Лекция №24. Сердечно – сосудистая система.

ССС включает в себя кровеносную (сердце и сосуды) и лимфотическую (капилляры, узлы, сосуды, стволы и протоки). Учение о ССС – ангиокардиология. Кровеносная система является важнейшей системой, т.к. обеспечивает доставку тканям питательных веществ, защитных, регуляторных и отводит продукты обмена, осуществляя теплообмен. У человека – это замкнутая сеть. ССС является важным звеном гомеостаза. Впервые описание механизма кровообращения было дано английским врачом Гарвеем. Сервет впервые описал малый круг кровообращения. В организме различают 3 круга кровообращения:

1. большой (телесный)
2. малый (легочный)
3. венечный (сердечный)

Большой круг кровообращения обеспечивает артериальной кровью все органы, ткани и клетки организма. Он начинается от левого желудочка, включает аорту, атерии, артериолы, прекапилляры и капилляры. После осуществления обмена газами в капиллярах, венозная кровь собирается в посткапилляры, венулы и вены. Заканчивается большой круг двумя полыми венами (верхней и нижней), впадающими в правое предсердие сердца. Малый круг кровообращения осуществляет газообмен в легких. Он начинается в правом желудочке легочным стволом, который разветвляется на 2 легочные артерии, несущие венозную кровь в легкие. После газообмена артериальная кровь возвращается по 4 легочным венам в левое предсердие. Сердечный (венечный) круг обеспечивает питание миокарда. Он начинается от луковицы аорты, включает сердечные (венечные) артерии, мелкие артериолы, капилляры. Вся венозная кровь от сердца собирается в венозный (венечный) синус, впадающий в правое предсердие.

Сердце (cardia, cor) - полый, фиброзно – мышечный орган, имеющий форму конуса, верхушка которого направлена вниз и вперед, основание – вверх и назад. Сердце расположено в грудной полости позади грудины на сухожильном центре диафрагмы.

Границы сердца:

• верхняя – верхние края хрящей 3 пары ребер
• верхушка – 5 левое межреберье на 1 – 2 см медиальнее левой среднеключичной линии
• правая граница – на 2 см за край грудины
• левая граница – по дугообразной линии от хряща 3 ребра до проекции верхушки сердца

На сердце различают грудино – реберную, диафрагмальную и 2 легочные поверхности. Сердце имеет правый и левый края. Сердце человека 4 –камерное: 2 предсердия и 2 желудочка. Снаружи они отделены венечной бороздой, в которой расположены сосуды и нервы. Передняя стенка предсердий имеет 2 расширения – правое и левое ушки, дополнительные резервуары для крови. Размеры сердца индивидуальны (сравнительно с кулаком человека) – 250 – 350 гр. Камеры сердца отделены перегородками: продольная в норме не имеет отверстий, она обеспечивает не смешивание венозной и артериальной крови. Поперечная перегородка имеет предсердно – желудочковые отверстия, содержащие предсердно – желудочковые клапаны (створчатые). Они не пропускают кровь из желудочков в предсердия. Клапаны образованы эндокардом и имеют вид створок.

Правый клапан – трехстворчатый, левый – митральный (двустворчатый). Клапаны открываются в сторону желудочков. Аорта и легочный ствол у основания имеют полулунные клапаны, имеющие вид лепестков, каждый по 3. Лепестки открываются в сторону сосудов, пропуская кровь из желудочков. Сердечная стенка имеет 3 слоя:

1. внутренний – эндокард
2. средний – миокард
3. наружный – эпикард

Эндокард выстилает все камеры сердца, образует клапаны. Он состоит из соединительной ткани и эндотелия. Миокард – мышечный слой – образован сердечной мышечной тканью. Мускулатура предсердий отделена от мускулатуры желудочков фиброзными кольцами - скелет сердца. Похожая ткань имеется в межжелудочковой перегородке. Миокард предсердий образован 2 слоями ( поверхностный и глубокий), миокард желудочков из 3 слоев (поверхностный, средний и глубокий). Миокард левого желудочка толще миокарда правого. Эпикард – внутренняя оболочка сердечной сумки – перикарда. Перикард удерживает сердце на месте (от него отходят волокна к диафрагме и грудине) – фиксирующий аппарат сердца. Он состоит из 2 слоев:

1. наружная париентальная пластинка
2. эпикард

Между слоями перикарда имеется перикардиальная полость, содержащая небольшое количество серозной жидкости, уменьшающая силу трения в работающем сердце.

