К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 12
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «Госпитальная терапия, эндокринология»
для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)
К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 12
ТЕМА: «Диабетические комы. Патогенез, диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение, профилактика. (В интерактивной форме)»
Основные понятия и положения темы
Острыми осложнениями сахарного диабета (СД) традиционно считают:
1) диабетическй кетоацидоз и кетоацидотическую кому;
2) гиперосмолярную некетоацидотическую кому;
3) лактатацидемическую кому
4) гипогликемии различной степени тяжести и гипогликемическую кому.
Диабетический кетоацидоз (ДКА) – патологическое состояние, возникающее при резком дефиците инсулина и проявляющееся развитием гипергликемии, гиперкетонемии и формированием метаболического ацидоза.
Обычно развивается при СД 1 типа. Частота развития колеблется от 5 до 20 случаев на 1000 больных СД.
Этиология ДКА
В основе развития ДКА лежит резко выраженный дефицит инсулина.
Причины дефицита инсулина:
· поздняя диагностика сахарного диабета;
· отмена или недостаточность дозы инсулина;
· грубое нарушение диеты;
· неправильное лечение диабета;
· интерркурентные заболевания и вмешательства (инфекции, травмы, операции, инфаркт миокарда);
· беременность;
· тяжелые психологические стрессы в быту и на работе;
· применение лекарственных средств, обладающих свойствами антагонистов инсулина (ГКС, пероральные контрацептивы, салуретики и др.);
· панкреатэктомия у лиц, ранее не страдавших СД.
Патогенез ДКА
Инсулиновая недостаточность приводит к уменьшению утилизации глюкозы периферическими тканями, печенью, мышцами и жировой тканью. Содержание глюкозы в клетках снижается, в результате происходит активация процессов гликогенолиза, глюконеогенеза и липолиза. Их следствием является неконтролируемая гипергликемия. Образующиеся в результате катаболизма белков аминокислоты также включаются в глюконеогенез в печени и усугубляют гипергликемию.
Наряду с дефицитом инсулина большое значение в патогенезе ДКА имеет избыточная секреция контринсулярных гормонов, прежде всего глюкагона (стимулирует гликогенолиз и глюконеогенез), а также кортизола, адреналина и гормона роста, обладающих жиромобилизирующим действием, то есть стимулирующих липолиз и повышающих концентрацию свободных жирных кислот (СЖК) в крови. Увеличение образования и накопление продктов распада СЖК - кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной кислоты и b-оксимасляной кислоты) приводит к кетонемии, накоплению свободных ионов водорода. В плазме снижается концентрация бикарбоната, который расходуется на компенсацию кислой реакции крови. После истощения буферного резерва нарушается кислотно-щелочное равновесие, развивается метаболический ацидоз. Накопление в крови избытка CO2 ведет к раздражению дыхательного центра и гипервентиляции, которая обуславливает глюкозурию, осмотический диурез с развитием дегидратации. При ДКА потери воды организмом могут составлять от 5 до 12 л, т.е. 10-12% массы тела. Гипервентиляция усиливает дегидратацию за счет потери воды через легкие (до 2 л в сутки).
Для ДКА характерна гипокалиемия вследствие осмотического диуреза, катаболизма белков, а также уменьшения активности K+ - Na+ АТФазы, что приводит к изменению мембранного потенциала и выходу ионов K+ из клетки по градиенту концентрации.
Патогенез расстройства сознания до конца не ясен. Нарушение сознания связывают с:
· токсическим действием на головной мозг кетоновых тел;
· ацидозом ликвора;
· дегидратацией клеток головного мозга вследствие гиперосмолярности;
· гипоксией ЦНС вследствие повышения уровня HbA1C в крови уменьшения содержания 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах.
| ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОМ КЕТОАЦИДОЗЕ |
| ТРАВМА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО, ИНФАРКТ МИОКАРДА |
| НАРУШЕНИЕ РЕЖИМА ЛЕЧЕНИЯ |
| ИНФЕКЦиЯ |
| СТРЕСС |
| БЕРЕМЕННОСТЬ |
| АБСОЛЮТНАЯ ИНСУЛИНОВАЯ НЕДОСТ- НОСТЬ |
| УТИЛИЗАЦИЯ ГЛЮКОЗЫ ТКАНЯМИ ↓ |
| НЕХВАТКА ЭНЕРГИИ В ТКАНЯХ |
| ГИПЕРГЛИКЕМИЯ |
| ГЛЮКОЗУРИЯ |
| ↑ ОСМОЛЯРНОСТЬ ПЛАЗМЫ |
| ↑ ГЛЮКОНЕОГЕНЕЗ |
| ОСМОТИЧЕСКИЙ ДИУРЕЗ |
| КРОВОТОК ↓ |
| ГИПОКСИЯ ТКАНЕЙ |
| ВНУТРИКЛЕТОЧНАЯ ДЕГИДРАТАЦИЯ |
| ГИПОТОНИЯ ГИПОВОЛЕ-МИЧЕСКИЙ ШОК |
| ГЛЮКАГОН КАТЕХОЛАМИНЫ КОРТИЗОЛ ГОРМОН РОСТА АРГИНИН-ВАЗОПРЕССИН АКТГ |
| АНАЭРОБНЫЙ ГЛИКОЛИЗ |
| ОЛИГУ-РИЯ АНУРИЯ |
| ЛАКТАЦИДОЗ |
| РВОТА |
| АЦИДОЗ |
| КЕТОНОВЫЕ ТЕЛА ↑ |
| ЖК↑ |
| ЛИПОЛИЗ↑ |
Клиника ДКА
ДКА развивается, как правило, постепенно, в течение нескольких суток.
Наиболее частые синдромы ДКА-
1) диабетический синдром:
· жажда;
· сухость кожи и слизистых оболочек;
· полиурия;
· снижение массы тела;
· слабость, адинамия.
Затем к ним присоединяется симптомы кетоацидоза и дегидратации.
2) синдром кетоацидоза включает:
· запах ацетона изо рта;
· дыхание Куссмауля;
· тошноту, рвоту;
· рубеоз кожных покровов
3) синдром дегидратации включает:
· снижение тургора кожи;
· снижение тонуса глазных яблок;
· снижение АД и температуры тела
Кроме того, нередко отмечаются признаки острого живота, обусловленные раздражающим действием кетоновых тел на слизистую ЖКТ, мелкоточечными кровоизлияниями в брюшину, дегидратацией брюшины и электролитными нарушениями
4) абдоминальный синдром включает:
· тошнота;
· рвота, часто многократная, не приносящая облегчения, нередко “кофейной гущей” (в результате развития эрозивного гастрита или острых стрессовых язв желудка);
· боли в животе (носят непостоянный характер, по мере развития патологического процесса могут менять свою локализацию);
· явления перитонизма (сомнительные или положительные симптомы раздражения брюшины);
· возможен парез кишечника с исчезновением перистальтических шумов;
· гепатомегалия
5) Синдром угнетения центральной нервной системы включает:
· головная боль, головокружение, слабость, вялость, апатия, сонливость, которые постепенно нарастают и сменяются прекоматозным, а затем и коматозным состоянием;
· снижение мышечного тонуса и ослабление сухожильных рефлексов, которое по мере нарастания метаболических нарушений сменяется арефлексией;
· возможна гиперестезия кожных покровов, связанная с нейротоксическим действием азотемии и гиперкетонемии.
6) Синдром типичных лабораторных проявлений:
· Гипергликемиясвыше 16-17 ммоль/л, но не превышающая 33,3 ммоль/л;
· Кетонемиязначительная, в несколько раз превышающая нормальные значения (в норме уровень кетоновых тел плазмы крови не превышает 5 мг/%, 1,72 ммоль/л, при ДКА кетонемия достигает 100 и боле мг/%);
· Выраженнаяглюкозурия и ацетонурия(может отсутствовать при анурии);
· Возрастание осмоляльности плазмы до 350 мосмоль/л (норма 285-300 мосмоль/л);
· Метаболический ацидоз(снижение pHдо 7,2 и ниже (норма 7,35-7,45), концентрация бикарбоната в сыворотке < 15 мэкв/л;
· Нарушения электролитного баланса(часто умереннаягипонатриемиявследствие перехода внутриклеточной жидкости во внеклеточное пространство и гипокалиемияза счет осмотического диуреза. Уровень калия в крови может быть нормальным или повышенным в результате выхода калия из клеток при ацидозе);
· Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влевоне обязательно связанный с инфекцией (результат интоксикации кетоновыми телами);
· Вторичный эритроцитоз, повышение уровня гемоглобина, гематокритав результате сгущения крови;
· Азотемия(повышение уровней мочевины и креатинина за счет активации катаболизма белка);
· Умеренная протеинурия.
