Тема смысла в терапии больных раком

Петер Нолл, которому был поставлен онкологический диагноз, в своих записках об умирании и смерти (Noll, 1987) рассказывает, что перед лицом близкой смерти жизнь приобретает больший смысл, время идет иначе, уменьшается значимость таких ценностей и требований нашего времени, как карьера, социальный статус и т. п., возникает иной тип свободы, а мысли о смерти придают жизни большую ценность. Для терапии это означает, что мы вместе (в терапевтической паре) ищем какую-то новую перспективу нашей жизни и новое видение самих себя, что мы «нащупываем» собственный узор смыслов на символическом уровне и в сфере воображения, что мы прислушиваемся к самой главной, глубинной мелодии собственной жизни.

В своих книгах о психотерапевтической работе с онкологическими больными Лешан уделяет особое внимание этому аспекту смысла. В рамках неоднозначной дискуссии о психологических причинах онкологических заболеваний и о перспективах психотерапии больных раком мы цитируем его как представителя той группы исследователей, которые придерживаются мнения о существовании психологических причин рака, в то время как другие ученые (Bräutigam, Meerwein, 1985; Hürny, Adler, 1991) считают, что нет убедительных доказательств прямого влияния психосоциальных факторов на возникновение злокачественных опухолей и такое влияние может носить лишь неспецифический характер. Они также утверждают, что на данный момент психология еще не в состоянии объяснить причину онкологических заболеваний.

При разнообразии мнений относительно роли психосоциальных факторов в возникновении рака существуют и разные точки зрения на возможности психотерапии онкологических больных. Некоторые исследователи (Meerwein, 1991, S. 97) занимают здесь амбивалентную позицию. С одной стороны, они признают, что применение методик самовнушения (Симонтон) дает «поразительные результаты», но, с другой стороны, они считают, что «не следует ожидать выздоровления при использовании этого метода». Он лишь помогает «преодолевать болезнь», «стимулирует активность пациента и улучшает качество жизни» (Meerwein, 1991). Меервайн, считает, что хотя психогенез заболевания неочевиден, все же у больных присутствует субъективно значимая «потребность в каузальности», то есть тенденция «придать болезни смысл». Итак, тема смысла рассматривается Меервайном лишь как «потребность найти причину», как потребность увязать мучительные конфликты и жизненные обстоятельства с заболеванием, несмотря на нехватку научных объективных данных о наличии такой взаимосвязи. Меервайн рекомендует психотерапевту быть эмпатичным и осторожным по отношению к потребности пациента, находить смысл своей болезни и страданий, не усиливать характерные для него чувства стыда и вины. Мы же, напротив, считаем, что обсуждение с пациентом реальных и мнимых шансов, упущенных им в своей жизни, а также возможных смыслов может привести к подлинной проработке этой темы и позволит ему горевать о несбывшихся мечтах. Мы сомневаемся, что избегание обсуждения явного бессознательного ожидания пациентом того, что «смысл будет найден», является полезным и эффективным терапевтическим подходом.

Тема смысла возникает у Меервайна лишь на терминальной стадии болезни, то есть процесс порождения смысла у умирающего пациента возникает в виде желания «завершить незавершенное» или стремления «оставить о себе память как о хорошем, творческом человеке, достойном любви». Но как ему остаться таким в памяти людей, если в течение своей жизни он ни разу не пытался обдумать ее смысл и значимые отношения? Мы все же считаем такой порыв целительным, примиряющим жизнь и смерть, и видим важную задачу психолога, работающего с онкологическими пациентами, в том, чтобы сопровождать и поддерживать пациента на этом пути.

Поскольку Меервайн не уверен, что наряду с другими существуют и психические причины злокачественных заболеваний, соответственно, он считает, что возможности психотерапевтического воздействия на пациента весьма ограниченны. По его мнению, задачей психолога является, прежде всего, помощь в уменьшении напряжения пациента из-за страхов, вызванных болезнью. Кроме того, помощь состоит в эмпатичном и оберегающем отношении к типичному отрицанию диагноза, что также защищает пациента.

В «Руководстве по терапии рака» онколог Нагель советует, не озвучивая страшный диагноз, использовать такие слова, как «опухоль», «новообразование», чтобы таким образом смягчить катастрофическое известие. «Термин „рак“ должен, таким образом, избегаться в беседах с онкологическим больным» (Nagel, 1979, S. 167).

Зенн также выступает за тактичную «политику информирования и сопровождения», за то, чтобы, по возможности, не употреблять термин «рак» – вместо этого следует говорить «злокачественная опухоль», оставляя больному какую-то надежду (Senn, 1991, S. 81).

Онкологи придают большое значение психологическому сопровождению больных раком. Прежде всего, не следует допускать, чтобы из-за болезни пациенты начали считать свою жизнь бессмысленной. Жизнь имеет смысл, если она вписана в осмысленную реальность и если человек ощущает и понимает себя как «неотъемлемую часть системы взаимосвязей» (Нагель). Речь идет о том, чтобы сохранять открытость по отношению к источникам внутренней уверенности и силы, а также начать заботиться о своей душе.

