ТЕМА: Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний кишечника.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Сонографические признаки энтерита.

2. Кишечная лимфангиэктазия.

3. Ультразвуковая картина острого аппендицита и его осложнений.

4. Ультразвуковые проявления воспалительных заболеваний ободочной кишки.

Инфекционный энтерит может вызывать преходящие изменения тонкой кишки. Наиболее частая хроническая воспалительная болезнь тонкой кишки - болезнь Крона. В 80% случаев в патологический процесс вовлекается дистальный отдел подвздошной кишки. В 10% случаев болезнь ограничена толстой кишкой. В последние годы заболеваемость болезнью Крона повысилась. До 20% случаев диагностируются в детстве. Ультрасонография может выявить изменения тонкой кишки типа очагового или диффузного утолщения стенки, тканевых образований, ригидности петель кишечника, абсцессов и т.д. При длительном течении фиброза стенки кишки становятся жесткими, толстыми, эхогенными, плохо визуализируются. Несмотря на то, что ультрасонография ненадежна в обнаружении кишечной патологии, обследование среднего и нижнего этажей брюшной полости может быть полезным у пациентов с клиническими признаками патологии тонкого кишечника.

Кишечная лимфангиэктазия.Кишечная лимфангиэктазия - редкое лимфатическое нарушение, в котором обструкция дренажа лимфы вызывает лимфатический стаз внутри стенки кишки и застой в слизистой оболочке. Стенка кишки и слизистая оболочка утолщаются. Из них может пропотевать напоминающая 6елок жидкость, вызывающая мальабсорбцию или энтеропатию с потерей белка. Заполненные жидкостью лимфатические сосуды могут образовывать анэхогенные пространства но они редко бывают заметны. Сонографическая структура обычно неспецифична, обнаруживается картина диффузного утолщения стенки тонкой кишки. Идентичные проявления были зарегистрированы у детей с незавершенным поворотом кишечника и хроническим заворотом кишок, венозным застоем, болезнью Крона и другими воспалительными заболеваниями кишечника. Имеются сообщения, что кишка перистальтирует и менее ригидная при лимфатическом застое, чем при портальном венозном застое, но эта оценка все же субъективна.

Аппендицит.Аппендицит - второй по частоте воспалительный процесс в брюшной полости, гастроэнтерит стоит на первом месте. Аппендицит относительно редко встречается в грудном возрасте, чаще у детей и взрослых. Аппендицит возникает, когда препятствие в просвете аппендикса вызывает накопление секрета. Это растягивает стенку, вызывая ишемию. В присутствии бактериальной инфекции воспаленный аппендикс может перфорироваться уже через 6 ч после начала заболевания и риск перфорации с развитием перитонита увеличивается со временем.

Если правая подвздошная ямка не закрыта газом кишки и пациент может вынести ультрасонографическое исследование, диагноз аппендицита можно подтвердить у тех пациентов, у которых симптомы недостаточно убедительно проявляются, чтобы гарантировать необходимость срочного хирургического вмешательства. С частотой 89% воспаление аппендикса может визуализироваться, и его перфорация может быть предсказана в 80% случаев. Воспаление аппендикса выглядит как несдавливаемая трубчатая структура без перистальтики. В поперечном сечении он имеет типичный мишенеобразный вид кишки. Центральный расширенный просвет варьирует в пределах от 6 до 20 мм (в среднем 8 мм). Он окружен тонким эхогенным слоем, относящимся к слизистой оболочке и внешним гипоэхогенным слоем, представляющим отечную мышцу. Фекалии могут быть видны внутри просвета как эхогенные очаги с дистальной акустической тенью. Дополнительные признаки включают жидкость вокруг аппендикса, воспаленные ткани кишки и структуру абсцесса. В 30% в прилежащей брыжейке имеется лимфоаденопатия.

В большинстве случаев аппендицит диагностируется клинически, но сонография имеет большое значение в оценке таких осложнений, как формирование абсцесса. Большинство аппендикулярных абсцессов возникает в тазу или правой подвздошной ямке, хотя гной может распространяться к поясничной мышце, подпеченочному или даже поддиафрагмальному пространству. Воспалительный процесс в брюшной полости может также вызывать тромбоз воротной вены и абсцесс печени, которые могут быть определены сонографически.

Аппендикулярный абсцесс.Аппендикулярные абсцессы часто развиваются в тех случаях, когда хирургическое вмешательство проведено в позднем периоде или произошел разрыв воспаленного аппендикса. Абсцессы обычно располагаются в тазу или правой подвздошной области и видны как анэхогенные образования неправильной формы. Маленькие абсцессы легко спутать с петлями кишки и в сомнительных случаях исследование необходимо повторить, чтобы кишечные петли изменили свою конфигурацию. Большие абсцессы легко идентифицируются, располагаются вне просвета и могут содержать детрит.

