Ультразвуковая картина гепатитов.

При острых гепатитах и при относительно легком течении хронических гепатитов печень может выглядеть обычно. В более тяжелых случаях определяется снижение эхогенности паренхимы печени или, реже, повышение ее эхогенности. При снижении эхогенности определяется симптом «звездное небо» видна темная печень, на фоне которой стенки ветвей воротной вены выглядят более заметными, чем в норме. Печень становится гипоэхогенной относительно почек. Это следует подтвердить, сравнив эхогенность левой почки с селезенкой, первая должна быть гипоэхогенной относительно второй. В противном случае относительное увеличение эхогенности почки указывает на ее поражение. Увеличение эхогенности воротной вены вызвано инфильтративными изменениями вокруг сосудов. Полагают, что снижение эхогенности печени вызывается отечностью гепатоцитов из-за воспаления.

В тяжелых случаях может наблюдаться гепатомегалия. Иногда при остром гепатите, особенно при цитомегаловирусной инфекции и недостаточности а₁- антитрипсна, образуются эхогенные очаги, которые могу быть спутаны с новообразованиями.

При хроническом гепатите печень может выглядеть обычно. Чаше отмечается повышение эхогенности паренхимы, реже - эхогенность снижается. При генерализованном увеличении эхогенных областей некроза появляются гипоэхогенные или анэхогенные очаги. Эти проявления в сочетании с регенераторными узлами могут давать общий гетерогенный вид. В целом, структура паренхиматозных изменений может меняться в зависимости от стадии патологического процесса, особенно в том случае, когда острый гепатит переходит в хронические формы.

2.Жировой гепатоз, этиология, сонографическая картина жирового гепатоза.Накопление жира в печени - неспецифическая реакция на различные факторы. Этот диагноз может быть выставлен гистологически, когда печень содержит более 7% жира в виде липидных включений в цитоплазме клеток. Жировая инфильтрация обычно развивается в результате длительного воздействия повреждающего фактора, но может возникать и быстро, например, при парентеральном питании.

К этиологическим факторам можно отнести:

· Токсические - алкоголь, галотан, стероиды, тетрациклины, хлоруглеродные соединения.

· Пищевые - ожирение, голодание, парентеральное питание.

· Метаболические - диабет, гликогеноз, галактоземия, болезни накопления липидов.

· Другие: острая жировая дистрофия печени беременных, язвенный колит.

Сонографические проявления.

Жировая инфильтрация может быть очаговой или диффузной (чаще). Диффузное пора­жение классифицируется следующим образом;

· Легкая жаровая инфильтрация. Незначительное увеличение эхогенности печени с утратой границ нормальных внутрипеченочных артерий, но нормальной визуализацией диафрагмы.

· Умеренная. Умеренное увеличение эхогенности печени с нарушением визуализации дистальных отделов паренхимы печени и умеренной утратой эхогенности диафрагмы.

· Тяжелая. Выраженное увеличение эхогенности печени с отсутствием визуализации диафрагмы или заднего сегмента правой доли печени.

Очаговая жировая инфильтрация (ОЖИ).ОЖИ - изолированная область повышенной эхогенности, часто с географическими (чет­кими и ясными) краями. Обычно она возникает в переднем медиальном сегменте левой до­ли, прилежащем к серповидной связке. Другим типичным местом расположения является зона, прилежащая к ямке желчного пузыря, хотя ОЖИ может возникать и в любом другом месте. В отличие от истинного образования печени, ОЖИ не вызывает растяжения или де­формации любых регионарных или прилежащих сосудов печени.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) может подтвердить наличие жира. Чаще все­го диагноз подтверждают и результаты компьютерной томографии (КТ). Сцинтиграфия с нормальным коллоидом серы может доказать жировую инфильтрацию, в особенности при очаговых поражениях размером более 2 см.

3.Цирроз печени. Этиология, ультразвуковая картина цирроза печени.Цирроз - патологическое состояние, приводящее к серьезным изменениям печени, при котором в паренхиме обнаруживаются участки повреждения и регенерации. Гистологически цирроз выглядит как сочетание участков некроза гепатоцитов и фиброза с участками нодулярной регенерации печеночной ткани. Эти изменения нарушают архитектуру печени и в дальнейшем приводят к снижению функции сохраненной печеночной ткани. Морфологически циррозы могут разделяться на микро- и макронодулярные формы в зависимости от размера регенераторных узлов, хотя в поздних стадиях поражение может быть смешанным (микро-макронодулярная форма).

