Работа с презентацией ( 32 слайда )

Слайд 1: «ДОППЛЕРОМЕТРИЯ»

Слайд 2: Содержание работы

Слайд 3: Актуальность темы

Высокая информативность, неинвазивность, относительная простота, безопасность и возможность использования на протяжении всей беременности, в том числе и на ранних сроках гестации, делает метод исследования кровообращения (допплерометрии) незаменимым в акушерстве

Слайд 4: Цель и задачи работы

Слайд 5: Историческая справка

1977г. - первая публикация о применении допплерометрии в акушерстве. D.FitzGerald и J. Drumm зарегистрировали кривые скоростей кровотока (КСК) в артерии пуповины с помощью датчика непрерывной волны

1985г. – допплерометрия в России для оценки состояния плода применил А.Н. Стрижаков и соавт.

1986г. - первый опыт использования ЦДК в акушерской практике (D. Maulik et al. и A. Kurjak)

1987 г. - в акушерстве используется трансвагинальное ЦДК (Kurjak A. et al.)

Слайд 6: Эффект Допплера

Эффект Доплера основан на изменении частоты сигнала при отражении от движущихся предметов, по сравнению с первоначальной. При этом регистрируется сигнал в виде доплеровского спектра, то есть идет «подсчет» колебаний с разными частотами за определенный временной промежуток и отображение его в виде светящихся точек разной интенсивности, которая зависит от количества частиц, движущихся с одной скоростью.

Так как эффект Доплера позволяет с большой точностью оценивать скорости движения, в ультразвуковой (УЗ) диагностике он используется для оценки кровотока в сосудах. Такое исследование называется допплерометрия, или УЗИ Доплера, и может проводиться в двух режимах:

Постоянный волновой (идет постоянное излучение ультразвуковых сигналов)

Импульсный (излучение идет циклами импульсов).

Кроме этого, возможно использование цветового допплеровского картирования (ЦДК), заключающегося в регистрации скоростей кровотока, кодируемых разными цветами, и накладываемых на обычное двумерное УЗИ-изображение. Получающиеся изображения называются картограммами.

Слайд 7: Continuous Wave Doppler, CWD

Этот режим подразумевает разобщение кристаллов, генерирующих зондирующий ультразвук, и воспринимающих отраженное эхо

Постоянно-волновой режим не ограничен высокими скоростями кровотока, т.к. прием ультразвуковых колебаний и их излучение идут постоянно. Элайзинг-эффект не возникает.

Главный недостаток CWD также связан с постоянным характером работы пьезоэлементов на прием и передачу. Заключается в невозможности точной локализации исследуемого кровотока.

Слайд 8: Pulsed Wave Doppler, PWD

Управление положением контрольного объема осуществляется благодаря изменению частоты повторения импульсов (PRF).

Увеличение частоты повторения импульсов перемещает контрольный объем на меньшую глубину.

Снижение PRF перемещает контрольный объем на большую глубину.

Частота повторения импульсов на аппаратах изменяется автоматически при установлении глубины положения контрольного объема в мм при помощи соответствующей клавиши.

Слайд 10: Допплерометрия

Допплерометрия – это подвид ультразвуковой диагностики, который позволяет оценить характеристики кровотока в сосудах ребенка, матки и плаценты.
Проводится: после окончательного формирования плаценты (позже 18 недель). По показаниям.

Слайд 11: Формирование плаценты во время беременности

Начальный этап: к 7-му дню после зачатия. В этот момент эмбрион врезается в слизистую матки, расположившись в так называемой лакуне, которая заполнена материнской кровью. В это время развивается хорион – внешняя оболочка плода, которую уверенно можно назвать предшественником плаценты.

15-16 неделя беременности – вот на каком сроке формируется плацента.

К 20 неделе, когда орган готов к самостоятельному функционированию, формирование плаценты полностью заканчивается.

При нормальном течении беременности без каких-либо осложнений и патологий плацента формируется по задней или передней стенке матки. Сроки формирования плаценты обусловлены индивидуальными особенностями организма, но, как правило, к 36-й неделе беременности орган достигает своей функциональной зрелости. Непосредственно перед родами плацента имеет толщину от 2 до 4 см, а в диаметре достигает 18 см.

