Необходимо качественное выполнение СЛР до тех пор, пока не будет доставлен и подключен автоматический наружный дефибриллятор.

Автоматическая наружная дефибрилляция

Аппарат для АНД представляет собой компьютерное устройство, включающее систему анализа ритма сердца и согласованную с ней систему дефибрилляции. Программное обеспечение аппарата содержит алгоритм подбора энергии разряда в зависимости от вида аритмии. Обученному пользователю при развитии картины внезапной остановки кровообращения у пострадавшего достаточно присоединить электроды дефибриллятора к его грудной клетке. Аппарат по ходу работы с ним подает голосовые команды, анализирует характер нарушения сердечного ритма и после автоматического согласования с системой дефибрилляции производит электрический разряд. Одновременно с этим учитывается величина сопротивления грудной клетки и автоматически подбирается требуемая энергия разряда. Анализатор способен распознать не только фибрилляцию желудочков, но и другие патологические ритмы. При этом разряд будет произведен, если частота ритма превышает предварительно установленный предел.

Начиная с 1995 г. в США большой оптимизм вызвали успешные случаи по оживлению при реализации программы т. н. «Публично доступной дефибрилляции» (Public Access Defibrillation, PAD). Эта программа основывается на применении автоматических наружных дефибрилляторов с первых минут внезапной остановки кровообращения при проведении СЛР подготовленными непрофессиональными спасателями. Целью программы является возможность применения PAD в местах скопления людей (крупные торговые центры, аэропорты, полеты на коммерческих авиалиниях, вокзалы, стадионы и др.), а также в работе полиции. Эти исследования показали существенное увеличение случаев выживания (от 49 до 74%) на догоспитальном этапе без неврологических последствий,если СЛР и дефибрилляция выполнялись в первые 3-5 мин от момента прекращения кровообращения. Внедрение автоматических наружных дефибрилляторов явилось наиболее значимым шагом в лечении внезапной смерти на догоспитальном этапе с момента появления СЛР.

Порядок проведения АНД

1. Включить АНД.

2. Выполнять голосовые команды АНД.

3. Наложить электроды в соответствии с иллюстрациями.

4. Подать команду, чтобы никто не касался пострадавшего, и нанести разряд.

5. При использовании АНД обращается особое внимание на максимально возможное сокращение продолжительности пауз до и после выполнении разряда дефибриллятора; необходимо продолжать выполнять компрессии грудной клетки во время зарядки дефибриллятора. Промежутки в компрессиях при работе с дефибриллятором не должны быть более 5 с.

Если у пострадавшего восстанавливается кровообращение, появляется самостоятельное дыхание, движения, сознание, он открывает глаза – следует прекратить проведение СЛР. Такого пострадавшего можно оставить в положении лежа на спине, до приезда скорой медицинской помощи. В случае, если после удачной СЛР отсутствует сознание – пострадавшему следует придать боковое восстановительное положение (рис. 13.4.). Алгоритм базовой реанимации и АНД, в соответствии с ERC 2010 г. представлен на рис. 13.17. и в табл. 13.1.

Рис. 13.17. Базовая реанимация и Автоматическая Наружная Дефибрилляция.

Расширенная СЛР

Универсальный алгоритм расширенной реанимации, в соответствии с ERC 2010 г., представлен на рис. 13.18. До анализа ЭКГ – алгоритм, как и при базовой СЛР.

Рис. 13.18.Расширенная реанимация. Универсальный алгоритм.

Электрическая дефибрилляция

Основная цель дефибрилляционного шока состоит в восстановлении синхронизации сокращений сердечных волокон, нарушенной в результате желудочковой тахикардии или фибрилляции. Экспериментальные и клинические исследования последних лет показали, что наиболее значимой детерминантой, определяющей выживаемость пациентов после внезапной смерти, является время, прошедшее с момента остановки кровообращения до проведения электрической дефибрилляции.