В зависимости от преобладания тех или иных клинических синдромов выделяют несколько клинических форм течения кетоацидоза:
1) абдоминальную (желудочно-кишечную) – в клинической картине преобладают проявления абдоминального синдрома;
2) кардиоваскулярную (коллаптоидную) – в симптоматике преобладает картина тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности вплоть до развития шока;
3) нефротическую (почечную) – на фоне предшествующей протеинурии и цилиндрурии развивается олиго- или анурия с прогрессирующей азотемией и интоксикацией;
4) энцефалопатическую (псевдомозговую) – обычно развивается на фоне предшествующего церебрального атеросклероза, сопровождается развитием очаговой неврологической симптоматики (парезы, параличи, ассиметрия рефлексов) на фоне общего угнетения центральной нервной системы.
Лечение ДКА
| Основные компоненты: • устранение инсулиновой недостаточности; • борьба с дегидратацией и гиповолемией; • восстановление электролитного баланса и КЩС; • выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний (спровоцировавших ДКА или развившихся как его осложнение). |
На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
1. Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела;
2. Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м;
3. 0.9 % раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч.
В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:
(лечение ДКА легкой степени проводится в эндокринологическом/терапевтическом отделении).
Лабораторный мониторинг:
- Экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы до 13 ммоль/л, затем 1 раз в 3 ч.
- Анализ мочи на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки.
- Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток.
- Na+, К+ сыворотки: миню 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА, затем каждые 4–6 часов до полного выздоровления.
- Расчет эффективной осмолярности (см. разд. 9.2).
- Биохимия сыворотки: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, жела-тельно лактат – исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще.
- Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1–2 раза в сутки до нормализации КЩС.
Инструментальные исследования:
– почасовой контроль диуреза; контроль центрального венозного давления (ЦВД), АД, пульса и tо тела каждые 2 часа; ЭКГ не реже 1 раза в сутки или ЭКГ-мониторинг; пульсоксиметрия
– поиск возможного очага инфекции по общим стандартам
Терапевтические мероприятия
| Инсулинотерапия – режим малых доз (лучшее управление гликемией и меньший риск гипогликемии и гипокалиемии, чем в режиме больших доз): |
Внутривенная (в/в) инсулинотерапия:
1. Начальная доза ИКД: 0,15 ед/кг в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9 % NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин.).
2. В последующие часы: ИКД по 0,1 ед/кг в час в одном из вариантов:
- Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0,1 ед/кг/час. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД + 2 мл 20 % альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10–50 % дозы); объем доводят до 50 мл 0,9 % NaCl.
- Вариант 2 (в отсутствие инфузомата): раствор с концентрацией ИКД 1 ед/мл или 1 ед/10 мл 0,9 % NaCl в/в капельно (+ 4 мл 20 % альбумина/100 мл раствора для предотвращения сорбции инсулина). Недостатки: коррекция малых доз ИКД по числу капель или мл смеси требует постоянного присутствия персонала и тщательного подсчета; трудно титровать малые дозы.
- Вариант 3 (более удобен в отсутствие инфузомата): ИКД в/в болюсно (медленно) 1 раз/час шприцем в «резинку» инфузионной системы. Длительность фармакодинамического эффекта ИКД при этом – до 60 минут. Преимущества: нет сорбции инсулина (добавлять альбумин или кровь в раствор не нужно), точный учет и коррекция введенной дозы, меньшая занятость персонала, чем в варианте 2.
3. Внутримышечная (в/м) инсулинотерапия (проводится при невозможости в/в доступа, а также при легкой форме ДКА, в отсутствие нарушений гемодинамики)
Нагрузочная доза ИКД – 0,4 ед/кг (половина – в/в, половина в/м), затем в/м по 5–10 ед/час. Недостатки: при нарушении микроциркуляции (коллапс, кома) ИКД хуже всасывается; малая длина иглы инсулинового шприца затрудняет в/м инъекцию; 24 в/м инъекции в сутки дискомфортны для больного. Если через 2 часа после начала в/м терапии гликемия не снижается, переходят на в/в введение.
Скорость снижения гликемии – не более 4 ммоль/л/час (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень глюкозы плазмы менее 13–15 ммоль/л.
| Динамика гликемии | Коррекция дозы инсулина |
| Отсутствие снижения в первые 2-3 часа | Удвоить следующую дозу ИКД (до 0.2 ед/кг), проверить адекватность гидратации |
| Снижение около 4 ммоль/л в час или снижение уровня глюкозы плазмы до 15 ммоль/л | Уменьшить следующую дозу ИКД вдвое (0.05 ед/кг) |
| Снижение > 4 ммоль/л в час | Пропустить следующую дозу ИКД, продолжать ежечасно определять гликемию |
Перевод на п/к инсулинотерапию: при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, уровне глюкозы плазмы ≤ 11-12 ммоль/л и рН > 7.3 переходят на п/к введение ИКД каждые 4 – 6 ч в сочетании с ИПД.
