Тематическая вставка 8. Игра сустава, «конечное ощущение», диапазон движения: что это такое?

Игра, а точнее сказать, «свободный ход» сустава – это особые движения костей, связанные либо с отделением суставных поверхностей друг от друга (как при вытягивании), либо с параллельным движением суставных поверхностей (известным также как смещение, или скольжение сдвига).

Некоторая свобода движений присуща большинству суставов и ограничивается только степенью эластичности мягких тканей. Таким образом, любые изменения длины этих мягких тканей автоматически видоизменяют диапазон возможной подвижности сустава. Это также известно как степень «слабины».

В случае приложения тяги к суставу (под прямым углом к суставным поверхностям), возникает легкое разделение последних, происходящее исключительно за счет снятия силы компрессии окружающих тканей и известное как Уровень тяги 1. Если при дальнейшем разделении «слабина» выбирается, а окружающие ткани натягиваются, то это будет Уровень тяги 2. Далее тяга возрастает до Уровня 3, при котором уже наблюдается реальное растяжение тканей.

Когда происходит скользящее смещение суставных поверхностей относительно друг друга, они, как правило, бывают параллельны (это еще называют «скольжением качения», Рис. 8А к тематической вставке). При таком типе смещения в любом случае только часть сустава способна к параллельному перемещению относительно противоположной поверхности, поскольку поверхности не являются полностью плоскими, и в данный конкретный момент лишь одна часть поверхности может быть строго параллельна другой (ввиду неконгруэнтности поверхностей).

При скольжении на Уровне 1 слабина выбирается до натяжения мягких тканей. При продолжении смещения до Уровня 2 возникает реальное растяжение тканей.

Профессор Фредди Кальтенборн (1985) приводит важное правило, относящееся к тому, вогнутой или выпуклой является поверхность сустава. Оно гласит, что если вогнутая поверхность движется относительно другой поверхности, то направление скольжения и направление движения кости совпадают. Это означает, что движущаяся кость и вогнутая поверхность сустава находятся на той же стороне, что и ость движения (Рис. 8Б к тематической ставке)

Рис. 8А к Тематической вставке: Параллельное перемещение кости при скольжении смещения (по Кальтенборну). Одна кость движется параллельно плоскости лечения до тех пор, пока окружающие сустав ткани не натягиваются (уровень 2), или пока пересекающие сустав ткани не растягиваются (уровень 3).

Рис. 8Б к Тематической вставке: Направление скольжения сустава зависит от того, вогнутой или выпуклой является поверхность, по которой совершается движение. Если скольжение идет за счет вогнутой поверхности, то его направление совпадает с направлением движения кости (слева), тогда как скольжение, совершаемое выпуклой поверхностью и движение кости по направлению противоположны (справа).

			Лечебный стимул
Неподвижная	Подвижная	Неподвижная	Подвижная
	Лечебный стимул

Рис. 8В к Тематической вставке: Данный рисунок иллюстрирует «правило выпуклого-вогнутого», когда подвижная кость перемещается по неподвижной. В примере слева суставная поверхность является вогнутой (наблюдается в суставах большеберцовой кости, локтевом или фаланговом). Если ограничение наблюдается при движении вверх (стрелка с полосками) то и при лечении направленность движения для восстановления подвижности тоже должна быть вверх (что и показано двумя большими стрелками).

В примере справа подвижная кость имеет выпуклую поверхность (головка плечевой, бедренной кости или таранная кость). Если ограничение наблюдается при движении вверх, то при лечение направление скольжения для восстановления подвижности должно быть вниз (большие стрелки)

Положение свободы (при нахождении патологического барьера, в указанном месте).		Патологический барьер (очень мощное «конечное чувство» или «зажатость»)
ПОВРЕЖДЕНИЕ		ПОВРЕЖДЕНИЕ
Физиологический барьер (четкое «конечное чувство»)	Нейтральное положение на средней линии	Анатомический барьер (жесткое «конечное чувство»)

Рис. 8Г к Тематической вставке: Схематическое представление диапазона движения, указывающее нормальные барьеры ограничения (анатомический и физиологический), а также патологический барьер и положение максимальной свободы. Качество «конечного чувства» для каждого из этих положений будет в большой степени вариабельным.

