Теоретические основы практики управления

Как уже указывалось в схеме научных основ управления здравоохранением (рис.1), в теории управления выделяются содержание, технология, функции, методы, принципы, структура и связи управления. Рассмотрим каждое из этих понятий подробнее, как с точки зрения теоретического представления, так и использования на практике.

Содержание управления. Раскрытию содержания управления более всего соответствует уже приведенное выше определение: “Управление есть действия, способствующие достижению цели определенной системы”. Это одно из определений управления, отвечающее и научному и практическому его содержанию. При его применении необходимо четко представлять себе смысл тех понятий, которыми приходится оперировать при раскрытии содержания управления – “система”, “цель”, “задача”, “информация”, “обратная связь”, “модель”. Выше уже отмечалось, что система - это комплекс элементов и отношений, взаимосвязанных в единое целое, и что в любой системе выделяют вход, выход, процессы, а также внутри - и внесистемные связи (рис.2). Из наиболее существенных характеристик любой системы в управленческом аспекте необходимо выделить ее ориентацию на достижение целей: наличие устойчивой структуры; делимость на части (прежде всего на управляемую и управляющую подсистему); появление новых свойств при интеграции систем; подчинение целей подсистем целям систем более высокого порядка. Следует специально подчеркнуть, что на входе любой системы находится как минимум ее цель. Не касаясь общей характеристики классификации систем, необходимо остановиться на тех подходах, которые имеют особое значение для рассматриваемого вопроса - управления здравоохранением. Системы бывают управляемые (когда изменения элементов системы обусловлены внешним воздействием), самоуправляемые (когда изменения происходят из-за внутренних воздействий), и комбинированные. Необходимо помнить, что подмена или искусственное вытеснение самоуправляемости зачастую приводит к дестабилизации и нежизнеспособности сложных систем. Выделяют также системы физические, социальные, экономические и биологические (в последнем случае цели систем заложены в них самих в виде стремления к сохранению постоянства внутренней среды с помощью механизмов саморегулирования - т. н. “гомеостазиса”).

Цель - это долгосрочное, а задача - краткосрочное направление движения и развития системы. Установление целей является одной из главных предпосылок построения эффективной системы управления. Любая организация как целостная система формируется, функционирует и развивается ради достижения стоящих перед ней целей. Целеполагание - это исходный момент в процессе управления. На основе общих целей детализируются:

- статус, структура и принципы работы организации;

- органы управления и задачи руководства;

- критерии оценки эффективности функционирования организации и эффективности управления ею.

При выборе главных целей системы управления здравоохранением на первые места должны выдвигаться:

- интересы, ожидания и ценности потребителей в настоящий момент и в перспективе;

- качество функционирования организации;

- устремленность в будущее по приоритетам и направляемым усилиям.

В реальных условиях цели должны быть конкретизированы и количественно измерены с помощью соответствующих показателей. Цели обычно состоят из подцелей и конкретных задач, реализация которых приближает поэтапно достижения конечных целей.

Информация - это сведения о лицах, предметах, фактах, событиях, явлениях и процессах независимо от формы их представления. Эти сведения устраняют неопределенность, используются с целью получения знаний, подготовки и принятия решений. Управление начинается со сбора информации, и осуществляется благодаря ее обработке, хранению, анализу и использованию.

Обратная связь (или регулирование по отклонениям) - это своего рода контролер, осведомитель, регулировщик системы управления. На выходе системы формируется сигнал о наличии отклонения фактического значения результата от ожидаемого. Этот сигнал поступает в регулятор, воздействия которого на вход системы должны быть направлены на уменьшение отклонения. Введение контура обратной связи в схематичное изображение системы позволяет получить содержательную модель системного управления организацией (рис. 2), в которой уже выделяются два основных элемента системы управления – субъект и объект управления, или управляющая и управляемая подсистемы.

При этом, как указывалось выше, модель понимается как образ (представление) об исследуемом реальном объекте, который сохраняет главные черты и свойства объекта, а моделирование - как представление реальной системы в виде некой формализованной абстрактной системы.

Следует еще раз подчеркнуть, что на входе системы здравоохранения, кроме цели, находятся также потребности в медицинской помощи и ресурсы для их удовлетворения.

