Чрезкожная пункция и катетеризация
Уметь
- определить показания к инфузионно-трансфузионной терапии;
- дифференцировать степени тяжести острой массивной кровопотери;
- составить программу инфузионно-трансфузионной терапии;
Владеть
- алгоритмом применения кровесберегающих технологий;
- методикой оценки степени компенсации кровопотери.
Нормативными документами, регламентирующими порядок и стандарты оказания медицинской помощи при неотложных состояниях, вызванных острой кровопотерей, являются:
· Федеральный закон Российской Федерации от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов".
· Постановление Правительства Российской Федерации № 381 от 29 апреля 2013 г. О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О донорстве крови и ее компонентов".
· Постановление Правительства Российской Федерации № 674 от 6 августа 2013 г. О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона " Об утверждении Правил безвозмездного обеспечения медицинских, образовательных и научных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти и государственным академиям наук, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, донорской кровью и (или) ее компонентами для клинического использования".
· Порядок представления информации о реакциях и об осложнениях, возникших у реципиентов в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов, в федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по организации деятельности службы крови, утвержденный приказом МЗ РФ № 348-н от 3 июня 2013 г.
· Стандарт скорой медицинской помощи при желудочно-кишечном кровотечении, утвержден приказом МЗ РФ № 1388-н от 24 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 30 января 2013 г. № 26750.
· Стандарт специализированной медицинской помощи при кровотечении в последовом и послеродовом периоде, утвержден приказом МЗ РФ № 598-н от 7 ноября 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 5 марта 2013 г. № 27501.
· Стандарт скорой медицинской помощи при кровотечении из женских половых органов, утвержден приказом МЗ РФ № 1401-н от 24 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 13 марта 2013 г. № 27637.
· Стандарт специализированной медицинской помощи несовершеннолетним при маточных кровотечениях пубертатного периода, утвержден приказом МЗ РФ № 1274-н от 20 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 26 февраля 2013 г. № 27345.
· Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при маточных кровотечениях пубертатного периода, утвержден приказом МЗ РФ № 1426-н от 24 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 13 февраля 2013 г. № 27057.
17.1. ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Объем циркулирующей крови (ОЦК) является основой циркуляции, а, следовательно, и обмена, что по своей сути определяет само существование организма человека. Работа множества органов и систем организма направлена на поддержание постоянства волемического (лат. «volumen» — объем) статуса. Различные виды нарушений водно-электролитного обмена (глава 6) и КОС (глава 7), и/или дефицита ОЦК (раздел 17.2.), являются причинами нарушения данного показателя.
Возможны три варианта волемического статуса: нормоволемия, гиповолемия, гиперволемия. Нормоволемия подразумевает состояние организма, когда ОЦК соответствует емкости сосудистого русла, а основные показатели дыхания (раздел 4.1.) и гемодинамики (разделы 4.2., 16.1.) находятся в пределах нормы. Гиповолемия, соответственно, характеризуется снижением параметров ОЦК, а гиперволемия - их увеличением.
Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) – важнейшая область интенсивной терапии, которая включает в себя комплекс методов, обеспечивающих лечебный эффект путем парентерального введения лекарственных препаратов, коррекции ОЦК и нормализации реологических, биохимических и коллоидно-осмотических свойств крови, устранения коагуляционных нарушений, улучшения микроциркуляции и обмена веществ, кислородтранспортной функции крови, стимуляции иммунной системы, проведения детоксикации и парентерального питания.
Инфузия – парентеральное (внутривенное, внутриартериальное, внутрилимфатическое) введение в организм жидкостей с лечебной или диагностической целью.
Трансфузия – введение в кровяное русло крови или ее компонентов.
По способу введения ЛС инфузии подразделяются на подкожные, внутримышечные, внутривенные, внутриартериальные, внутриаортальные, внутрибрюшинные, внутрикостные, внутриплевральные. По скорости инфузии бывают капельные и струйные.
Основными показаниями к ИТТ являются нарушения волемического статуса в виде острой кровопотери, гиповолемии, нарушений в системе гемостаза, перераспределения жидкостей в организме и нарушений водно-электролитного и КОС, синдром эндогенной интоксикациии др.
В клинике хирургических болезней внутривенные вливания обычно проводятся в случае наличия у пациентов одного или нескольких вышеуказанных синдромов.