А. Кисс, возглавляющий психосоматическое отделение в региональной клинике Базеля, с сожалением говорит, что психотерапевтическая поддержка еще не стала обязательной в лечении онкологических больных, хотя даже при благоприятном течении болезни и при положительном прогнозе больной переживает глубокий кризис. Кисс считает психотерапию необходимым дополнением к соматическому лечению. Задача психотерапии, по его мнению, заключается в том, чтобы помочь больному «найти онкологическому заболеванию место в своей жизни и придать ему уникальный смысл и значение». Психотерапия должна также мотивировать пациента к обретению автономии и удовлетворению своих потребностей. Кисс, однако, предостерегает от того, чтобы подсказывать пациенту, каким может быть смысл его заболевания. Он требует, чтобы в каждом онкологическом центре психосоциальная поддержка была поставлена «на профессиональную основу» и чтобы с самого начала в лечебном плане были учтены душевные последствия болезни. Хотя он очень сомневается в том, что психотерапия помогает онкологическому пациенту выжить, но уверен в том, что она улучшает качество его жизни (Kiss, 1995).

На международном научном семинаре Швейцарской лиги онкологов в 1995 г. подчеркивалась важность психосоциальных аспектов в обучении всех работающих с онкологическими пациентами. Необходимо также расширить научные исследования в этой области. Фонды медицинского страхования не возьмут на себя расходы на такие исследования до тех пор, пока эффективность психотерапии при лечении онкологических пациентов не будет научно доказана.

Мнение Кисса о включении темы смысла в программу терапии рака разделяют Бансон и Лешан. По их мнению, в ходе психотерапии можно усилить психологические защиты и повысить активность иммунной системы, что может существенно повлиять на течение болезни. На ту же цель направлен метод самовнушения (Simonton, 1993). Этот метод основан на том, что с помощью «визуализации» пациент представляет, что он повышает активность лейкоцитов, которая снижена из-за болезни, «депрессивна», как и он сам.

В своей книге «Диагноз – рак: поворотный пункт и новое начало» Лешан исходит из холистического подхода, ориентированного, прежде всего, на здоровье, а не на болезнь (LeShan, 1993). В отличие от психоанализа, который, по его мнению, уделяет внимание недостаткам и ориентирован на дефицитарную мотивацию, холистический подход нацелен на позитивные ресурсы больного. Вместо поиска причин болезни стоит искать «источник вдохновения», то есть то, что наполнит жизнь радостью и придаст ей смысл. Лешан считает, что основной проблемой больного является потеря надежды на удовлетворяющий его образ жизни, «гаснущий творческий огонь». Он считает, что отчаяние больного является выражением экзистенциальной «дилеммы между индивидуальностью и адаптированностью», потому что больные раком часто отрицают страх того, что их индивидуальный жизненный путь не осуществится и им придется слишком приспосабливаться к социальным нормам. По мнению Лешана, обсуждение с онкологическими пациентами определенных вопросов может помочь в мобилизации их целительных внутренних сил. Мы же считаем, что не только при работе с больными раком и СПИДом, но и при работе с другими пациентами психотерапевтам имеет смысл обсуждать с ними следующие вопросы (LeShan, 1993, S. 191):

В чем я благополучен?

Какие аспекты бытия, какой род деятельности, какие отношения с окружающим миром лучше всего подходят мне как личности? Как звучит мелодия моей жизни? Мотив какой песни я мог бы напевать, чтобы вечером спокойно пойти спать, а утром обрадоваться новому дню?

Какой стиль жизни подошел бы мне лучше всего, чтобы я ощущал душевный подъем?

Какой образ жизни я вел бы, если б мог создать такой мир, какой хочу?

Пример: представьте себе, что вы встретили фею, которая сказала, что через полгода ваша внутренняя жизнь и окружающий вас мир будут такими, как вы захотите. Вы можете изменить все, что угодно: ваши чувства, жизненные обстоятельства и т. д. Сделайте это прямо сейчас, в следующие десять минут.

Какую жизнь вы выбрали бы себе, будь на то ваша воля? Какая жизнь долго бы вас радовала? Как это могло бы выглядеть?

Представьте себе, что ваша жизнь – это роман, а вы – его автор. Сейчас выходит его второе издание, и вы можете еще переработать эту книгу. Какие изменения вы внесли бы в нее, что оставили бы как есть?

Какое жизненно важное решение, принятое вами, вы изменили бы, если б могли? Почему вы приняли тогда именно такое решение? Что это говорит вам о себе и о вашем отношении к миру? Можете ли вы простить себя, что приняли тогда такое решение? Если нет, то почему? Что вы должны сделать, чтобы простить себе то, что вы сделали? Что вы должны сделать, чтобы простить другим то, что они вам сделали?

Что могло бы наполнить вашу жизнь радостью, вдохновением и смыслом?

Какими должны быть ваши ощущения, действия и отношения с другими, чтобы вы почувствовали, что жизнь наполнена смыслом?

Какая ваша мечта не сбылась? Где и когда вы поняли, что она неосуществима?

Что вам мешало до сегодняшнего дня вести жизнь, наполненную смыслом?

Что вам нужно, чтобы завершить вашу жизнь?

Если бы ваша жизнь была экспериментом, который позволяет чему-то научиться, то каким был бы урок, который вам следовало бы выучить?

Каков лейтмотив вашей жизни? Если бы вы могли слышать то, что скажут о вас друзья на похоронах, то что вам хотелось бы услышать? А что не хотелось бы?

Какую роль вы в основном играли в своей жизни? Какие маски вам приходилось носить?

В какие моменты жизни вы больше всего были самим собой? Что вам в этом помогало?

Каким образом вы могли бы стать более искренним, чтобы другие вас принимали и взаимопонимание с ними улучшилось?