Полость выстлана мезотелием. Перикард изолирует сердце от окружающих органов, защищает от окружающих органов и чрезмерного растяжения. Сердце обладает свойством автоматизма – работает изолированно от ЦНС. Это обеспечивается проводящей системой сердца.

ПСС – это комплекс центров, поддерживающих ритм сердца. Данные центры построены из проводящих кардиомиоцитов:

1. синусно – предсердный узел (узел Киса – Флека) – водитель сердечного ритма, воспроизводит электрические потенциалы с частотой 70 – 80 раз в минуту, находится в месте впадения верхней полой вены в правое предсердие
2. предсердно – желудочковый узел (узел Ашоффа – Тавары) – находится в верхней части межпредсердной перегородки; передает импульсы от синусного узла к предсердно – желудочковому пучку Гиса
3. пучок Гиса – расположен в межжелудочковой перегородке; от него отходят 2ножки (правая и левая) в желудочки, которые разветвляются на волокна Пуркинье; он обеспечивает прохождение импульсов в миокард желудочков

К сердцу подходят симпатические и парасимпатические волокна от симпатического стовла и блуждающего нерва, через которые осуществляется нервная регуляция работы сердца. Импульсы, проходящие по симпатическим нервам, учащают сердечные сокращения, по парасимпатическим – ослабляют вплоть до остановки.

Сердечный цикл состоит из 3 фаз:

1. систола предсердий (0,1 сек)
2. систола желудочков (0,3 сек)
3. диастола (0,4 сек)

Весь цикл занимает 0,8 сек. Во время диастолы происходит общее расслабление сердца. полулунные клапаны закрыты, створчатые открыты. Давление в сердце падает до 0. В это время давление в венах достигает 7 мм рт ст, поэтому кровь из области высокого давления притекает самотеком в область низкого. Кровь приходит в предсердия по полым и легочным венам. Если крови приходит больше, заполняются и предсердные ушки. Через створчатые клапаны кровь заполняет желудочки на 70%. Начинается систола предсердий, и желудочки заполняются на 100%. Створчатые клапаны закрываются и не дают крови обратно попадать в предсердия. Выворачиванию створок клапанов препятствуют сухожильные нити (хорды), которые крепятся к сосочковым мышцам, а те вплетаются в мясистые трабекулы миокарда желудочков.

Затем начинается систола желудочков, которая имеет 2 фазы:

1. фаза напряжения (миокард сжимается вокруг крови) – 0,05 сек
2. фаза изгнания крови (выход крови в аорту и легочный ствол) – 0,25 сек

Во время систолы желудочков кровь с силой изгоняется, полулунные клапаны открываются и пропускают кровь. Лепестки клапанов прижимаются к стенкам сосудов. Кровь прошла, и клапаны вновь закрылись, поэтому кровь обратно в желудочки не поступает. Плотному закрытию клапанов способствуют узелки полулунных заслонок. Систолическое давление в левом желудочке – 120 мм рт ст, в правом – 25 – 30 мм рт ст. Затем вновь наступает диастола - расслабление сердца. За счет клапанов кровь в сердце идет в одном направлении. Открытию и закрытию клапанов способствует изменение давления в полостях сердца. При ревматизме, сифилисе а атеросклерозе клапаны смыкаются неполностью – пороки сердца. Во время систолы желудочков предсердно – желудочковая перегородка смещается в сторону желудочков вперед к верхушке сердца, а при диастоле наоборот – эффект смещения предсердно – желудочковой перегородки. Эти толчки ощущаются человеком. В покое у здорового человека частота сердечных сокращений – 60 – 90 раз в минуту. Более 90 – тахикардия, менее 60 – брадикардия.