Острая кровопотеря представляет собой синдром, проявляющийся комплексом компенсаторных и патологических реакций, возникающий в ответ на первичное уменьшение ОЦК (раздел 17.2.). Острая кровопотеря включает в себя три важных патофизиологических момента – гиповолемию, потерю эритроцитов крови (носителей кислорода) и нарушение коагулирующих свойств крови. На переносимость кровопотери пациентом могут влиять много факторов – объем и скорость кровопотери, пол, возраст и исходное общее состояние больного, проводимые лечебные мероприятия и др.
Гиповолемия –синдром, в основе которого находится снижение объема циркулирующих жидкостей (ОЦЖ) организма (абсолютное или относительное).Снижение ОЦК может являться причиной формирования гиповолемии, но это не синоним.
Снижение ОЦК может развиться при экстра- и интракорпоральных потерях крови/жидкостей, что является характерным для многих хирургических болезней. Особенно опасен гиповолемический синдром при шоковых состояниях. При формировании гиповолемии происходит централизация кровообращения за счет увеличения периферического сопротивления сосудов и перемещения сниженного «остаточного» ОЦК к магистральным сосудам и сердцу. В остальных органах и тканях организма развивается гипоперфузия, последствия которой зависят от ее продолжительности и выраженности (Глава 16). Потеря эритроцитов крови (носителей кислорода) при острой кровопотере вызывает нарушение важнейшей функции крови - кислородно-транспортной. Это, в свою очередь, вызывает нарушение окислительно-восстановительных процессов в органах и тканях.
Нарушение в системе гемостазапри острой кровопотере происходит однотипно: повреждение кровеносных сосудов запускает гиперкоагуляцию, что на первоначальных этапах протекает как нормальная физиологическая реакция. Однако, при продолжающемся кровотечении и отсутствии должного лечения, гиперкоагуляционный синдром на фоне потребления про- и антикоагулянтных факторов (коагулопатия потребления) переходит в гипокоагуляционный, развивается полиорганная недостаточность.
Перераспределение жидкостей в организме и нарушения водно-электролитного и КОС.Кровопотеря, в конечном итоге, приводит к перемещению жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло (раздел 6.2.). Также немаловажны потери лимфы, потоотделение, перспирация и испарение. Воспаленные и травмированные ткани аккумулируют большие количества жидкости, которые, скапливаясь в интерстициальном пространстве, вызывают локальный отек. При парезе желудка и кишечника в их просвете скапливается большое количество жидкости. Перемещения жидкостей сопровождаются изменениями электролитного и кислотно-щелочного состояния(Главы 6,7). Все это требует своевременного обнаружения и компенсации.
Правила определения объема переливаемой жидкости представлены в разделе 17.2.2.,состав инфузионных сред, наиболее часто используемых для инфузионной терапии, представлен в разделе 17.2.3.
У пациентов с сердечной недостаточностью важен темп инфузии. С точки зрения объемной скорости, вливания разделяют на 2 категории: требующие и не требующие быстрой коррекции дефицита ОЦК.
У пациентов с исходно здоровым сердцем, которым необходима быстрая ликвидация гиповолемии, достаточно информативны следующие клинические ориентиры: среднее АД > 60 мм рт. ст., ЦВД >2 см водного столба, диурез > 50 мл/час. В сомнительных случаях производят пробу с нагрузкой объемом: в течение 15 – 20 минут вливают 400 - 500 мл кристаллоидного раствора и наблюдают за динамикой ЦВД и АД. При значительном подъеме ЦВД без изменения АД подозревают сердечную недостаточность и пользуются более сложными и информативными методами оценки гемодинамики. Если оба показателя остаются низкими, продолжают поддерживать высокий темп инфузии с повторной поэтапной оценкой.
У пациентов с недостаточностью кровообращения необходимо контролировать гемодинамический профиль с помощью специального мониторного оборудования. Тактика ведения таких пациентов может потребовать применения инотропной поддержки, использования диуретиков, умения регулировать постнагрузку. При отсутствии точных гемодинамических ориентиров проведение инфузионной терапии у такого контингента больных, основанной только лишь на интуитивных представлениях врача, может оказаться ошибочной и привести к фатальным осложнениям.