Слайд 12: Показания

заболевания беременной: гестоз, гипертоническая болезнь, гипотония, заболевания почек, коллагеновые сосудистые заболевания, диабет;

заболевания плода: задержка внутриутробного развития плода, несоответствие размеров плода сроку беременности, необъяснимое маловодие, преждевременное созревание плаценты, многоплодная беременность;

отягощенный акушерский анамнез: задержка внутриутробного развития и дистресс плода, гестоз и мертворождение при предыдущих беременностях;

переношенная беременность.

Слайд 18: продолжение

Наиболее широкое распространение в акушерской практике получил качественный анализ кривых скоростей кровотока, показатели которого не зависят от диаметра сосуда и величины угла инсонации. Основное значение при этом имеет соотношение между скоростью кровотока в различные фазы сердечного цикла.

Слайд 19: демонстр.

Оценка маточных артерий в первом триместре. (Рис. 1)

Рис. 1. Кривая скорости кровотока в маточной артерии, полученная трансабдоминальным доступом в первом триместре беременности.

1. Трансабдоминальная метод

· Трансабдоминально выводится срединно-сагиттальная плоскость сечения матки и визуализируется ход цервикального канала. Предпочтительно, чтобы мочевой пузырь матери был пустым.

· Датчик смещается латерально до момента, когда начинает визуализироваться сосудистое сплетение в парацервикальной области.

· Включается режим цветовой допплерографии и маточная артерия визуализируется в области ее поворота в краниальном направлении, где она начинает подъем к телу матки.

· Измерения проводятся в сегменте перед началом разветвления маточной артерии на аркуатные артерии.

· Этот же процесс повторяется на противоположной стороне.

2. Трансвагинальный метод

· Трансвагинально датчик располагается в переднем своде влагалища. Далее используется аналогичная методика, описанная для трансабдоминального доступа. Датчик смещается латерально до визуализации парацервикального сосудистого сплетения, и перечисленные выше шаги повторяются в той же последовательности, что и для трансабдоминального метода.

· Необходимо проявлять внимание, чтобы правильно дифференцировать маточные артерии с шеечно-вагинальными (которые имеют цефало-каудальное направление) или с аркуатными артериями. Для маточных артерий будут типичны скорости выше 50 см/с, что может быть использовано для их отличия от аркуатных артерий.

Оценка маточных артерий во втором триместре (Рис. 2)

Рис. 2. Кривые скоростей кровотока в маточной артерии, полученные трансабдоминальным доступом во втором триместре беременности. Нормальный (а) и патологический (б) спектр; обратите внимание на наличие дикротической выемки (стрелка) на спектре КСК (б).

1.Трансабдоминальный метод

· Трансабдоминально датчик располагается продольно в нижнем латеральном квадранте живота с наклоном в медиальном направлении. Для обнаружения маточной артерии, которая визуализируется в месте пересечения с наружной подвздошной артерией, используется режим цветовой допплерографии.

· Контрольный объем импульсноволнового допплера располагается по ходу кровотока маточной артерии на 1 см ниже точки пересечения двух сосудов. В тех редких случаях, когда маточная артерия разветвляется до момента пересечения с наружной подвздошной артерией, контрольный объем должен быть установлен на сегмент до места ее бифуркации.

· Этот же процесс повторяется для маточной артерии на противоположной стороне.

· С увеличением срока беременности матка обычно совершает ротацию вправо. Потому, левая маточная артерия будет определяться не так латерально как правая.

2. Трансвагинальный метод

· Женщина должна опорожнить мочевой пузырь и находится в позиции дорсальной литотомии. Датчик должен располагаться в латеральном своде влагалища, маточная артерия определяется при помощи цветовой допплерографии на уровне внутреннего зева латеральнее шейки матки.

· Этот же процесс повторяется для маточной артерии с противоположной стороны. Необходимо помнить, что нормативные значения допплеровских индексов в маточных артериях зависят от метода измерения, потому для трансабдоминального (3) и трансвагинального (5) доступа должны использоваться соответствующие нормативы. При этом методика сканирования должна быть аналогична той, которая была использована при получении данных нормативных значений.

Примечание. У женщин с врожденными аномалиями развития матки, оценка допплеровских индексов в маточных артериях и их интерпретация не являются надежным методом, так как все исследования проводились на женщинах с (предполагаемой) нормальной анатомией.

