Анестетиками и их сочетаниями
Вводным наркозом, или индукцией анестезии, называют начальный этап общей анестезии (анестезиологического пособия), который обеспечивает быстрое и спокойное выключение сознания пациента.
Вводный наркоз может быть проведен неингаляционными, ингаляционными анестетиками и их сочетаниями. Преимущества и недостатки неингаляционных ЛС, наиболее часто применяемых для индукции анестезии, представлены в табл.10.4.
Выбор методики вводного наркоза зачастую мало зависит от предпочтений анестезиолога или желания пациента. Основное значение имеют тяжесть состояния больного, его физический статус, характер, объем и продолжительность оперативного вмешательства, а также стабильность и проходимость дыхательных путей, в том числе с возможностью их поддержки самим больным. Немаловажное значение играют такие факторы, как предвидение возникновения проблем с трудными дыхательными путями, и/или трудной интубацией.
Вводный наркоз (индукция анестезии) - весьма ответственный этап анестезиологического обеспечения оперативного вмешательства (наряду с этапом выхода из анестезии), когда наиболее вероятны и могут развиться такие осложнения, как ларингоспазм, бронхоспазм, рвота, регургитация и аспирация, с развитием кислотно-аспирационного синдрома, аритмии сердца (вплоть до фатальных), гипер- или гипотензия. Различают индукцию анестезии с сохраненным (спонтанным) дыханием и индукцию анестезии (при планируемым проведении эндотрахеальной общей анестезии) с ″выключением″, т.е. исключением самостоятельного дыхания, когда используется тотальная миоплегия мышечными релаксантами.
Индукцию анестезии всегда следует начинать с преоксигенации через маску наркозного аппарата. Ее значимость велика, а необходимость проведения диктуется следующими обстоятельствами. При проведении анестезии гипоксия встречается наиболее часто во время индукции и выхода из анестезии. Ее можно предотвратить воздушной смесью с высокой концентрацией кислорода на этапах индукции и выхода из анестезии. Компьютерная модель (Farmery и Roe, 1996) показывает, что сатурация уменьшится до 60% через 9,9 мин, если до развития апноэ пациент дышал 100% кислородом, и через 2,8 мин – если пациент дышал воздухом (Поллард Б. Дж., 2006).
Преоксигенацию, как способ увеличения кислородного резерва организма, желательно проводить у всех пациентов. Для удаления азота из крови, легких и тканей, с целью замены его кислородом, больного необходимо вентилировать через маску наркозного аппарата 100% кислородом в течение 3-5 мин. При этом чаще всего используют нереверсивный контур с подачей кислорода в количестве 8 л/мин. Наиболее простым и эффективным методом преоксигенации является способ, когда пациент в течение 1 мин делает 8 глубоких вдохов кислородом из наркозного аппарата.
После проведения преоксигенации вводят мощный короткодействующий гипнотик и, дождавшись необходимой глубины анестезии, вводят мышечный релаксант (чаще всего суксаметония хлорид (Листенон♠; Мио-релаксин♠ и др.), для визуализации голосовых связок и облегчения прямой ларингоскопии. После выключения спонтанного дыхания респираторную поддержку проводят малыми ДО, чтобы газовая или газовонаркотическая смесь не попала в желудок. Затем вводят в трахею эндотрахеальную трубку (интубируют трахею). После этих манипуляций анестезию углубляют внутривенными (гипнотиками, анестетиками, атарактиками и пр.), либо ингаляционными анестетиками, либо теми и другими, комбинируя их. Респираторная поддержка проводится методом ИВЛ. Режим ИВЛ определяется конкретной ситуацией.
В тех случаях, когда мышечные релаксанты не используются и у больного после индукции анестезии сохранено самостоятельное дыхание, особое внимание уделяется профилактике обтурации дыхательных путей, например, корнем языка (установкой воздуховода) и предупреждению возможного развития гипоксии (увеличением в газовой смеси содержания кислорода до 30-40 об. %).
Таблица 10.4. Преимущества и недостатки неингаляционных ЛС, наиболее часто применяемых для индукции анестезии
| Индукционный агент (ЛС), способ введения | Доза, начало и продолжительность действия | Преимущества | Недостатки |
| тиопентал натрия, В\в в течение 30 с, при гиповолемии обязательна инфузионная подготовка | 3-6 мг/кг; 1-3 мг/кг у пациентов старших возрастных групп; через 10-30 сек; 5-8 мин | Быстрое наступление медикаментозного сна, кратковременность действия, управляемость, противосудорожное действие | Дозозависимое снижение АД, выброс гистамина. Не вызывает анальгезии |
| кетамин (Калипсол♠) В\в, медленно-1 мг/кг в 1 мин. Возможно в/м введение | 0,5-1,5-2 мг/кг; через 30-60 с; 5-10-15 мин. При в/м введении 6-10 мг/кг, эффект - через 1 мин, длительность – 10-25 мин | Большая терапевтическая широта. Быстрое достижение эффекта, кратковременность действия, управляемость. Стимуляция гемодинамики (повышение АД, ЧСС и СВ не зависящее от дозы). Сохранение самостоятельного дыхания. Бронхолитическое действие. Сохранение кашлевого и гортанного рефлексов | При АД > 180/100 мм рт.ст. - противопоказан. Непроизвольные движения в конечностях, повышение мышечного тонуса. Слезо- и слюнотечение. Повышение внутриглазного давления и ВЧД. |
| пропофол В\в. При гиповолемии вводить медленно - после преинфузии | 1,5-2,5 мг/кг; 1-1,5 мг/кг у пациентов старших возрастных групп через 10-30 с; 4-6 мин | Быстрое наступление медикаментозного сна, кратковременность действия, хорошая управляемость, быстрое восстановление сознания | Болезненная инъекция. Снижение АД на 20-30%. Временное апноэ. Редко – признаки анафилаксии. Не вызывает анальгезии |
| диазепам (Реланиум♠; Седуксен♠; Сибазон♠ и др.) в/в. При в/м введении эффект малопредсказуем | 0,3-0,5 мг/кг через 1-2 мин, дозозависимая продолжительность действия 15 мин – 1-3 ч | Большая терапевтическая широта. Антероградная амнезия, седация, центральная миорелаксация, противосудорожное действие. Антагонист - Флумазенил. | Болезненная инъекция, раздражение вен. Не вызывает анальгезии |
| мидазолам (Дормикум♠ и др.) В/в, в/м | 0,05-0,1-0,2 мг/кг через 1-3 мин; длительность - 45-90 мин | Большая терапевтическая широта. Антероградная амнезия, седация, центральная миорелаксация, противосудорожное действие. Антагонист - Флумазенил. | Не вызывает аналгезии. При быстром в/в введении депрессия дыхания |
| фентанил в/в | 3-5 мкг/кг или 0,3-1 мл на 10 кг МТ через 30 с; 30 мин | Мощная аналгезия, кратковременность действия, хорошая управляемость. Минимальное депрессивное влияние на гемодинамику. Антагонист - Налоксон | Дозозависимая депрессия дыхания, ригидность мышц грудной клетки, брадикардия, тошнота, рвота, повышение ВЧД |