Синдром эндогенной интоксикации(СЭИ) нередко сопровождает хирургическую патологию различной степени тяжести. Он определяется как патологическое состояние, в основе которого лежит поражение органов и систем организма, вызываемое накоплением в тканях и биологических жидкостях эндогенных токсинов. Источником токсинов служат локализованные и распространенные гнойники, некротические ткани, кишечное содержимое, желчь, моча. Принципы лечения – санация очага и адекватная детоксикационная терапия.
17.1.1. Катетеризация центральных вен
Проведение длительной ИТТ является инвазивной процедурой и связано с обеспечением того или иного сосудистого доступа. В анестезиолого-реанимационной практике, в зависимости от состояния и степени тяжести больного, инфузия или трансфузия обычно производится в венозную систему. Проведение инфузионной терапии в артериальную систему, в сравнительном аспекте с венозной, никаких преимуществ не дает. Более того, инфузии в артериальную систему технически являются более сложными и дают гораздо большее число осложнений. Артериальный доступ в настоящее время используется в основном при операциях, требующих точной и непрерывной информации об артериальном давлении для эффективного управления гемодинамикой; необходимости частого исследования газового состава артериальной крови; управляемой гипотонии.
Существуют различные способы пункций и катетеризаций периферических и центральных венозных магистралей.
Периферических вен
Венепункция применяется для взятия крови с диагностической или лечебной целью, введения лекарственных средств и при непродолжительной инфузионной терапии. Эта процедура выполняется преимущественно на верхних конечностях в области тыльной поверхности кисти, областей предплечья и локтевого сгиба. Венепункция производится с соблюдением всех правил асептики, куда входит наличие спецодежды (халат, маска, перчатки), обработка рук персонала (мытье с мылом), обработка кожи больного детергентом (лат. detergeo — «стираю»), растворенным в воде с последующей обработкой антисептическим препаратом, спиртовым раствором йода (1%) и 70 % раствором спирта этилового. Венепункцию поверхностных вен руки можно облегчить наложением жгута, что способствует лучшему контурированию поверхностной венозной сети. При наложении жгута следует обернуть конечность пациента тканью и контролировать наличие артериальной пульсации с помощью пальпации. Венепункцию производят иглой, отсоединенной от системы или присоединенной к шприцу в случае необходимости однократного введения лекарственного средства.
Инфузионные среды
В качестве инфузионных сред для лечения острой кровопотери используют: противоанемические средства (например, эритроцитарная масса, отмытые эритроциты); препараты, усиливающие процессы свёртывания (свежезамороженная плазма, тромбоцитарный концентрат); плазмозамещающие растворы (раствор альбумина, декстраны, крахмалы, растворы желатина, кристаллоиды). В зависимости от назначения, инфузионные среды подразделяются на базисные, корригирующие и замещающие.
Базисныеинфузионные среды предназначены для удовлетворения физиологических потребностей организма в воде и электролитах, корригирующие используются для коррекции дисбаланса воды, электролитов и КОС, а замещающиеприменяются для возмещения воды, электролитов и крови.
Противоанемические средства
К противоанемическим средствам относятся эритроцитсодержащие трансфузионные среды: (донорская эритроцитарная масса (ЭМ); аутоэритроцитарная масса; эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (ЭМОЛТ); размороженная эритроцитарная масса) и плазмозамещающее средство с газотранспортной функцией на основе перфторорганических соединений - Перфторан♠.
Главная цель применения противоанемических средств при острой кровопотере - поддержание адекватной доставки О2к тканям. Факторами, влияющими на потребление тканями кислорода, являются МОС (СВ), содержание О2в крови и коэффициент экстракции О2.
Примечание. МОС (СВ) зависит от функционального состояния миокарда, АД, ОЦК и реологических свойств крови.
Многочисленные экспериментальные и клинические наблюдения позволяют однозначно утверждать, что недостаточность транспорта О2формируется при кровопотере не менее 40% ОЦК, следовательно, использовать эритроцитарную массу как переносчик кислорода нужно при кровопотере III–IV степени тяжести.
Примечания
1. Совершенно необоснованным является использование СЗП для коррекции гиповолемии, гипопротеинемии, для парентерального питания и т.д.
2. Гемостатический потенциал СЗП на момент переливания во многом зависит от правильности соблюдения технологии ее замораживания, хранения и размораживания. Недопустимо размораживать СЗП под струей горячей воды. Для сохранения лечебного эффекта СЗП необходимо использовать специальные устройства: размораживатели плазмы.