Рис. 2. Содержательная модель системного управления

Суть технологии управления вытекает из следующего определения: “Управление есть процесс выявления возникающих при достижении цели отклонений, с последующими принятием и реализацией решений по их устранению”. Центральное место в понимании и реализации технологии управления занимают такие понятия, как “проблема” и “решение”. Проблема(или отклонение, или рассогласование) рассматривается как несовпадение фактического состояния дел с ожидаемым, что обычно выражается как |Pi-Pi¹|, где Pi- ожидаемое, а Pi¹ - фактическое состояние функционирования системы. Таким образом, на входе управляющей подсистемы находятся проблемы, а на выходе - решения по их устранению. Для четкой реализации технологии управления в начале контура обратной связи должен быть сформирован нормативно-справочный фонд системы, при сравнении с которым фактических выходных параметров начинается процесс выявления отклонений. Управление состоит как минимум из двух этапов - выявление проблем и их устранение. При отсутствии любого из этих этапов процесс управления не может быть реализован. Для удобства практического применения внутри этих двух основных этапов можно выделить более детальные технологические этапы управленческого процесса. Представляется целесообразным выделить шесть таких этапов:

- выявление проблем (1);

- анализ проблем (2);

- разработка проектов решения (3);

- принятие решения (4);

- реализация решения (5);

- анализ эффективности решения (6).

На каждом из этапов решаются конкретные задачи, которые вытекают из названия этих этапов.

Решения являются вторым центральным и обязательным понятием технологии управленческого процесса. Под решением следует понимать результат функционирования субъекта управления, направленный на устранение проблемных ситуаций, возникающих в объекте управления при достижении стоящих перед ним целей.

Решения по своему виду могут классифицироваться следующим образом:

- по оформлению (письменные, устные, смешанные);

- по изложению (директивные, рекомендательные);

- по органу принятия (коллегиальный орган управления или лично руководитель);

- по форме (приказ, постановление, распоряжение, решение, инструкции, СНИП, план, рекомендации, заключение, должностная инструкция, функциональные обязанности, положение, и т.п.);

- по результатам (эффективные, неэффективные);

- по иерархии управления (государственные, региональные, городские, учрежденческие, персональные);

- по масштабности (стратегические, тактические, оперативные).

По степени творческого содержания решения бывают рутинные (все процедуры строго предписаны); селективные (есть в определенных границах инициатива и свобода действий ); адаптационные (поиск нового решения известной проблемы); инновационные (поиск способа понимать совершенно новые и непредсказуемые проблемы, решение которых требует развития способности мыслить на новом уровне).

Многообразие решений находится в прямой зависимости от многообразия проблем, на устранение которых они направлены.

На этапе решения проблем наиболее применимы следующие методы:

- логические (декомпозиция целого на составные части, выделение “узких” мест и ведущих звеньев, сравнения, группировки, и т. п.),

- математические (корреляционный и дисперсионный анализ, математическое моделирование, теория массового обслуживания, линейное и динамическое программирование, и др.). Они применяются при решении хорошо структурированных проблем, в которых четко определены взаимосвязи переменных, ограничения и целевые функции;

- эвристические, основу которых составляет методология творческого мышления (аналогий, “мозговой атаки”, и др.).

- малоформализуемые методы (обращения к известным авторитетам, к здравому смыслу, к интуиции, к истории, и т.п.).

Функции управления различают общие (не зависят от объекта управления и носят универсальный характер) и специфические (обеспечивают достижение специфических для объектов управления целей и задач). К числу общих функций управления относятся:

- планирование;

- прогнозирование;

- организация;

- регулирование;

- координирование;

- стимулирование;

- контроль.

Необходимо отметить, что не существует очень жестких границ между перечисленными функциями, так как при их реализации происходит постоянное взаимопроникновение и дополнение друг друга в общем процессе управления. Все перечисленные функции объединяются в одну наиболее общую функцию - функцию руководства.

Планирование - управленческая функция, заключающаяся в определении целей и задач системы управления на следующий период деятельности, а также средств их достижения. Являясь общей функцией, планирование одновременно представляет собой часть процесса управления.