Регидратация:
Растворы:
| · 0,9 % NaCl (при уровне скорректированного Na+ плазмы < 145 ммоль/л; при более высоком Na+ – см. раздел 9.2). · При уровне глюкозы плазмы ≤ 13 ммоль/л: 5–10 % глюкоза (+ 3–4 ед ИКД на каждые 20 г глюкозы). · Коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии – систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. или ЦВД ниже 4 мм водн. ст.). · Преимущества кристаллоидных растворов (Рингера, Рингера-Локка и др.) перед 0,9 % NaCl, при ДКА не доказаны. |
Скорость регидратации: 1 л в 1-й час (с учетом жидкости, введенной на догоспитальном этапе), по 0,5 л – во 2-й и 3-й час, по 0,25–0,5 л в последующие часы. Возможна более медленная регидратация: 2 л в первые 4 ч, еще 2 л в следующие 8 часов, в дальнейшем – по 1 л за каждые 8 ч. Общий объем инфузии в первые 12 ч терапии – не более 10 % массы тела. Если регидратация при ДКА начинается с 0,45 % NaCl (редкие случаи истинной гипернатриемии), скорость инфузии уменьшают до 4–14 мл/кг в час.
Скорость регидратации у детей: 10–20 мл/кг, при гиповолемическом шоке – 30 мл/кг, но не более 50 мл/кг в первые 4 ч терапии.
Скорость регидратации корректируют в зависимости от ЦВД или по правилу: объем вводимой за час жидкости не должен превышать часового диуреза более, чем на 0,5–1 л.
Питание.
После полного восстановления сознания, способности глотать, в отсутствие тошноты и рвоты – дробное щадящее питание с достаточным количеством углеводов и умеренным количеством белка (каши, картофельное пюре, хлеб, бульон, омлет, разведенные соки без добавления сахара), с дополнительным п/к введением ИКД по 1-2 ед на 1 ХЕ. Через 1-2 суток от начала приема пищи, в отсутствие острой патологии ЖКТ, – переход на обычное питание.
Этиология ГГС
Основная причина:выраженная относительная инсулиновая недостаточность + резкая дегидратация.
Провоцирующие факторы:
1. Состояния, приводящие к потере жидкости (рвота, понос, ожоги, кровотечение, прием диуретиков, сопутствующий несахарный диабет и т.п.);
2. Нарушение питьевого режима (попытка бороться с полиурией путем ограничения потребления жидкости, ослабление чувства жажды у больных с сенильной деменцией, отсутствие питьевой воды в пределах досягаемости и т.п.);
3. Соматические заболевания, способствующие росту инсулинорезистентности и обострению дефицита инсулина (интеркуррентные инфекции, инфаркт миокарда, острый панкреатит, травмы и т.п.);
4. Прием медикаментов, обладающих контринсулярным эффектом (ГКС, половых гормонов, аналогов соматостатина);
5. Избыточное потребление углеводов и перегрузка организма в результате парентерального введения больших количеств раствора NaCl и глюкозы;
Патогенез ГГС
Патогенез ГГС до конца не ясен. Выраженная гипергликемия возникает вследствие избыточного поступления глюкозы в организм, повышенной продукции глюкозы печенью, глюкозотоксичности, подавления секреции инсулина и утилизации глюкозы периферическими тканями, а также вследствие обезвоживания организма. Считалось, что наличие эндогенного инсулина препятствует липолизу и кетогенезу, но его недостаточно, чтобы подавить образование глюкозы печенью. Таким образом, глюконеогенез и гликогенолиз приводят к выраженной гипергликемии. Однако концентрация инсулина в крови при ДКА и гиперосмолярной коме практически одинаковы.
В соответствии с другой теорией, при ГГС концентрация СТГ и кортизола меньше, чем при ДКА; кроме того, при ГГС соотношение инсулин/глюкагон выше, чем при ДКА. Гиперосмолярность плазмы приводит к подавлению освобождения СЖКиз жировой ткани и угнетает липолиз и кетогенез.