Тромбоцитарный концентрат (ТК) представляет собой суспензию жизнеспособных и гемостатически активных тромбоцитов в плазме.
Главная цель применения ТК – предупредить возможное нарушение свертывания крови при тяжелой и особенно крайне тяжелой степени тяжести кровопотери.
Показаниями к назначению ТК является снижение числа тромбоцитов менее 50×109/л или же снижение индуцированной агрегации тромбоцитов в половину от нормы, при наличии геморрагического синдрома.
Условная единица измерения ТК — 1 доза, приготовленная из 500 мл консервированной крови. Содержит 55 млрд. тромбоцитов в 50–70 мл плазмы. Обычно назначают 1 дозу ТК на 10 кг массы больного.
Примечание.ТК имеет небольшой срок хранения (3 – 5 суток), поэтому в большинстве случаев службы переливания крови не имеют его дежурного запаса.
Раствор альбумина.Основная физиологическая роль альбумина, концентрация которого в плазме составляет от 35 до 50 г/л, состоит в поддержании онкотического давления плазмы и обеспечении транспортной функции крови (В. Городецкий, 2003).
Раствор альбумина человека представляет собой препарат плазмы. Альбумины на 80 % обеспечивают коллоидно-онкотическое давление (КОД) плазмы, равное 28 мм рт. ст.
Главная цель применения раствора альбумина человека – нормализовать коллоидно-онкотическое давление крови.
Показаниями к трансфузии раствора альбумина являются снижение общего белка менее 52 г/л и снижение содержания альбумина менее 27 г/л.
Для восполнения дефицита альбумина, обусловленного острой кровопотерей, наиболее показано применение 5% раствора. Разовая доза составляет 200-400 мл.
Плазмозаменители.К плазмозаменителямотносятсясинтетические коллоидные и кристаллоидные объемзамещающие растворы: растворы желатина, декстраны, растворы гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК), растворы полиэтиленгликоля, солевые растворы, электролиты в комбинации с другими препаратами и растворы сахаров. Принципиальным отличием между коллоидными и солевыми растворами является наличие или отсутствие крупных молекул, не способных проникать через сосудистую стенку.
Главная цель применения плазмозаменителей при острой кровопотере - восполнить дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК).
Фармакологические свойства плазмозаменителей представлены в табл. 17.2. Одним из важнейших показателей плазмозаменителей является волемический эффект – отношение прироста ОЦК к объему введенного коллоида. Волемический эффект более 100% указывает на переход жидкости
из интерстиция в сосудистое русло, менее 100% - на обратный процесс.
Механизм действия любых коллоидов, без учета их специфических свойств, заключается в следующем: происходит улучшение реологических свойств крови за счет гемодилюции, в связи с уменьшением ее относительной вязкости, повышением КОД, дезагрегацией эритроцитов. Каждые 500 мл коллоидов, введенные в/в в течение 15 мин, снижают гематокрит на 4 – 6%. При гемодилюционном снижении гематокрита менее 28% может развиться гемодилюционная коагулопатия (Барышев Б.А., 2003).