Однако если в состоянии скольжения находится выпуклая суставная поверхность, то движение самой кости будет противоположным направлению скольжения. Это значит, что движущаяся поверхность и кость находятся на противоположных сторонах оси вращения. Таким образом, если есть удостоверенное тщательной оценкой (например, скольжением) ограничение подвижности сустава, важно знать относительные формы данного сочленения.

В случае, если суставная поверхность имеет выпуклую форму (например, головка плечевой кости), то врач, чтобы увеличить диапазон движения сустава, должен перемещать кость в направлении, противоположном ограничению движения.

Если суставная поверхность вогнута (например, проксимальная головка локтевой кости), чтобы улучшить диапазон подвижности сустава, кость следует перемещать в том же направлении, в котором наблюдается ограничение (рис. 8В к тематической вставке).

Все суставы обладают «нормальным» диапазоном подвижности, указания в отношении которого можно найти в главе 8. Пальпация должна здесь выявлять как аномальные ограничения, так и избыточную подвижность.

Конец диапазона подвижности сустава можно описать как определенное ощущение, которое называется «конечным чувством». Если сустав пассивно или активно приводят к конечной точке диапазона нормального движения, то он достигает так называемого физиологического барьера. В этом случае конечное чувство является четким, но не грубым или неприятным.

Если сустав подходит к абсолютной границе, то речь идет уже об анатомической границе, обладающей достаточно жестким конечным чувством. Переход такого барьера при любом движении может привести к повреждению.

Если, независимо от причины, в пределах диапазона подвижности существует ограничение, то при активном или пассивном движении в этом направлении отчетливо проявляется патологический барьер.

Если по какой бы то ни было причине, в пределах диапазона движения возникает ограничение, то очевидным является наличие патологического барьера в этом направлении.

Если одной из причин ограничения являются межкостные изменения (например, артрит), то конечное чувство будет внезапным или жестким. Однако, если причиной ограничения являются нарушения функций мягких тканей, конечное чувство имеет более мягкий характер (рис. 8Г к Тематической вставке).

Кальтенборн суммирует вариации конечного чувства следующим образом:

· Нормальное мягкое конечное чувство, вызванное сближением мягких тканей (как при сгибании колена), или растяжение мягких тканей (как при тыльном сгибании лодыжки).

· Нормальное отчетливое конечное чувство возникает в результате растяжения суставной капсулы или связок (например, при повороте бедра внутрь).

· Нормальное твердое конечное чувство возникает, когда сходятся кости, как в случае разгибания локтевого сустава.

· Вместе с тем, патологическое конечное чувство может иметь определенные различия, ограничивается за счет повышенного мышечного тонуса, конечное чувство такие, как:

· Более жесткое и менее эластичное чувство, когда рубец на ткани ограничивает движение, или если присутствует укорочение соединительной ткани.

· Если движение является эластичным, менее мягким.

· «Пустое конечное чувство» - это такое конечное чувство, при котором пациент прекращает движение (или просит его прекратить) до того, как движение подошло к реальному конечному чувству, вследствие исключительно сильных болевых ощущений (перелом или активное воспаление), или вследствие участия психогенных факторов.

Гиперподвижные суставы

Гиперподвижные связки и мышцы не обеспечивают адекватную защиту суставов и, соответственно, не могут предотвратить движение в избыточно широком для данного сустава диапазоне подвижности. Без определенной стабильности возникают угрозы перегрузки и травмы, мышечная же перегрузка просто неизбежна. Дженда (1984) сообщает, что по его собственным наблюдениям:

У народов, у которых гиперподвижность является обычным делом, преобладают мышечные и сухожильные боли, тогда как типичные боли в спине или ишиас крайне редки.

Логично, что избыточная нагрузка на мышцы, которые принимают на себя роль «псевдо - связок» приводит к перегрузке сухожилий и нарушению мышечной функции, повышению тонуса антагонистов уже и так ослабленных стрессом мышц и осложнением и без того сложного набора дисбалансов, в том числе, изменение характера движений (Beighton et al 1983).