Причины цирроза:

· Гепатит - алкогольный, вирусный, аутоиммунный.

· Патология желчевыводящих путей – склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз и т.д.

· Нарушения обмена веществ – гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, гликогеноз и т.д.

· Паразитарные инвазии – шистосомоз.

· Лекарственный.

· Патология сердечно-сосудистой системы.

· Прочие – саркоидоз, семейный.

Сонографические признаки.Степень эхографических изменений слабо связана со степенью печеночной дисфункции, так как последняя зависит не только от некроза печеночных клеток, но также от нарушения печеночной архитектуры и степени узловой регенерации. В случаях цирроза, подтвержденного биопсией, ультрасонографическая точность определения патологического изменения паренхимы составляет около 80%.

При легком течении заболевания печень может выглядеть нормальной, но в большинстве клинически развернутых случаев будут видны сонографические изменения, чаще всего увеличение эхогенности ткани. На ранних стадиях болезни печень может быть увеличена, но затем размеры ее нормализуются или уменьшаются за счет сморщивания.

Увеличение эхогенности печени уменьшает видимую эхогенность стенки воротной вены и на этом фоне соседняя почечная паренхима выглядит гипоэхогенной. Во всех случаях при подозрении на патологию печени должны быть исследованы воротная вена (нормальный диаметр менее 1.5 см) и селезеночная вена (в норме диаметр менее 1 см и при дыхании калибр сосуда изменяется) для выявления признаков портальной гипертензии, а также должен быть определен размер селезенки.

Увеличение эхогенности печени наблюдается чаще при микронодулярном, чем при макронодулярном циррозе. Последний чаще ассоциируется с гепатомой, которая трансформируется из макронодулярного цирроза в 5% случаев. Регенераторные узлы редко выявляются сонографически, но когда они видны, их трудно отличить от гепатомы.

С циррозом могут быть связаны следующие ультразвуковые изменения:

· Портальная гипертензия. Она развивается из-за повышения сосудистого сопротивления в рубцовой, фиброзированной печени и приводит к увеличению воротной вены (>13 мм) и селезеночной вены (>10 мм). Также наблюдается замедление или двусторонняя направленность тока крови по воротной вене. Можно видеть венозные коллатерали, прежде всего прилежащие к воротам селезенки.

· Реканализация пупочной вены — диагностически ценный признак, но встречается нечасто (в 20% случаев).

· Тромбоз воротной вены.

· Спленомегалия.

· Расширение печеночных артерий, имеющих извитой вид (в форме штопора).

· Сдавление печеночных вен: встречается часто, но без допплерографии обнаружить сложно.

Кисты печени.

Печеночные кисты могут быть врожденными или приобретенными.

· Приобретенные.Вторично связанные с инфекцией или травмой (паразитарная инвазия, травма или воспаление).

· Врожденные (наследственные). Могут подразделяться на простые кисты и поликистоз печени (который часто сопровождается поликистозом почек).

Кисты печени редко удается пальпировать, они могут не вызывать увеличения органа. Обычно пациенты не предъявляют жалоб, но в зависимости от размера кисты или при кро­воизлиянии в ее полость могут возникать боли в эпигастрии.

Простая киста печени имеет четкие, ровные стенки, анэхогенна, часто с эффектом усиления звукопровсдения. Кисты могут быть одиночными или множественны­ми и обычно остаются бессимптомными до тех пор, пока существенно не увеличатся в раз­мерах. Если поражение не отвечает этим критериям, следует заподозрить метастазы (карциноид, рак молочной железы или лимфома), бактериальный абсцесс или эхинококкоз.

Поликистоз печени у взрослых - аутосомно-доминантное заболевание, которым женщины страдают чаше, чем мужчины в соотношении 4:1. Поликистоз может поражать любые отделы печени, но чаще правую долю. Число кист зависит от стадии заболевания. Обычно кисты множественные, имеют разный размер. Кисты нарушают нор­мальную эхоструктуру, но печеночные пробы остаются нормальными. Обычно пациенты не предъявляют жалоб, но при кровоизлиянии внутрь кисты может возникать боль. Ультразвуковые признаки этих кист аналогичны простым кистам (анэхогенные образова­ния с четкими стенками и задним акустическим усилением).

Поли­кистоз обычно поражает несколько органов, таких как печень, почки, поджелудочная желе­за и селезенка. 25—50% пациентов с поликистозом почек имеют кисты в печени, в то время как при поликистозе печени кисты в почках находят в 60% случаев.