| Плазмозаменители | Волемический эффект | Реологический эффект | Гемостатический эффект | Максимальная суточная доза, мл/кг | |||||||
| % | Продолжи- тельность, часов | ОВК (3,2-5,6) | КОД мм рт. ст (16,7-24,2) | Дезагрегация эритроцитов | Гемодилюция | Первичный гемостаз | Вторичный гемостаз | ||||
| Кровезаменители на основе желатина | |||||||||||
| Желатиноль 20)* | 60% | 1-2 | 2,4-3,5 | 16,2-21,4 | _ | + | Не изменяет | Не изменяет | |||
| Гелофузин (30)* | 100% | 3-4 | 1,9 | 33,3 | _ | + | Не изменяет | Не изменяет | |||
| Кровезаменители на основе декстрана | |||||||||||
| Полиглюкин (60)* | 120% | 4-6 | 2,8-4,0 | 58,8 | + | Заметно снижает | Заметно снижает | ||||
| Реополиглюкин (35)* | 140% | 3-4 | 4,0-5,5 | 90,0 | + | + | Снижает | Снижает | |||
| Кровезаменители на основе гидроксиэтилкрахмала | |||||||||||
| Волювен 6% (130/0,4)** 100% | 100% | 3-4 | ? | 36,0 | ? | ? | Снижает в высоких дозах | Снижает в высоких дозах | |||
| Волекам 6% (170/0,6)** | 100% | 3-4 | 3,0-3,6 | 41,0- 54,0 | + | + | Снижает | Снижает | |||
| НАЕС-стерил 6% (200/0,5)** | 100% | 3-4 | 1,4 | 36,0 | + | + | Снижает | Снижает | |||
| Гемохес 6% (200/0,5)** | 100% | 3-4 | 1,9 | 25,0-30,0 | + | + | Снижает | Снижает | |||
| Рефортан 6% (200/0,5)** | 100% | 3-4 | 1,4 | 28,0 | + | + | Снижает | Снижает | |||
| НАЕС-стерил 10% (200/0,5)** | 145% | 3-4 | 2,5 | 68,0 | + | + | Снижает | Снижает | |||
| Гемохес 10% (200/0,5)** | 145% | 3-4 | 3,7 | 60,0-80,0 | + | + | Снижает | Снижает | |||
| Рефортан плюс 10% (200/0,5)** | 145% | 3-4 | 2,5 | 65,0 | + | + | Снижает | Снижает | |||
| Стабизол (450/0,7)** | 100% | 6-8 | 3,0 | 18,0 | _ | + | Заметно снижает | Заметно снижает | |||
| Кровезаменители на основе полиэтиленгликоля | |||||||||||
| Полиоксидин (20)* | 100% | 6-8 | ? | 32,0 -37,0 | + | + | Не изменяет | Не изменяет | |||
Таблица 17.2. Основные фармакологические свойства плазмозаменителей
(по Б.А.Барышеву 2001, с дополнениями)
* - молекулярная масса, килодальтон;
** - молекулярная масса, килодальтон/степень замещения.
Растворы желатина.Желатина является высокомолекулярным водорастворимым веществом животного происхождения. В сравнении с другими белками не обладает специфичностью, что делает возможным использовать его в качестве кровезаменителя.
К препаратам, созданным на основе желатина, относятся Желатиноль♠, Модежель♠, Гелофузин♠. В сравнительном аспекте, первые два препарата обладают более низким волемическим эффектом (Желатиноль♠ 60 %, Модежель♠ 40-60%). Поэтому их чаще применяют в качестве плазмозамещающих средств при геморрагиях, операционном и травматическом шоке 1 и 2 степени, для заполнения аппаратов искусственного кровообращения.
Гелофузин♠ (производитель Б. Браун, Германия)(модифицированный (сукцинилированный) желатин) не оказывает ингибирующего воздействия на первичный и вторичный гемостаз, обладает 100% волемическим эффектом, длительностью 3-4 часа. Разрешенная максимальная суточная доза данного препарата до 200 мл/кг/24часа, что позволяет использовать его при массивных кровотечениях в объеме до 10-15 л в сутки, а это в конечном итоге приводит к значительному увеличению ОЦК и СВ.
Гелофузин♠ понижает вязкость крови, это улучшает микроциркуляцию и кислородно-транспортную функцию крови (необходимо следить, чтобы Нt не опустился менее 25% и у пожилых менее 30%). Благодаря коллоидно-онкотическому давлению Гелофузина♠ равному 33,3 мм рт. ст., на фоне его применения снижается развитие интерстициальных отеков, он не накапливается в тканях, обладает выраженным детоксикационным эффектом.
Гелофузин♠ выводится 95% почками и 5% кишечником, не оказывает отрицательного воздействия на первичный и вторичный гемостаз, допускается использование при почечной недостаточности.
Примечание.При введении 2 000-3 000 мл Гелофузина♠, необходим контроль уровня белка крови. При его снижении ниже 52 г/л требуется проведение коррекции растворами альбумина.
Растворы декстранов.Являются плазмозаменителями (искусственными коллоидами), состоящими из полимеров глюкозы. Известны декстраны со средней молекулярной массой 60 000 – 70 000 Да (Полиглюкин♠, Полифер♠), и с низкой молекулярной массой 40 000 Да (Реополиглюкин♠, Реоглюман♠, Реомакродекс♠). Среднемолекулярные декстраны нормализуют главным образом показатели макроциркуляции, низкомолекулярные - микроциркуляции.
Примечания
1. Полифер♠ – раствор 6% полиглюкина + 0,015 – 0,020% связанного железа.