План - это наиболее распространенная разновидность управленческого решения. Является сознательным актом субъекта управления, который, опираясь на имеющуюся в его распоряжении информацию, конкретизирует цели и задачи, выбирает действия, пути, способы и средства их достижения. Таким образом, план - это взаимосвязанный комплекс целей и средств их реализации. Любые планы, как виды управленческого решения, обладают определенной общностью - они представляют собой программы функционирования систем.

Прогнозирование - управленческая функция, позволяющая предвидеть тенденции развития системы, формировать возможные или желательные варианты ее развития.

Организация - управленческая функция, призванная обеспечить выполнение плана или создать условия для его принятия. Функция организации приводит систему в состояние возможности для выполнения планов и достижения целей и задач. Цель функции организации - сформировать управляющие и управляемые подсистемы, а также связи и отношения между ними. Ее предназначение - обеспечить взаимосвязь и эффективность всех других функций управления.

Результатами реализации функции организации являются:

- построение структуры системы управления и создание органов управления;

- формирование управленческих подразделений (штатных и внештатных), и - установление взаимосвязей между ними;

- разработка должностных инструкций и расстановка управленческих кадров по функциональному принципу;

- определение норм управляемости, использование прогрессивных средств управленческого труда;

- организация здоровой конкуренции;

- решение вопросов совершенствования системы управления (выявление и исследование организационных проблем, обнаружение симптомов неуправляемости, осуществление рационализации управления, и т. д.).

Функция регулирования обеспечивает необходимое состояние упорядоченности и устойчивости системы в случае отклонения от заданных параметров. Через выполнение этой функции достигается равномерность и устойчивость функционирования системы.

Координированиекак общая управленческая функция обеспечивает согласованность всех звеньев и специалистов системы управления. Разделение и специализация в труде и управлении требуют обязательного координирования.

Основные формы координирования:

- взаимоинформация руководителей подразделений и их структур;

- согласование рабочих графиков, развитие связей и контактов;

- взаимоувязка деятельности исполнителей;

- проведение координационных совещаний, согласование действий и проектов решений;

- координация первым руководителем своих заместителей;

- создание и проведение координационных советов и структур;

- четкость разработки и применения координационных нормативных документов (графики работы руководителей функционально-структурных подразделений, планы, схемы управления, и т. д.).

Функция стимулирования побуждает участников системы управления быть заинтересованными в результатах своей деятельности. Основные виды стимулирования – административные (организационно-распорядительные), материальные и социально-психологические. Наибольший эффект достигается при сочетании различных видов стимулирования и учете потребностей и мотиваций участников системы управления.

Функция контроля призвана постоянно представлять информацию о действительном состоянии функционирования системы и ходе выполнения принимаемых решений. Эта функция основана на принципе организации обратной связи.

Специфические функции управления здравоохранением вытекают из специфики содержания управления его структурно-функциональными подсистемами - больницами, поликлиниками, службами, учебными и научными заведениями и др., и прежде всего определяются спецификой их целей и информационных связей.

Структура и связи системы управления. Структура управления - это упорядоченная совокупность взаимосвязанных элементов, находящихся между собой в устойчивых отношениях, обеспечивающих их функционирование и развитие как единого целого. Если управление как процесс рассматривается через его функции, то управление как статика рассматривается через его структуру - т. е. через организационные формы управления. Разделение системы управления на управляющую и управляемую подсистемы (объект и субъект управления) - это первый этап формирования структуры системы управления.

В рамках структуры управления протекает управленческий процесс, т.е. движение информации и принятие управленческих решений. Между участниками этого процесса распределены задачи и функции управления, а следовательно - права и ответственность за их выполнение.

Структура управления включает в себя все цели, распределенные между различными звеньями, связи между которыми обеспечивают координацию отдельных действий по достижению целей.

Структура органа управления должна соответствовать его целям и функциям. При этом функции управления (общие и специфические) закрепляются за тем или иным подразделением или специалистом в структуре системы управления, и оформляется в положениях и должностных инструкциях.