Физиологические свойства миокарда:

1. возбудимость
2. проводимость
3. сократимость
4. рефрактерный период
5. автоматизм

Возбудимость – свойство миокарда отвечать процессом возбуждения в клетках. Проводимость – способность миокарда распространять возбуждение от одного участка к другому. Скорость распространения возбуждения в миокарде в 5 раз меньше скорости в скелетных мышцах. Миокард менее возбудим, чем скелетные мышцы. Сократимость – способность миокарда развивать напряжение и сокращаться. Первыми сокращаются мышцы предсердий, затем желудочков. Рефрактерный период – период покоя, невосприимчивости миокарда к действию раздражителя. Относительный рефрактерный период – диастола. Абсолютный – период невоспиимчивости миокарда даже к сильному раздражителю. Благодаря длительному рефрактерному периоду миокард не способен к тетаническим сокращениям, а совершает работу по типу одиночных сокращений. Автоматизм - способность миокарда приходить в состояние возбуждения и ритмично сокращаться без внешних воздействий. Он обеспечивается проводящей системой сердца. Причины автоматизма:

1. продукты обмена веществ в миокарде (углекислый газ, молочная кислота), которые вызывают процесс возбуждения в клетках
2. нарастание диастолической деполяризации в волокнах

Внешние проявления деятельности сердца:

1. верхушечный толчок: поворот сердца слева направо при сокращении, становясь более округлым; верхушка сердца при этом поднимается и надавливает на грудную стенку; прощупывается в 5 межреберье
2. сердечные тоны – это звуковые явления в работающем сердце; первый тон низкий – систолический, второй – высокий - диастолический
3. электрические явления: регистрация биотоков сердца – электрокардиография, кривая – электрокардиограмма; электроды накладывают на грудную клетку и конечности; при анализе определяют величину зубцов и интервалы между ними; зубцы: Р, Q, R, S, Т; P, R, T – положительные, направлены вверх, Q, S – отрицательные, направлены вниз; самый высокий – R; Р – отражает процесс возбуждения в предсердиях (0,08 – 0,1 сек), интервал P – Q – время распространения возбуждения от предсердий до желудочков (0,12 – 0,2 сек); Q – R – S - процесс возбуждения миокарда желудочков (0,06 – 0,1 сек), Т – процесс восстановления в миокарде (0,28 сек); интервал Q – T – систола желудочков (0,35 – 0,4 сек); интервал Т – Р – общая пауза; Р – предсердная часть ЭКГ, QRSTYLE=" – желудочковая часть ЭКГ. QRS – 0,10 сек; PQ – 0,20 сек; QT - 0,4 сек; SТ – 1мм.

При систоле желудочков в аорту и легочный ствол выбрасывается 70 – 80 мл крови - систолический (ударный) объем сердца. Оставшаяся кровь – резервный объем сердца. Остаточный объем – кровь, которая никогда не выбрасывается из сердца. При сокращении 70 – 80 раз в минуту желудочки выбрасывают 5- 6 литров крови – минутный объем сердца.

Законы сердечной деятельности:

1. сердечного волокна (Франка – Старлинга) – чем более растянуто сердечное мышечное волокно, тем быстрее оно сокращается
2. сердечного ритма (рефлекс Бейнбриджа) – при повышении кровяного давления в устьях полых вен происходит рефлекторное усиление частоты и силы сердечных сокращений

Оба закона проявляются одновременно – механизмы саморегуляции. Сердце может увеличивать свою активность в 5 – 6 раз, что обусловлено нервной и гуморальной регуляцией его деятельности. Нервная регуляция осуществляется блуждающим и симпатическими нервами, они антогонисты. При слабом раздражении блуждающего нерва происходит урежение частоты и силы сердечных сокращений, при одиночном сильном раздражении – остановка сердца (при надавливании на глазные яблоки сердце ведет себя также). Если после остановки длительное время наносить слабые раздражения на вагус, работа сердца восстанавливается – эффект ускользания сердца из – под влияния блуждающего нерва – защитный механизм. Возбуждение по симпатическим нервам усиливает работу сердца. Гуморальная регуляция осуществляется медиатором ацетилхолином – ослабление работы сердца вплоть до остановки, гормоны адреналин и норадреналин – наоборот.

Рефлекс Гольца: поколачивание по желудку лягушки останавливает сердце (вагус). Калий угнетает работу сердца, кальций – стимулирует.