). Если имеют место заболевания сердечно-сосудистой системы, важно поддерживать стабильную гемодинамику.
Далее больного переводят на спонтанное дыхание по принципу ® кислород ® кислород + воздух ® воздух. До полного пробуждения больному вводят расчетную дозу анальгетика. Безопаснее, если это будут нестероидные противовоспалительные средства.
При возникновении возбуждения, можно использовать седативные препараты или повторно прибегнуть к даче наркоза в незначительной концентрации. При возбуждении, без крайней необходимости, не следует проводить санацию верхних дыхательных путей и устанавливать воздуховод – это может спровоцировать ларингоспазм.
Больного можно двигать и перекладывать с операционного стола на каталку, когда он полностью проснулся, выполняет команды, у него стабильная гемодинамика и адекватный газообмен.
После восстановления у больного мышечного тонуса, если операция производилась с применением миорелаксантов и ИВЛ, производится экстубация. Перед удалением интубационной трубки следует провести санацию ротоглотки. Следует помнить, что после экстубации больной может заснуть, что может создать предпосылки для обструкции дыхательных путей.
10.4.4. Контроль состояния больного в ходе анестезии и операции (интраоперационный мониторинг)
Обязательный перечень мониторируемых при анестезиологическом пособии параметров базируется на основе Гарвардского стандарта мониторинга и приказа №919н «Об утверждении порядкаоказания медицинской помощи взрослому населению по профилю"Анестезиология и реаниматология"». Минимальные требования включают: оксиметрию, артериальное давление, электрокардиограмму, частоту сердечных сокращений и дыхания, температуру.
Объем дополнительного мониторинга не регламентирован нормативной документацией и определяется в зависимости от вида, сложности и продолжительности оперативного вмешательства. Как правило, он включает контроль ЦВД, почасовой диурез, объем кровопотери, режимы вентиляции. Идеальным вариантом слежения за глубиной наркоза на сегодняшний день можно считать BIS–мониторинг. В особо сложных случаях, при операциях на сердце, крупных сосудах, нейрохирургических операциях и оперативных вмешательствах, сопряженных с большой кровопотерей, прямыми методами измеряют АД, ЦВД, давление и насыщение кислородом крови в легочной артерии, сердечный выброс, фракцию выброса правого желудочка и др.