Мукоцеле аппендикса.Прогрессивная кистозная дилатация аппендикса из-за закупорки просвета может происходить без бактериальной инфекции. В этом случае накопление слизи может вызывать появление кистозного образования в правой подвздошной области. В большинстве случаев это возникает из-за присутствия каловых масс или воспалительной стриктуры, но в 10% случаев является вторичным проявлением злокачественной опухоли (чаше всего муцинозная цистаденокарцинома аппендикса). Разрыв мукоцеле может привести к псевдомиксоме брюшины.

Сонографические проявления. Кистозное образование, не связанное с паренхиматозными органами брюшной полости. Высокая эхогенность ткани из-за кальцификации. Гипертрофия слизистой, сгустки детрита и опухолевые узлы могут приводить к образованию узлов на внутренней стенке мукоцеле.

Мукоцеле со множественными перегородками были описаны при компьютерном томографическом исследовании и, вероятно, будут видны при сонографии.

Подвижные свисающие эхоструктуры могут наблюдаться из-за наличия детрита или белковых макроагрегатов.

Мукоцеле может выглядеть гетерогенным без дистального усиления, особенно в том случае, если непосредственно сзади расположено крыло подвздошной кости.

Псевдомиксома брюшины также может быть обнаружена сонографически. Ее проявления похожи на асцит, но петли кишки могут быть скорее сдавлены слизью, чем флотировать в ней. Также может отмечаться зазубренность печеночного контура. Внутри муцинозного скопления могут быть заметны перегородки.

Воспалительные заболевания толстого кишечника.Исключая инфекционные и токсические состояния, болезнь Крона и язвенный колит - наиболее частые причины хронического воспаления толстого кишечника. Сонографические особенности неспецифичны и включают утолщение стенки кишки, которая состоит из гипоэхогенного мышечного слоя и эхогенной слизистой оболочки. Может наблюдаться ограниченная перфорация, приводящая к формированию абсцесса. Если пациент получает стероидную терапию, то абсцесс может не проявляться клинически.

Некротический энтероколит.Некротический энтероколит - воспалительное заболевание, которое возникает главным образом у недоношенных детей, хотя может встречаться и у детей, родившихся в нормальный срок при эпидемической форме болезни. Этиология - многофакторная. Гипоксия вызывает спазм сосудов и приводит к ишемии кишечника. Это нарушает целостность слизистой оболочки кишечника и снижает сопротивляемость бактериям. Первоначально ишемизированная кишка парализована, что вызывает растяжение ее газом. Стенка кишки утолщена, и газ может проникать через нее. В тяжелых случаях газ может попадать в портальную венозную систему, а кишка может перфорироваться, вызывая перитонит. На эхограммах кишка может быть закрыта тенью большого объема имеющегося газа. Когда кишка визуализируется, имеется увеличение обычного изображения «мишени» или «бычьего глаза» из-за утолщения стенка кишки. Эхосигналы высокой амплитуды с дистальной тенью могут возникать из-за наличия газа в толще стенки. Газ в воротной вене виден как отражения высокой амплитуды внутри периферических ветвей воротной вены в печени. При ультрасонографии эти изменения могут быть видны де того, как они будут заметны на обзорной рентгенограмме.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

168. Бабкова И.В., Мишукова Л.Б., Ларичев С.Е. Ультразвуковая дианостика нарушения внутристеночного кровотока при острой тонкокишечной непроходимсти с помощью допплерографии // Медицинская визуализация. – 2000. N3. –C.5-9.

169. Богер М.М., Мордвов С.А.Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии. - Новосибирск: Наука, 1988. - 159 c.

170. Буянов В.М., Ишутинов В.Д., Дорошев И.А. Ультразвуковое исследование в диагностике механической кишечной непроходимости // Медицинская радиология. – 1993. – N8. – С.11-13.

171. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника. - М.: Медицина, 1994.

172. Гуревич А.Р., Кушнеров А.И, Маркевич Ю.В. Ультразвуковая диагностика спаек брюшной полости // Здравоохранение. - 1996. - № 6. - C.40-41.

173. Дворяковский И.В. Эхография внутренних органов.- М.: Медицина, 1994. - C. 186-208.

174. Дорошев И.А., Буянов В.М., Титкова И.М. Прогностическое значение ультразвукового исследования в диагностике острой механической тонкокишечной непроходимости // Cовременные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов. Тез. докл. - Москва, 1996. - 203 с.

175. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость: Руководство для врачей. – СПб.: Практ. мед., 1999. – 443 с.

176. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики вариантов развития толстой кишки // Медицинские новости. - 1996. - № 5. - C.34-36.

177. Кушнеров А.И., Маркварде М.М. Ультразвуковая диагностика долихоколон и долихосигмы // Cовременные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов: Тез. докл. - М.,1996. - C.227-228.

178. Кушнеров А.И. Ультразвуковая диагностика периколитов // 1-й съезд Белорусской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в мед.: Тез.докл. - Мн., 1996. - 31 c.

179. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики рака толстой кишки // Здравоохранение. - 1996. - N.12. - C.34-36.

180. Кушнеров А.И. Ультразвуковая диагностика структурных и функциональных изменений основания червеобразного отростка // Медицинские новости.- 1997. - N.1. - C.27-29.

181. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики неопухолевых заболеваний толстой кишки // Медицинские новости. - 1997. - N 7. - C.23-28.

182. Кушнеров А.И. Ультразвуковое исследование брыжейки толстой кишки // Новости лучевой диагностики. - 1998. - N 4. - C.20-21.

183. Кушнеров А.И. Лимитированное ультразвуковое исследование желудка и толстой кишки // Медицинские новости. - 1998. - N 9. - C.24-28.

184. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой ирригоскопии в распознавании параколитических изменений // Здравоохранение. - 1999. - N 3. - C.41- 43.

185. Кушнеров А.И., Пручанский В.С., Минько Б.А., Матвеев В.Е. Стандартизация ультразвукового исследования при опухолях ободочной и прямой кишок / Материалы 8-го Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных» : Тез. докл. - М., 2001. – 112 с.

186. Кушнеров А.И., Пручанский В.С., Минько Б.А. Ультразвуковая и гидроультразвуковая диагностика опухолевых заболеваний ободочной и прямой кишок // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2001. – N.4. – C.35-42.

187. Кушнеров А.И.Ультразвуковая диагностика тонко- и толстокишечной непроходимости // Медицинская панорама. – 2002. – N4. – С.34-36.

188. Минушкин О.Н., Ищенко Н.С., Орлова Л.П. Ультразвуковое исследование желудка и толстой кишки // 1987. –Т.59.N.12. – C.102-104.

189. Орлова Л.П., Маркова Е.В., Маринушкин А.М. и др. Роль эндоректального ультразвукового исследования в диагностике малигнизации ворсинчатых опухолей прямой кишки // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2003. – N.1 - C.11-16.

190. Торбунов А.С., Сорокин Д.К., Кушнеров А.И. Сонография и лапароскопический адгезиолизис в лечении спаечной болезни брюшной полости // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – N.3. – 79 с.

191. Balthasar E.J. Acute Appendicitis: CT and US Correlation in 100 Patients // Radiology. - 1994. - Vol.190. - P.31-35.

192. Chesbrough R., Burkhard T., Balsara Z. et al. Self-Localization in US of Appendicitis: An Addition to Graded Compression // Radiology. - 1993. - Vol.187. - P.349-351.

193. Danse E., Van Beers B., Goffette P. et al. Acute intestinal ischemia due to occlusion of the superior mesenteric artery: detection with Dopplel sonography // J. Ultrasound Med. - 1996. - Vol.15. - P.323-326.

194. Dux M., Richter G.M., Roeren T. Gastrointestinale Diagnostik mit Hydrosonographie und Hydro-CT, Teil 2: Dickdarmkarzinom // Rofo Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen Bildgeb. Verfahr. - 1996. - Bd.164, N5. - S.359-367.

195. Kushnerov A.I. Irritable bowel syndrome, ulcerative colitis and Chrons disease: ultrasound (US) diagnosis with prevented saline cellulose enema as an echographic contrast agent: new concepts in diagnosis // Polish-Byelorussian-Ukranian Falk Symposium. New Concepts on Etiopathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases. - September 10-11, 1999. Warsaw (Poland). - p.33.

196. Kushnerov A.I. Combined echo-endoscopic investigation of noninflammatory bowel diseases // Polish-Byelorussian-Ukranian Falk Symposium. New Concepts on Etiopathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases. - September 10-11, 1999. Warsaw (Poland). - p.51.

197. Kushnerov A.I. Ulcerative colitis, Crohn disease, Irritable bowel syndrome: ultrasound diagnosis with prevented saline cellulose enema as an echographic contrast agent // International Congress of medical Polonia. - June 1-4, 2000. Warsaw (Poland). - p.77.

3.2.3.9.