Проведение возможно ранней дефибрилляции крайне необходимо для спасения пострадавших после остановки кровообращения по следующим причинам:

1. Фибрилляция желудочков (ФЖ) является наиболее частым начальным ритмом (80%) при внезапной остановке кровообращения.

2. Наиболее эффективным методом лечения ФЖ является электрическая дефибрилляция.

3. Вероятность успешной дефибрилляции уменьшается со временем, т.к. ФЖ имеет тенденцию к переходу в асистолию в течение нескольких минут.

4. Многие взрослые с ФЖ могут быть спасены без неврологических последствий, если дефибрилляция выполнена в течение первых 3-5 мин после внезапной остановки кровообращения, особенно если проводилась СЛР.

5. Вероятность выживания после остановки кровообращения и ФЖ снижается приблизительно на 7-10% с каждой минутой задержки выполнения дефибрилляции; электрическая дефибрилляция в течение первой минуты остановки кровообращения дает 90% выживание; если проведение дефибрилляции задерживается на 5 минут от момента остановки кровообращения, дальнейший процент выживания снижается до 50%.

Шансы на выживание пострадавших при внезапной остановке кровообращения возрастают в случае сочетания 3 действий: быстрого вызова скорой медицинской помощи, раннего начала базовой СЛР и проведения дефибрилляции. При этом если рядом с пострадавшим оказываются двое спасателей, первые два действия желательно выполнять одновременно.

Методика дефибрилляции

· необходимо качественное выполнение СЛР до доставки и подключения дефибриллятора;

· показано, что выполнение одного разряда дефибриллятора с последующим, без паузы, проведением базовой СЛР в течение 2 мин (до момента оценки ритма) более эффективно, чем ранее рекомендованная 3-х кратная серия дефибрилляций;

· использование серии из 3 разрядов подряд (в ручном режиме) целесообразно применять в случае развития фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии при катетеризации камер сердца или в раннем послеоперационном периоде в кардиохирургии. Кроме того, стратегию серии из 3-х разрядов оправдано применять при развитии нарушений ритма у больных, которые уже подключены к управляемому дефибриллятору;

· рекомендуемая величина первого разряда при дефибрилляции у взрослых аппаратом с монофазной формой импульса - 360 Дж, энергия первого бифазного разряда – 150 Дж. При отсутствии эффекта после первого разряда последующие попытки дефибрилляции (после обязательных 2-х минутных циклов СЛР - массаж:дыхание) проводятся большими разрядами;

· при проведении дефибрилляции у детей в возрасте от 1 до 8 лет рекомендуется, во-первых, использовать детские электроды, во-вторых, выбирать величину разряда - 4 Дж/кг.

Электроды дефибриллятора следует располагать на передней поверхности грудной клетки: один электрод - справа во 2-ом межреберье под ключицей, другой - по левой средне-подмышечной линии в 5-ом межреберье. Во избежание ожога кожи и снижения эффективности разряда необходимо смазывать электроды специальным токопроводным гелем и плотно прижимать электроды к грудной клетке (приблизительно с усилием в 8 кг у взрослых и 5 кг у детей 1-8 лет, у детей с массой тела менее 10 кг – с усилием в 3 кг). Сразу после нанесения разряда без перерыва в течение 2 мин проводится массаж:дыхание (30:2), а затем оценивается сердечный ритм. При необходимости выполняются повторные попытки дефибрилляции.

Кардиоверсия

Используется в случае возникновения у пострадавшего иного, чем ФЖ патологического ритма сердца, не поддающегося фармакологической терапии или сопровождающегося нарушением гемодинамики (фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия). В отличие от дефибрилляции, для успешной кардиоверсии требуются, как правило, меньшие по энергии разряды. Так, при «монофазном» импульсе начальный заряд при фибрилляции предсердий и тахикардии с широким комплексом составляет 200 Дж, при «бифазном» 120-150 Дж, трепетание предсердий и пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия требуют меньшую начальную энергию при «монофазном» импульсе 100 Дж, при «бифазном» начальная величина 70-120 Дж с последующим ее увеличением в случае необходимости.