КАКАЯ МЕТОДИКА ДОЛЖНА ИСПОЛЬЗОВАТЬСЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ ДОППЛЕРОВСКИХ КРИВЫХ СКОРОСТЕЙ КРОВОТОКА В АРТЕРИИ ПУПОВИНЫ?

Существует значительная разница показателей допплерографии, измеренных на плодном конце, в свободной петле и на плацентарном конце пуповины (6). Наивысшее сопротивление отмечается на плодном конце, и таким образом нулевой/реверсный конечный диастолический кровоток скорее всего будет сначала обнаружен в этом месте. В литературе опубликованы нормативные значения допплеровских индексов, оцененные в этом месте артерии пуповины (7, 8).

Ради простоты и постоянства показателей, измерения следует проводить на уровне свободной петли пуповины. Однако в случаях многоплодной беременности, и/или для сравнения повторных измерений в динамике, регистрация кровотоков в “фиксированых местах”, например, в области плодного конца, плацентарного конца или интраабдоминального сегмента может быть более надежной.

Рис. 3. Приемлемая (а) и неприемлемая (б) регистрация кривых скоростей кровотока в артерии пуповины. На изображении (б) спектр кровотока очень мелкий и скорость горизонтальной развертки слишком медленная.

Рис. 4. Спектр кривых скоростей кровотока в артерии пуповины, полученный у одного и того же плода с интервалом в 4 мин демонстрирующий: (а) нормальный кровоток и (б) кажущийся очень низкий диастолический кровоток и отсутствие сигналов от кровотока вблизи базовой линии, в результате использования неадекватной настройки частотного фильтра (который установлен на слишком высоком уровне).

В зависимости от того, где была выполнена оценка кровотока, необходимо использовать соответствующие нормативные значения. На рис. 3 показана приемлемая и неприемлемая регистрация кривых скоростей кровотока. Рис. 4 демонстрирует влияние частотного фильтра на вид КСК.

Примечание. 1) В случаях многоплодной беременности, оценка кровотока в артерии пуповины может быть затруднена, в виду сложности определения, какому именно плоду принадлежит конкретная петля пуповины. В этих случаях лучше проводить оценку кровотока непосредственно дистальнее места прикрепления пуповины к передней брюшной стенке плода.

Однако, показатели сосудистого сопротивления в этой области будут выше, чем на уровне свободной петли или плацентарного конца, потому необходимо использовать соответствующие нормативные значения. 2) В случае наличия только двух сосудов в пуповине, в любом сроке беременности, диаметр единственной артерии пуповины будет больше, чем при наличии 2-х артерий, и соответственно сосудистое сопротивление будет ниже (9).

КАКАЯ МЕТОДИКА ДОЛЖНА ИСПОЛЬЗОВАТЬСЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ ДОППЛЕРОВСКИХ КРИВЫХ СКОРОСТЕЙ КРОВОТОКА В СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ?

· Следует вывести поперечное сечение головки плода на уровне таламусов и крыльев крыловидной кости и выполнить увеличение изображения.

· Для визуализации Виллизиевого круга и проксимальной части средней мозговой артерии следует использовать режим ЦДК (рис. 5).

· Контрольный объем импульсноволнового допплера должен быть установлен в проксимальной трети МСА в непосредственной близости от места ее отхождения от внутренней сонной артерии (10) поскольку систолическая скорость снижается по мере увеличения расстояния от места отхождения этого сосуда.

· Угол между ультразвуковым лучом и направлением кровотока должен поддерживаться как можно более близким к 0° (рис. 6).

· Необходимо следить, чтобы на головку плода не оказывалось излишнего давления.

· Следует провести одномоментную регистрацию не менее 3, но не более 10 последовательный сердечных циклов КСК. Наивысшая точка подъема кривой соответствует пиковой систолической скорости PSV (см/с).

· Измерение PSV может быть выполнено вручную с использованием каллиперов или с помощью автоматической трассировки. Последняя дает достоверно более низкие средние значения по сравнению первым методом (использование каллиперов), но зато наиболее приближенные к опубликованным средним значениям, используемым в клинической практике (11). ПИ обычно вычисляется с использованием автоматической трассировки, однако очерчивание вручную так же приемлемо.

· Для интерпретации результатов должны использоваться соответствующие нормативы. Методика измерения должна быть аналогичной той, которая использовалась для получения нормативных значений.

