Начальное эмпирическое лечение
ЛС выбора
| Левофлоксацин в/в 500 мг 1 р/сут —7-14 дней
| или Ципрофлоксацин в/в 400мг 2 р/день,
| или Офлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут — 7-14 дней,
| или Тикарциллин/клавуланат в/в 3,1г 4 р/сут — 7-14 дней,
| или Цефотаксим в/в 1-2 г 2-3 р/сут — 7-14 дней,
| или Цефтазидим в/в 1-2 г 3 р/сут — 7-14 дней,
| или Цефтриаксон в/в 2 г 1 р/сут —7-14 дней,
| или Цефуроксим в/в 750мг-1,5г 3 р/сут — 7-14 дней,
| или Эртапенем в/в 1 г 1 р/сут — 7-14 дней.
| ± Амикацин в/в капельно 15мг/кг массы тела 1 р/сут — 7 дней
| или Гентамицин в/в капельно 240 мг 1 р/сут — 7 дней.
Через 3-4 дня после нормализации температуры тела возможен перевод больного на пероральное применение того же антибиотика или замена его на другое ЛС (под контролем бактериологического анализа мочи):
• гентамицина на фторхинолон или цефиксим;
• эртапенема на фторхинолон;
• цефтриаксона, цефотаксима на цефиксим.
При неэффективности начального эмпирического лечения
В случае неэффективности начальной антимикробной терапии необходима смена антибиотиков широкого спектра действия на ЛС с антисинегнойной активностью, например карбапенемы (если ранее не применялись), ингибитор защищенные уреидопенициллины, цефалоспорины 3-4 поколения, аминогликозиды. Возможна комбинированная терапия: фторхинолоны + аминогликозиды или цефалоспорины + аминогликозиды.
ЛС выбора
| Имипенем/циластатин в/в капельно 500 мг 4 р/сут — 10-14 дней или
| Меропенем в/в капельно 500 мг-1гЗ р/сут — 10-14 дней, или
| Левофлоксацин в/в капельно 500 мг 1 р/сут — 7-14 дней или 750 мг 1 р/сут —5 дней, или
| Пиперациллин/тазобактам в/в капельно 4,5 мг З р/сут — 7-14 дней,
| ±
| Гентамицин в/в капельно 5 мг/кг 1 р/сут — 7 дней, или
| Нетилмицин в/в капельно 4-6 мг/кг 1 р/сут — 7 дней, или
| Тобрамицин в/в 3 мг/кг 1 р/сут — 7 дней.
Лечение осложненной госпитальной ИМП с тяжелым течением, развитием септических осложнений, при наличии гнойного пиелонефрита, ИМП у больных, находящихся в отделении интенсивной терапии и реанимации, проводится по следующим схемам, в зависимости от результатов бактериологического исследования мочи.
ЛС выбора:
| Эртапенем 1 г 1 р/сут — 10-14 дней или
| Тикарциллин/клавуланат в/в 3,2 г 4 р/сут — 10-14 днейI
| ± Амикацин в/в капельно 1 г 1 р/сут — 5-7 дней, или
| Нетилмицин в/в капельно 4-6 мг/кг 1 р/сут — 10-14 дней.
Альтернативные ЛС
| |Левофлоксацин 500 мг 2 р/сут или 750 мг 1 р/сут — 10-14 дней или
| Цефепим в/в 1-2 г 2 р/сут — 10-14 дней, или
| Цефтазидим в/в 1-2 г 3 р/сут — 10-14 дней, или
| Ципрофлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут — 10-14 дней
| ± Амикацин в/в капельно 15 мг/кг массы тела 1 р/сут — 5-7 дней.
Антибактериальная терапия при почечной недостаточности
и трансплантации почки
Перитонеальный диализ и гемодиализ удаляют из крови некоторые антибактериальные ЛС. Назначения таких ЛС следует избегать или применять их в более высоких дозах.
Влияние диализа на концентрацию антибиотиков в крови:
диализируются:
амоксициллин;
ампициллин;
цефалоспорины;
аминогликозиды;
метронидазол;
азтреонам;
флуконазол;
слабо диализируются:
фторхинолоны;
ко-тримоксазол;
эритромицин;
ванкомицин;
не диализируются:
амфотерицин;
Необходимо помнить о возможном взаимодействии между антибиотиками и иммуносупрессивными ЛС.
В случае применения антибиотиков у больных с ИМП и почечной недостаточностью следует учитывать, что:
• большинство антибиотиков с широким терапевтическим индексом не требует регулирования дозы до тех пор, пока скорость клубочковой фильтрации не снизится < 20 мл/мин;
• ЛС, которые удаляются во время диализа, должны назначаться после его проведения;
• дозирование аминогликозидов должно находиться под фармакокинетическим контролем. Лечение ИМП у больных с пересаженной почкой такое же, как и у обычных больных, за исключением длительности курса лечения (рекомендуются 10-14 дневные курсы).
ЛС выбора
| Левофлоксацин внутрь 250 мг 1 р/сут — 10-14 дней или
| Норфлоксацин внутрь 400 мг 2 р/сут — 10-14 дней, или
| Офлоксацин внутрь 200 мг 2 р/сут — 10-14 дней, или
| Пефлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут — 10-14 дней, или
| Ципрофлоксацин внутрь 250 мг 2 р/сут — 10-14 дней.
Для профилактики ИМП и пневмоцистной пневмонииэффективен ко-тримоксазол, который назначают в низких дозах на 6 месяцев после трансплантации почки: ко-тримоксазол (триметоприм/сулъфаметоксазол) внутрь 480 мг/200 мг 2 р/сут — 6 месяцев.
В целом для профилактики и лечения ИМП при трансплантации почки рекомендовано:
• лечить ИМП у реципиентов до трансплантации;
• проводить бактериологические исследования образцов донорской ткани и перфузата;
• проводить периоперационную антибактериальную профилактику (см. «Профилактика инфекционных осложнений урологических вмешательств и операций»);
• проводить длительную (6-ти месячную) профилактику низкими дозами ко-тримоксазола;
• проводить эмпирическую терапию ИМП с клиническими проявлениями (см. «Начальное эмпирическое лечение»).
Противогрибковая терапия
У больных с почечной недостаточностью, пересаженной почкой, сахарным диабетом, иммуно-дефицитными состояниями рекомендуется лечение даже бессимптомной кандидурии:
| Амфотерицин в/в 0,3-0,6 мг/кг 1 р/сут — 7-14 суток или Флуконазол в/в или
внутрь 200 мг 1 р/сут — 7-14 суток.