2. Реоглюман♠ - раствор 10% реополиглюкина + 5% раствор Маннитола♠ и 0,9% раствора натрия хлорида.
Среднемолекулярные декстраны(Полиглюкин♠, Полифер♠, зарубежные аналоги: Макродекс♠, Интрадекс♠ и др.)обладают 120% волемическим эффектом и продолжительностью действия 4-6 ч. Благодаря большой молекулярной массе (60 000 – 70 000 Да) и высокому КОД, Полиглюкин в сосудистом русле притягивает к себе воду и образует стойкое и длительное увеличение ОЦК.
За счет выраженного волемического эффекта Полиглюкин♠ эффективно повышает ОЦК, АД, УОС, СВ. Препарат улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию.
Разрешенная безопасная максимальная доза Полиглюкина♠ 20 мл/кг/24ч, суточная 1500 мл. Превышение данной дозы может вызвать декстрановый синдром (повреждение легких, почек, гипокоагуляция), возникновение интерстициальной гипергидратации. Продолжительность клинического эффекта 4-6 ч. Из организма Полиглюкин♠ выводится преимущественно почками.
При использовании Полиглюкина♠ всегда следует помнить о его волемическом эффекте (120%). При быстром в/в введении Полиглюкина♠ возможно формирование перегрузки сосудистой системы за счет осмотического эффекта препарата и форсированного привлечения в сосудистое русло жидкости из интерстициального пространства, поэтому использование данного декстрана должно сочетаться с инфузиями кристаллоидных растворов.
Растворы декстранов занимают первое место среди плазмозаменителей по ингибирующему воздействию на первичный и вторичный гемостаз, что в конечном итоге может вызвать нарушения в системе свертывания крови. Введение декстранов может сопровождаться аллергическими и анафилактическими реакциями и нарушением реологических свойств крови.
Растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) являются плазмозаменителями (искусственными коллоидами), полученными из амилопектинового крахмала, и состоящие из полимеризованных остатков глюкозы. В зависимости от средней молекулярной массы, которая колеблется от 130 000 до 450 000 Да, растворы ГЭК подразделяются на тетракрахмалы, пентакрахмалы и гектакрахмалы.
К тетракрахмалам относятся растворы ГЭК с молекулярной массой 130 000 Да и степенью замещения 0,4: ГЭК 130/0.4 (Волювен♠, Венофундин♠ и др.), к пентакрахмалам – с молекулярной массой 200 000 Да и степенью замещения 0,5: ГЭК 200/05 (ХАЕС – стерил - 6%♠ и 10 %♠, Гемохес - 6%♠ и 10%♠, Рефортан ГЭК – 6%♠ и Рефортан плюс – 10%♠, Инфукол ГЭК 6%♠ и 10%♠ и др.). К гектакрахмалам относятся растворы гэк с молекулярной массой 450 000 Да и степенью замещения 0,6 – 0,8: ГЭК 450/0,7 (Стабизол♠ и др.). Растворы ГЭК 450/0,7, в сравнительном аспекте с ГЭК 130/0.4 и ГЭК 200/0,5, обладают способностью дольше удерживать воду в сосудистом русле.
Растворы ГЭК нормализуют нарушенную гемодинамику за счет увеличения ОЦК, АД, УОС, СВ; наступающая на фоне их применения гемодилюция улучшает реологические свойства крови за счет снижения Ht, снижается агрегация тромбоцитов, в конечном итоге улучшается доставка и потребление тканями кислорода. Они не высвобождают гистамин, аллергические реакции редки (однако возможны), нет риска инфицирования.
Рефортан ГЭК 6%♠, Рефортан ГЭК 10%♠ и Стабизол ГЭК 6%♠ являются типичными представителями ГЭК. Использование данных ЛС показано:
1. Для восполнения объема крови при состояниях гиповолемии: в рамках скорой медицинской помощи в экстренных ситуациях (восполнение объема плазмы крови при гиповолемическом шоке в связи с ожогами, травмами, операциями, интоксикациями, кровотечениями); при хирургических вмешательствах; при лечении пациентов в отделениях интенсивной терапии; для создания нормоволемической гемодилюции (экономия донорской крови); все случаи гиповолемии, сопровождающиеся генерализованным повреждением эндотелия (гестозы, инфекции, интоксикации и т.д.).