5. Очаговая узловая гиперплазия печени.При очаговой узловой гиперплазии обнаруживаются гиперпластические очаги печеночной паренхимы, содержащие все нормальные клеточные элементы ткани печени, но с нарушенной печеночной архитектурой, и поэтому слабо функционирующие. Эти доброкачественные изменения могут наблюдаться в любом возрасте, но реже у детей и, по данным литературы, наблюдаются более часто у молодых женщин. Риска злокачественного перерождения нет, но без лечения размер образований может увеличиваться. Сонографически примерно половина этих поражений - гипоэхогенные, меньше половины - эхогенные, остальные имеют смешанную структуру. Они обычно хорошо выявляются и в 13% случаев - множественные. По данным ангиографии они, в основном, васкуляризованы и лишь небольшое число их гиповаскуляризовано. Как и с гемангиомами, из-за риска кровотечения биопсии следует, по возможности избегать.

6. Травма печени. Повреждение органов брюшной полости может быть следствием тупой травмы живота или проникающих ранений. Повреждения печени легче возникают у детей, чем у взрослых, т.к. ребра у детей более подвижны и сила удара передается печени в большей степени. Кроме того, печень не полностью развита, имеет более слабый соединительнотканный остов, чем у взрослых.

Травма может вызывать острое или длительное паренхиматозное кровотечение. Увеличивающаяся в объеме гематома может привести к позднему разрыву печени, а разрешающаяся гематома может приводить к образованию кист печени.

Во время кровотечения кровь анэхогенная, хотя дистальное акустическое усиление позади недавно сформированной гематомы меньше, чем позади скопления желчи. При образовании кровяных сгустков структура гематомы изменяется, она становится эхогенной с гетерогенными включениями. Позднее сгустки опускаются вниз и, разжижаясь, формируют анэхогенную область, дающую комплексные кистозные проявления. Есть сообщения об обнаружении границ раздела жидкость/детрит и жидкость/жидкость внутри разрешающейся гематомы.

Разрывы желчных протоков могут приводить к формированию желчной фистулы или скоплению желчи в брюшной полости.

Длительное существование скопления жидкости после травмы свидетельствует о развитии таких осложнений, как образование кисты или биломы.

7.Пиогенный абсцесс печени.Очаговая инфекция печеночной паренхимы - нечастое, но потенциально угрожающее жизни состояние. Поэтому, чтобы диагностировать это состояние на ранней стадии и провести успешное лечение, требуется высокая степень настороженности. Инфекция печени наблюдается чаще у взрослых, чем у детей, и может быть осложнением любого инфекционного процесса. В большинстве случаев инфекция является пиогенной и достигает печени через печеночную артерию во время септицемии, через воротную вену при абдоминальной инфекции или через желчные протоки при восходящем холангите.

Пиогенный печеночный абсцесс.Типичными источниками образования абсцессов печени являются:

· Воротная вена: дивертикулит толстой кишки, болезнь Крона, аппендицит (Е. coli, кишечная микрофлора).

· Печеночная артерия: эндокардит, бактериемия.

· Желчевыводящая система: холангит (восходящий), обструкция желчи (опухоль, узлы ворот печени) с сепсисом, билиарный некроз и стаз (трансплантация печени).

Пиогенные абсцессы печени могут образоваться в любом месте, но чаще поражают правую долю (80%). Обычно они одиночные, но могут быть и множественными. У взрослых абсцессы, как правило, вызыва­ются бактериями рода Escherichia, у детей — стафилококками, которые проникают в печень через желчевыводящие пути (чаще всего), воротную вену, печеночную артерию или непо­средственно контактным путем.

Типичных ультразвуковых признаков пиогенного абсцесса печени нет. Некоторые из этих образований гипо- или анэхогенные и могут давать акустический эффект усиления (50% всех случаев). Если в абсцес­се содержится газ, то он может стать эхогенным с нечетким затенением и плохим контурированием границ.

Пиогенные абсцессы печени:

· 90% — неоднородные с плохо определяемыми стенками.

· 60% — округлые и овальные.

· Размер варьирует (1 см и более).

· Стенки могут быть утолщены и васкуляризованы (в зависимости от давности абсцесса).

Для оценки кровотока должна быть выполнена допплерография. Абсцесс может иметь периферические сосуды, но не должен содержать центральных сосудов, как опухоль.