Механизм гиперосмолярности плазмы включает повышенную выработку альдостерона и кортизола в ответ на дегидратационную гиповолемию; в результате развивается гипернатриемия. Высокая гипергликемия и гипернатриемия приводят к гиперосмолярности плазмы, которая в свою очередь обусловливает резко выраженную внутриклеточную дегидратацию. При этом содержание натрия повышается и в ликворе. Нарушение водного и электролитного баланса в клетках головного мозга ведет к развитию неврологической симптоматики, отеку мозга и коме.
4.2 Клиническая картина:выраженная полиурия (впоследствии часто олигоанурия), выраженная жажда (у пожилых может отсутствовать), слабость, головные боли; выраженные симптомы дегидратации и гиповолемии: сниженный тургор кожи, мягкость
глазных яблок при пальпации, тахикардия, позднее – артериальная гипотония, затем нарастание недостаточности кровообращения вплоть до коллапса и гиповолемического шока; сонливость. Запаха ацетона и дыхания Куссмауля нет.
При сопоставлении ГГС с ДКА можно выделить ряд особенностей клинической картины:
· Более медленное развитие;
· Более выраженная дегидратация (потеря жидкости может достигать 25% от веса тела);
· Исключительно высокая гипергликемия (до 50-100 и более моль/л);
· Значительное повышение активности свертывающей системы крови, приводящее к частым артериальным и венозным тромбозам, тромбоэмболиям, ДВС-синдрому;
· Частое развитие обратимой функциональной неврологической симптоматики (двусторонний спонтанный нистагм, мышечный гипертонус, парезы, параличи, афазия, ригидность затылочных мышц, судороги, положительный симптом Бабинского и другие патологические рефлексы, гемианопсия, эпилептиформные припадки, галлюцинаторные психозы и др.);
· Нередко возникает лихорадка центрального генеза (для ДКА характерна склонность к гипотермии);
· Более выраженная дисфункция сердечно-сосудистой системы в результате пожилого возраста пациентов и сопутствующей кардиальной патологии;
· Более частое развитие осложнений и менее благоприятный прогноз
ГГС развивается постепенно, в течение нескольких дней или даже недель. Первыми симптомами являются нарастающая жажда, полиурия, слабость. Состояние больного постепенно ухудшается, развиваются признаки дегидратации и полиморфная неврологическая симптоматика, которая в отличие от обычного острого нарушения мозгового кровообращения носит обратимый характер.
Крайне важен дифференциальный диагноз с отеком мозга во избежание ОШИБОЧНОГО назначения мочегонных ВМЕСТО РЕГИДРАТАЦИИ.
Диагностика ГГС
- Общий клинический анализ крови: Лейкоцитоз:< 15000 – стрессовый, > 15000 – инфекция
- Общий анализ мочи: Массивная глюкозурия, протеинурия (непостоянно); кетонурии нет
- Биохимический анализ крови: Крайне высокая гипергликемия (выше 33,3 до 110 ммоль/л), кетонемии нет
- Высокая осмолярность плазмы: > 320 мосмоль/л
- Повышение креатинина (непостоянно; чаще всего указывает на транзиторную почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)
- Уровень Na+ повышен*
- Уровень К+ нормальный, реже снижен, при ХПН может быть повышен
- КЩС Ацидоза нет: рН > 7.3, бикарбонат > 15 ммоль/л, анионная разница < 12 ммоль/л
*Необходим расчет скорректированного Na+.
Расчет осмолярности плазмы (норма 285-295 мосмоль/л): 2 (Na+, ммоль/л + K+, ммоль/л) + глюкоза, ммоль/л
Лечение ГГС
Основные компоненты:
• борьба с дегидратацией и гиповолемией;
• устранение инсулиновой недостаточности;
• восстановление электролитного баланса;
• выявление и лечение заболеваний, спровоцировавших ГГС, и его осложнений).
На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
1. Экспресс-анализ глюкозы плазмы и любой порции мочи на кетоновые тела;
2. 0,9 % NaCl в/в капельно со скоростью 1 л/ч.
В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:
Лабораторный мониторинг
Как при ДКА, со следующими особенностями:
1. Расчет скорректированного Na+ (для выбора раствора для инфузии):
скорректированный Na+ = измеренный Na+ + 1.6 (глюкоза – 5,5) / 5,5.
2. Желательно – уровень лактата (частое сочетанное наличие лактат-ацидоза).
3. Коагулограмма (минимум – протромбиновое время).