2. Гемодилюционная терапия при нарушениях макро- или микроциркуляции у пациентовс хроническими нарушениями артериального кровообращения; нарушениями церебрального кровообращения (апоплексия); закупоркой сосудов сетчатки (инфаркт глаза);
нарушениями кровообращения внутреннего уха (резкое падение слуха).
Как и декстраны, растворы ГЭК оказывают ингибирующее воздействие на первичный и вторичный гемостаз, обладают дозозависимой способностью к повреждению канальцев и угнетению РЭС (табл. 17.2.). Продолжительность волемического эффекта растворов ГЭК и максимально безопасные суточные дозы представлены в табл. 17.2.
Следует обратить внимание на новые разработки препаратов группы ГЭК: Венофундин 6%♠, Тетраспан 6♠, Тетраспан 10♠.
1. Венофундин 6%♠(гидроксиэтилкрахмал 130/0,42)вызывает быстрое и надежное восстановление гемодинамических параметров. Не кумулируется в организме при многократном использовании высоких доз. Обеспечивает 100% плазмозамещающий эффект в течение 4-6 часов. Полностью выводится из плазмы через 24 часа. Разрешен для применения во всех возрастных группах, включая новорожденных. Максимальная суточная доза: у взрослых — 50 мл/кг массы тела, у детей в возрасте 10–18 лет — 33 мл/кг массы тела; у детей 2–10 лет — 25 мл/кг массы тела; у новорожденных и детей до 2 лет — 25 мл/кг массы тела.
2. Тетраспан 6♠ и Тетраспан 10♠(Б. Браун, Германия). «Изюминкой» данных ЛС, в сравнительном аспекте с другими ГЭК, является наличие в них, помимо гидроксиэтилкрахмала, сбалансированного раствора электролитов. Состав катионов в Тетраспане 6♠ и Тетраспане 10♠ идентичен физиологической концентрации электролитов в плазме. Анионы представлены хлоридами, ацетатами и малатами, задачей которых является минимизировать риск гиперхлоремии и ацидоза. Добавление ацетатов и малатов вместо лактатов обусловлено уменьшением риска возникновения молочнокислого ацидоза.
Тетраспан 6♠ является изоонкотическимраствором 6% гидроксиэтилкрахмала. Волемический эффект составляет 100 %. Максимальная суточная доза для взрослых - до 50 мл/кг массы тела Тетраспана 6 (что соответствует 3,0 г/кг массы тела ГЭК). Это соответствует 3500 мл Тетраспана 6 для пациента, весящего 70 кг.
Тетраспан 10♠ является гиперонкотическим раствором 10% гидроксиэтилкрахмала. Волемический эффект превышает 100 %. Максимальная суточная доза для взрослых - до 30 мл/кг массы тела Тетраспана 10♠ (что соответствует 3,0 г/кг массы тела ГЭК). Это соответствует 2000 мл Тетраспана 10♠ для пациента с массой тела 70 кг. Максимальная скорость введения зависит от клинической ситуации. Пациентам в острой фазе шока можно вводить до 20 мл/кг массы тела в час (что соответствует 0,33 мл/кг массы тела в минуту или 2,0 г/кг массы тела ГЭК в час). При состояниях, угрожающих жизни, возможно быстрое введение 500 мл раствора (под давлением).
Продолжительность волемического эффекта данных ЛС (Тетраспан 6♠ и Тетраспан 10♠), главным образом зависит от степени молярного замещения ГЭК и, в меньшей степени, от средней молекулярной массы ГЭК. При изоволемическом введении эффект замещения объема сохраняется не менее 6 часов.
Солевые растворы (изотонический раствор хлорида натрия, Рингер-лактат♠, Лактасол♠ и др.). Изотонический раствор хлорида натрия был первым препаратом, использованным для лечения кровопотери и дегидратации. Главная цель применения кристаллоидов при лечении острой кровопотери - восполнение дефицита объема интерстициального пространства, а не сосудистого русла.
Каждые 500 мл изоосмоляльных электролитов, введенные в/в, в течение 15 мин вызывают 100% волемический эффект. В течение последующих 15 мин 80% перемещается в интерстиций, а 20% воды остается в сосудистом русле, т.е. волемический эффект снижается со 100% до 20% (цит. по Б.А. Барышев, 2003).