Рис. 5. Цветовое допплеровское картирование Виллизиевого круга.

Рис. 6. Приемлемая регистрация кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии. Обратите внимание на угол инсонации близкий к 0°.

КАКАЯ МЕТОДИКА ДОЛЖНА ИСПОЛЬЗОВАТЬСЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ ДОППЛЕРОВСКИХ КРИВЫХ СКОРОСТЕЙ КРОВОТОКА В ВЕНАХ ПЛОДА?

ВЕНОЗНЫЙ ПРОТОК (РИС. 7 И 8)

· Венозный проток (ВП) соединяет интраабдоминальный сегмент пупочной вены с верхней частью нижней полой вены непосредственно под диафрагмой. Этот сосуд можно визуализировать в режиме серой шкалы (2D) в срединно-сагиттальном сечении тела плода или в косом поперечном сечении верхней части живота (12).

· В узком устье венозного протока ЦДК демонстрирует высокоскоростной поток, что помогает идентифицировать этот сосуд и определяет стандартное место для расположения контрольного объема при выполнении допплеровских измерений (13).

· Допплеровские измерения могут быть получены наилучшим образом при сканировании в сагиттальном сечении в направлении от передне-нижней части живота плода, поскольку в этом случае можно легко контролировать положение контрольного объема в перешейке. Сагиттальный доступ через грудную клетку так же может использоваться, но требует больших навыков от оператора. Косое сечение обеспечивает приемлемый доступ из переднего или заднего положения, позволяя получить адекватные по виду КСК, но с меньшими возможностями контроля угла инсонации и абсолютных скоростей.

· В ранние сроки беременности и при патологии беременности особое внимание надо уделить выбору адекватно небольшого размера контрольного объема импульсноволнового допплера, чтобы добиться четкой регистрации низкоскоростных потоков в фазу систолы предсердий.

· Спектр кривых скоростей кровотока обычно имеет трехфазный вид, однако в редких наблюдениях двухфазный или монофазный спектр так же может быть зарегистрирован у здоровых плодов (14).

· На протяжении второго и третьего триместров беременности регистрируются относительно высокие скорости кровотока от 55 до 90 см/с (15), но в ранние сроки беременности эти значения обычно бывают ниже.

Рис. 7. Регистрация допплеровского спектра в венозном протоке из сагиттального доступа с расположением контрольного объема в области перешейка без корректировки угла. Низкочастотный фильтр (стрелка) не является помехой для регистрации а-волны (а), которая регистрируется значительно выше нулевой линии. Высокая скорость горизонтальной развертки позволяет детально визуализировать изменения скоростей в ходе сердечного цикла.

Рис. 8. Спектр кровотока, зарегистрированный в венозном протоке, который демонстрирует повышенную пульсационность в 36 недель (а). Интерференция, представляющая собой высокоэхогенные помехи вдоль базовой линии, затрудняет подтверждение наличия реверсного компонента в фазу систолы предсердий (отмечено треугольниками). (б) повторная запись с несколько увеличенными значениями частотного фильтра (стрелка) позволяет улучшить качество записи кривой и четкость визуализации реверсного кровотока в фазу систолы

КАКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ИСПОЛЬЗОВАТЬ?

Систолодиастолическое отношение, РИ и ПИ являются тремя общепринятыми показателями для описания кривых скоростей артериального кровотока. Все три показателя тесно взаимосвязаны. ПИ демонстрирует линейную зависимость с сосудистым сопротивлением в отличие от С/Д и РИ, для которых характерна параболическая зависимость с ростом сосудистого сопротивления (16).

Кроме того, ПИ не теряет смысл в случае нулевых или отрицательных значений диастолического кровотока. ПИ является наиболее часто используемым индексом в современной клинической практике.

По аналогии, по данным современной литературы пульсационный индекс для вен (PIV) является наиболее широко используемым показателем для оценки кривых скоростей венозного кровотока (17). В некоторых ситуациях использование абсолютных значений скоростей может быть более предпочтительным, чем полуколичественных показателей индексов.

Работа с презентацией ( 32 слайда )

Слайд 1: «ДОППЛЕРОМЕТРИЯ»

Слайд 2: Содержание работы

Слайд 3: Актуальность темы