Терапевтические мероприятия
Регидратация
Как при ДКА, со следующими особенностями:
• в первый час – 1 л 0,9 % NaCl, затем – в зависимости от уровня Na+:
- при скорректированном Na+ >165 ммоль/л: солевые растворы противопоказаны, регидратацию начинают с 2 % глюкозы;
- при скорректированном Na+ 145–165 ммоль/л: регидратацию проводят 0,45 % (гипотоническим) NaCl;
- при снижении скорректированного Na+ до < 145 ммоль/л переходят на 0,9 % NaCl
• При гиповолемическом шоке (АД < 80/50 мм рт. ст.) вначале в/в очень быстро вводят 1 л 0,9 % NaCl или коллоидные растворы.
Скорость регидратации: 1-й час – 1–1,5 л жидкости, 2-й и 3-й час – по 0,5–1 л, затем по 0,25–0,5 л (под контролем ЦВД; объем вводимой за час жидкости не должен превышать часового диуреза более, чем на 0,5–1 л).
Особенности инсулинотерапии:
• С учетом высокой чувствительности к инсулину при ГГС, в начале инфузионной терапии инсулин не вводят или вводят в очень малых дозах – 0,5–2 ед/ч, максимум 4 ед/ч в/в. Техника в/в введения инсулина – см. разд. 7.1.
• Если через 4–5 ч от начала инфузии, после частичной регидратации и снижения уровня Na+ сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения ДКА.
• Если одновременно с началом регидратации 0,45 % (гипотоническим) NaCl ошибочно вводятся более высокие дозы ИКД (≥ 6–8 ед/ч), возможно быстрое снижение осмолярности с развитием отека легких и отека мозга.
Этиология ЛА
Основная причина– повышенное образование и снижение утилизации лактата и гипоксия.
Лактоацидоз у больных сахарным диабетом имеет смешанную этиологию, прием бигуанидов в его развитии играет лишь вспомогательную роль. Для его развития необходимо воздействие комплекса факторов, включающих развитие тканевой гипоксии любой этиологии, нарушение функции печени и почек, воздействие тяжелых инфекций и интоксикаций, которые сами по себе способны вызвать развитие лактоацидоза. Назначение на этом фоне высоких доз метформина может усугубить метаболические нарушения и ускорить развитие лактацидоза.
Диагностика ЛА
Биохимический анализ крови Лактат > 4,0 ммоль/л, реже 2,2 – 4 ммоль/л
Гликемия: любая, чаще гипергликемия
Часто – повышение креатинина, гиперкалиемия
КЩС Декомпенсированный метаболический ацидоз:
рН < 7,3, уровень бикарбоната в сыворотке ≤ 18 ммоль/л, анионная разница ≥ 10–15 ммоль/л (с коррекцией на гипоальбуминемию)
Лечение ЛА
Основные компоненты:
• Уменьшение образования лактата.
• Выведение из организма лактата и метформина.
• Борьба с шоком, гипоксией, ацидозом, электролитными нарушениями.
• Устранение провоцирующих факторов.
На догоспитальном этапе:в/в инфузия 0,9 % NaCl.
Терапевтические мероприятия
Уменьшение продукции лактата:
• ИКД по 2–5 ед. в час в/в (техника в/в введения – см. разд. 8.1), 5 % глюкоза по 100 – 125 мл в час.
Восстановление КЩС
• ИВЛ в режиме гипервентиляции для устранения избытка СО2 (цель: рСО2 25–30 мм рт. ст.).
• Введение бикарбоната натрия – только при рН < 7,0, крайне осторожно (опасность парадоксального усиления внутриклеточного ацидоза и продукции лактата), не более 100 мл 4 % раствора однократно, в/в медленно, с последующим увеличением вентиляции легких для выведения избытка СО2, образующегося при введении бикарбоната.
Провоцирующие факторы
• Непосредственно связанные с медикаментозной сахароснижающей терапией:
– передозировка инсулина, препаратов сульфонилмочевины или глинидов: ошибка больного, ошибка функции инсулиновой шприц-ручки, глюкометра, намеренная передозировка; ошибка врача (слишком низкий целевой уровень гликемии, слишком высокие дозы);
– изменение фармакокинетики инсулина или пероральных препаратов: смена препарата, почечная и печеночная недостаточность, высокий титр антител к инсулину, неправильная техника инъекций, лекарственные взаимодействия препаратов сульфонилмочевины;
– повышение чувствительности к инсулину: длительная физическая нагрузка, ранний послеродовой период, надпочечниковая или гипофизарная недостаточность.