Могут возникнуть отрицательные эффекты при использовании больших объемов солевых растворов: гипергидратация, периферические отеки, отек легких. Введение больших количеств изотонического раствора может вызвать формирование гиперхлоремического ацидоза и повышенное выведения калия из организма.
Электролиты в комбинации с другими препаратами (классификация АТХ).Представителем данной группы ЛС является калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия лактат + натрия хлорид + сорбитол (Реосорбилакт♠), по анатомо-терапевтически-химической (АТХ) системе классификации (ATC) лекарственных средств, относящийся к электролитам в комбинации с другими препаратами, и входящий в фармакологическую группу заменителей плазмы и других компонентов крови в комбинациях.
Реосорбилакт♠ является комплексным раствором полифункционального действия. Основными фармакологически активными веществами данного ЛС являются натрия лактат, сорбитол и сбалансированный комплекс электролитов. Общая осмолярность Реосорбилакта♠ составляет 900 мОсмоль/л, что в три раза превышает осмолярность плазмы крови.
Благодаря гиперосмолярности, препарат вызывает поступление жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло, что способствует усилению микроциркуляции и перфузии тканей и «вымыванию» метаболитов и токсинов их них. Перемещение жидкости из межклеточного сектора во внутрисосудистое пространство приводит к увеличению ОЦК за счет увеличения объема плазмы. Благодаря мощному специфическому осмодиуретическому эффекту сорбитола, связанному с отсутствием у человека природных механизмов реабсорбции сорбитола в проксимальных почечных канальцах, отмечается диуретическое действие препарата. Лактат-анион мягко корригирует КОС плазмы крови. Водно-электролитные нарушения устраняются благодаря сбалансированному по калию, кальцию и магнию составу, а также избытку натрия в виде 2-х солей – хлорида и лактата. Все это обуславливает спектр фармакологических свойств препарата:
· Противошоковое действие.
· Дезинтоксикационное действие.
· Нормализация реологических свойств крови.
· Улучшение микроциркуляции и перфузии тканей.
· Коррекция водно-электролитного баланса и КОС.
Реосорбилакт♠ вводят взрослым в/в струйно или капельно.
При травматическом, ожоговом, послеоперационном и гемолитическом шоках - по 600-1000 мл (10-15 мл/кг массы тела) однократно и повторно, сначала струйно, затем - капельно.
При хронических гепатитах - по 400 мл (6-7 мл/кг массы тела) капельно, повторно.
При острой кровопотере - по 1500-1800 мл (до 25 мл/кг массы тела). В этом случае инфузии Реосорбилакта♠ рекомендуется проводить на догоспитальном этапе, в специализированной машине "Скорой помощи".
В предоперационном периоде и после различных хирургических вмешательств - в дозе 400 мл (6-7 мл/кг массы тела) капельно, однократно или повторно, ежедневно, на протяжении 3-5 дней.
Растворы сахаров.Включение растворов декстрозы (Глюкоза♠) или других растворов сахаров (например, Глюкостерил♠) в протокол инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере целесообразно только для профилактики и лечения гипогликемии, гипернатриемической гиперосмоляльности плазмы и гиперкалиемии.
Поддержка внутрисосудистого объема растворами декстрозы неэффективна, а гипергликемия увеличивает неврологический дефицит, способствуя ишемическому повреждению нейронов. Образующаяся свободная вода при метаболизме декстрозы быстро пересекает интерстициальный сектор и проникает в клетки (в том числе головного мозга) вызывая их дополнительную гидратацию.
И аутогемотрансфузии
Достоинствами данных методов лечения являются отсутствие аллоиммунизации, исключение риска передачи инфекций, существенное уменьшение риска трансфузионных реакций, меньшая потребность в аллогенных компонентах крови, стимуляция эритропоэза, благодаря чему обеспечивается большая безопасность заместительной трансфузионной терапии компонентами крови.
Юридическим обоснованием данного метода лечения является Инструкция по применению компонентов крови (приложение к приказу МЗ РФ от 25 ноября 2002 г. № 363), раздел VII. Переливание переносчиков газов крови, подраздел 5. «Аутодонорство компонентов крови и аутогемотрансфузии) - Показания для аутодонорства - Условия проведения эксфузии компонентов крови - Предоперационная заготовка аутокомпонентов крови - Предоперационная гемодилюция».
Особого внимания в экстренной анестезиологии и хирургии заслуживают вопросы интраоперационной реинфузии к