Отношения между элементами структуры поддерживаются благодаря связям. Среди связей выделяют:

- внешние (внесистемные) и внутренние (внутрисистемные);

- горизонтальные (носят характер согласований и являются обычно одноуровневыми) и вертикальные (связи подчинения, возникают при иерархическом управлении),

- линейные (отражают движение информации между линейными руководителями, полностью отвечающими за работу организации или структурного подразделения) и функциональные (по линии движения информации и управленческих решений по тем или иным функциям управления).

При иерархическом принципе рассмотрения в структуре управления здравоохранением выделяются* следующие уровни:

- федеральный;

- окружной (уровень федерального округа);

- региональный (уровень субъекта Российской Федерации - республика, край, область, город федерального значения);

- территориальный (город, район);

- учрежденческий (лечебно-профилактическое учреждение с правом юридического лица);

- внутриучрежденческий (струк­турное подразделение учреждения);

- персональный ("врач-пациент").

На каждом уровне управления формируются соответствующие органы управления. На федеральном уровне органом управления является Министерство здравоохранения Российской Федерации. На региональном уровне в составе органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации образуются министерства, департаменты, комитеты или управления здравоохранения. На территориальном уровне в крупных городах в составе городских администраций образуются управления или отделы здравоохранения, а в небольших городах и сельских районах эти функции возлагаются на центральные районные больницы. Органом управления на учрежденческом уровне является соответствующий больничный или поликлинический Совет, которым руководит главный врач.

При правильном функционировании органов управления на каждом уровне должно осуществляться рациональное сочетание личных и коллегиальных форм управления (министр и Коллегия, начальник управления и Медицинский Совет, главный врач и больничный Совет), взаимодействие с неформальными руководителями (руководитель врачебной Ассоциации, председатель Совета трудового коллектива, и т.п.), а также обеспечение учета интересов населения через Общественные Советы, Общества защиты прав потребителей, различные общественные ассоциации и организации, и др.

В практике формирования органов управления здравоохранением наиболее широко используются следующие методы:

- структуризация целей;

- нормативный;

- проблемно-целевой;

- аналогий;

- экспертный;

- организационного моделирования.

Наиболее научно обоснованным из них следует признать метод структуризации целей, наиболее часто применяющимся - нормативный.

Первым шагом к формированию структуры системы управления является выделение двух частей - субъекта и объекта управления (или управляющей и управляемой подсистем). Каждая из них в свою очередь делится на составляющие их структурные элементы. Причем в управляющей подсистеме формируется такое количество органов управления, которое должно перекрыть организацию достижения всех целей, стоящих перед системой в целом. Так, например, наиболее важные и общие цели, стоящие перед ЦРБ, зафиксированы в "Положениях" об этом учреждении и о главном враче ЦРБ. Эти цели перекрываются органами управления , которыми руководит лично главный врач. К таким органам управления относятся медицинский (больничный) Совет, экономический Совет, Совет по кадрам, тарификационная Комиссия, Комиссия по моделям конечных результатов, Комиссия по разбору детской смертности, Совет по охране труда и технике безопасности, Совет по АСУ, штаб ГО, еженедельные диспетчерские, и т.п. Достижение целей лечебно-диагностического характера обеспечивается органами управления, которые формируются под руководством заместителя главного врача по медицинской части. Наиболее важными из них являются лечебно-контрольная комиссия, комиссия по изучению летальных исходов, клинико-анатомические конференции, Совет по питанию, общебольничные конференции, формулярная Комиссия, планерки с экстренными службами, и т.д. Такая же детализация проводится и по остальным целям и должностным лицам, с учетом связей с соседними иерархическими уровнями управления (принципиальная схема структуры системы управления здравоохранением сельского района представлена на рис. 6).

Признаками правильной организации функционирования органов управления в здравоохранении является обязательное наличие следующих элементов:

- утвержденные "Положение" об органе управления и его состав;

- план работы;

- протоколы заседаний;

- результаты деятельности в виде принятых решений;

- эффективность деятельности в виде реализованных решений и устраненных проблем.

Обеспечение реализации основных управленческих функций - основное предназначение органов управления здравоохранением и их руководителей.

Методы управления - это способы, приемы или система приемов управленческой деятельности, способствующие достижению целей управления организацией.

На основе методов стимулирования формируется система методов управления персоналом в здравоохранении (схема на рис. 3).

Рис. 3. Система методов управления персоналом