• Питание: пропуск приема или недостаточное количество ХЕ, алкоголь, ограничение питания для снижения массы тела (без соответствующего уменьшения дозы сахароснижающих препаратов); замедление опорожнения желудка (при автономной нейропатии), рвота, синдром мальабсорбции;
• Беременность (первый триместр) и кормление грудью.
Основные понятия и положения темы
Диффузный токсический зоб (ДТЗ) - заболевание, обязательным компонентом которого являются повышенная продукция тиреоидных гормонов тироксина и трийодтиронина и диффузное увеличение щитовидной железы разной степени. ДТЗ является одним из самых распространенных заболеваний (23 на 100000 населения). Заболевание у женщин встречается в 5 раз чаще, чем у мужчин и может развиться в любом возрасте.
Этиология и патогенез. ДТЗ рассматривают как органоспецифическое, аутоиммунное заболевание, связанное с первичным дефицитом (дефектом) Т-лимфоцитов-супрессоров, не препятствующих образованию через ряд последующих этапов тиреоидстимулирующих иммуноглобулинов ТСИ, конкурирующих с тиреотропным гормоном (ТТГ) за места связывания на мембранах тиреоцитов.
Клиника. Основная клиническая симптоматика ДТЗ обусловлена повышенной секрецией Т3 и Т4, повышенной чувствительностью к катехоламинам. При этом увеличивается обмен веществ в организме, вызывается калоригенный эффект, усиливается катоболизм жиров и белков. У больных отмечаются:
Повышенная нервная возбудимость, плаксивость, суетливость, нарушение сна, умеренное сердцебиение, повышенная потливость, чувство жара,
Дрожание конечностей или всего тела, частый стул, похудание, мышечная слабость, пучеглазие, припухлость верхних век.
Кожа становится чрезмерно эластичной, горячей, волосы становятся тонкими.
Похудание обусловлено катоболическим действием тиреоидных гормонов. Может развиться кахексия.
Изменение сердечно-сосудистой системы у больных ДТЗ выражаются в учащении сердечных сокращений. ЧСС увеличивается до 90-150 уд/мин (даже в покое и во время сна). Повышаются минутный объем крови и скорость кровотока. Сердце при перкуссии увеличивается в размере влево. При аускультации отмечается акцентация тонов, систолический шум на верхушке. Несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой может способствовать развитию мерцательной аритмии, которая наблюдается у 15% всех больных и 30-40% с тяжелым тиреотоксикозом у лиц пожилого возраста. Вначале мерцательная аритмия носит пароксизмальный характер, а затем переходит в стойкую форму. Несоответствие между требованиями сердечной мышцы в кислороде и понижением сократительной способности приводит к недостаточности кровообращения по малому и большому кругам. Экстрасистолия (желудочковая) и пароксизмальная тахикардия возникают редко. Систолическое давление повышается в связи с усилением сердечных сокращений, диастолическое давление снижается в связи с понижением тонуса периферических сосудов. Характерным является увеличение пульсового давления.
Нарушения ЦНС выражаются в повышенной раздражительности, неустойчивости настроения, плаксивости, избыточных движениях (гиперкинез), психологической неустойчивости. Характерна мышечная слабость и частичная атрофия мышц плечевого и тазового поясов. Эта мышечная патология известна как тиреотоксическая проксимальная миопатия. Одним из ее редких проявлений является тиреотоксический периодический паралич.
Изменения костной ткани характеризуются нерезко выраженными явлениями остеопороза.
Нарушения функции ЖКТ при ДТЗ выражаются в увеличении аппетита в сочетании с прогрессирующим похуданием. Ускорение продвижения пищи по ЖКТ может сопровождаться поносом. Печень при тяжелой форме ДТЗ также вовлекается в патологический процесс: отмечается ее увеличение в связи с жировым гепатозом. Под влиянием тиреоидных гормонов страдают функции печени: белково-синтетическая, гликогенфиксирующая; в ряде случаев отмечается повышение билирубина.
Различают 3 степени тяжести тиреотоксикоза:
При легкой форме тиреотоксикоза основные симптомы болезни выражены нерезко, имеет место незначительное повышение уровня тиреоидных гормонов. ЧСС не более 100 ударов в минуту. Масса тела снижается менее чем на 10 - 15%.
При тиреотоксикозе средней тяжести основные симптомы болезни более выражены, ЧСС от 100 до 120 уд. в минуту, похудание до 15-30 % массы тела.
Тяжелую форму тиреотоксикоза определяют значительно выраженные изменения сердечно-сосудистой (развитие тиреотоксического сердца) и других систем (нервной, мышечной, желудочно-кишечной).
Субклиническая форма ДТЗ характеризуется пониженным уровнем ТТГ при нормальном содержании Т4 и Т3 и отсутствии клинических проявлений.
Особенности клинических проявлений ДТЗ в пожилом и старческом возрасте.
На первый план выступают нарушения функции сердечно-сосудистой системы. Мерцание предсердий наблюдается у 30-60% больных. Частым признаком является недостаточность кровообращения с развитием анасарки и асцита. Для уточнения диагноза необходимо исследование содержания тиреоидных гормонов в крови, кроме того наблюдается апатетическая форма тиреотоксикоза. У больных могут наблюдаться отсутствие типичных признаков тиреотоксикоза, наличие проявлений проксимальной миопатии, сердечной недостаточности и одно- или двустороннего птоза.
Эндокринная офтальмопатия включает протрузию глазных яблок (экзофтальм) и офтальмоплегию (патологию экстаокулярных мышц). Эндокринная офтальмопатия (ЭО) развивается приблизительно у 30-45% больных ДТЗ.
Американская Тиреоидная Ассоциация использует классификацию изменений глаз при ДТЗ, имеющую 6 классов (по Вернеру):
Класс Проявления
0. признаки и симптомы отсутствуют
1. есть признаки, но нет симптомов
2. есть признаки и симптомы
3. проптоз, определяемый экзофтальмометром Гертеля
4. вовлечение в процесс экстраокулярных мышц
5. патология роговицы
6. вовлечение зрительного нерва
1 класс включает признаки, имеющие отношение к ДТЗ (реакция или опущение век, блеск глаз), которые исчезают при леченииДТЗ.
2 класс характеризуется преорбитальным отеком, инъекцией (покраснением и отеком конъюнктивы (хемоз)), чувством песка в глазах.
3 класс: проявление проптоза глазных яблок, определяемого экзофтальмом Гертеля. У здоровых людей данные экзофтальмометрии составляют 13-14 мм (с небольшими отклонениями в зависимости от национальных особенностей).
4 класс: вовлечение в процесс экстраокулярных мышц. Чаще повреждаются нижние прямые мышцы (ограничение взора вверх) и медиальные прямые (ограничение взора латерально).
5 класс: поражение роговицы (кератит, изъязвление - обычно при резко выраженном экзофтальме и несмыкании век).
6 класс: сдавление зрительного нерва с частичной или полной потерей зрения (синдром орбитального конуса).
ЭО - органоспецифическое аутоиммунное заболевание, сочетающееся с другими аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы (ДТЗ, АИТ) этиология которого неизвестна. Патогенез ЭО в настоящее время связывают с появлением аутоантител, направленных против антигена экстраокулярных мышц и, возможно, антигенов ретробульбарной клетчатки.
Тиреоидная дермопатия (претибиальная микседема) представляет собой утолщение кожи, преимущественно на нижних 2/3 обеих голеней реже на тыльной поверхности стопы. Частота ее составляет 2-3%. Утолщение кожи при этом синдроме обусловлено избыточным отложением в ней глюкозамингликанов и представляет собой "слизистый отек", характерный для тяжелой формы гипотиреоза.
Лечение больных ДТЗ.
Медикаментозное лечение больных ДТЗ проводится тиреостатическими препаратами, уменьшающими синтез и поступление тиреоидных гормонов в кровь.
Начальная доза мерказолила составляет 30-40 мг в день, затем дозу постепенно снижают до 5 мг в день или через день и в течение нескольких лет проводится поддерживающая терапия. Пропилтиоурацил назначают по 100-150 мг, а затем уменьшают дозу до 50-200 мг.
Побочный эффект выражается в появлении сыпи (у 5% больных) и агранулоцитозе. Ремиссия в результате длительной поддерживающей тиреостатической терапии наблюдается у 20-40% больных. Дополнительным методом лечения ДТЗ является применение бета-адреноблокаоров, которые подавляют тканевое превращение Т4 в Т3. Пропранолол применяют по 40-60 мг 4 раза в день, а атенолол по 50-100 мг два раза в день.
Лечение 131 I показано больным ДТЗ старше 40 лет при отсутствии стойкой ремиссии на фоне лечения тиреостатическими препаратами.
Хирургическое лечение показано при:
· большом размере зоба,
· отсутствии стойкой ремиссии тиреотоксикоза при лечении тиреостатическими препаратами,
· непереносимост