Антибактериальная терапия в урологии

Антибактериальная терапия в урологии

По материалам Федеральных клинических рекомендаций (Ю.Г. Аляева и др., М, 2017)

Критерии органной-системной дисфункции/недостаточности

Оценка функциональной органно-системной состоятельности при сепсисе может осуществляться по критериям A. Baue et al. или шкалы SOFA (Табл. 1, 2).

Таблица 1.Критерии органной дисфункции при сепсисе

Система \орган	Клинико-лабораторные критерии
Сердечно-сосудистая система	Систолическое АД £90 mm Hg или среднее АД £ 70 mm Hg в течение не менее 1 часа, несмотря на коррекцию гиповолемии
Мочевыделительная система	Мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения
Дыхательная система	Респираторный индекс (Pa02/Fi02) < 250 или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме или необходимость проведения ИВЛ
Печень	Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль\л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы
Свёртывающая система	Число тромбоцитов < 100.000 мм3
или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней
Метаболическая дисфункция	рН<7,3
дефицит оснований > 5,0 мЭк/л
	лактат плазмы в 1,5 раз выше нормы
ЦНС	Балл по шале Глазго менее 15

Шкала SOFA — Sepsis (sequential) organ failure assessment позволяет определять в количественном выражении тяжесть органно-системных нарушений. Нулевое значение по шкале SOFA указывает на отсутствие органной дисфункции. SOFA имеет сегодня наиболее полноценное клиническое подтверждение информационной значимости при минимуме составляющих параметров, что делает возможным её использование и большинстве отечественных лечебных учреждений.

Таблица 2.Шкала SOFA — Sepsis (sequential) organ failure assessment

Баллы
Дыхание (Pa02/Fi02)	>400	£400	£300	£200£100 с респираторной поддержкой
Коагуляция (Тромбоцитопе- ния Х 10З)	>150	£150	£100	£50	£20
Билирубин м моль/л	<20	20-32	33-101	102-204	>204
Артериальная (гипотензия)	нет	АД ср <70мм рт.ст.	Допамин £5 или добутамин (любые дозы)*	Допамин >5 или адр-н £0,1 или норадр-н £0,1	Допамин >5 или адр-н > 0,1 или норадр-н >0,1
ЦНС, шкала Глазго		13-14	10-12	6-9	<6
Почки (Креатинин, ммоль/л) или объем мочеотделения	<110	110-170	171-299	300-440 500 мл/день	>440 < 200 мл/день

*введение препаратов не менее одного часа (мкг/кг/мин).

Бактериемия и сепсис

Бактериемия — выделение микроорганизмов из крови — является одним из возможных, но не обязательных проявлений сепсиса. Отсутствие бактериемии не должно исключить возможность диагноза при наличии обозначенных выше критериев сепсиса.

Даже при самом скрупулезном соблюдении техники забора крови и использовании современных микробиологических технологий даже у самых тяжёлых больных частота выявления бактериемии, как правило, не превышает 45%.

Само по себе наличие бактериурии даже с полирезистентным штаммом возбудителя является недостаточным для постановки диагноза осложнённой ИМП (как госпитальной, так и негоспитальной); необходимо наличие анатомической или функциональной аномалии мочеполовых органов или сопутствующего заболевания, предрасполагающего к развитию инфекционно-воспалительного процесса.

При осложнённой ИМП часто наблюдается смешанная инфекция, а также смена одного возбудителя другим в процессе проведения антибактериальной терапии, что может быть следствием биоплёночной инфекции, которая развивается на катетерах, дренажах, камнях, а также возможно и в слизистых оболочках нижних мочевых путей. Примечательно, что бактериальные факторы значительно более важны для развития неосложнённых ИМП, в то время как при осложнённых формах заболевания на первый план выходят факторы со стороны пациента.

Возбудителями «катетер-ассоциированной ИМП» в 40% случаев являются грам-отрицательные микроорганизмы, реже—энтерококки, стафилококки и грибы. Из госпи­тальных штаммов микроорганизмов следует выделить Е. coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter agglomerans, Klebsiella spp., Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, Candida albicans и др..

Важнейшим фактором вирулентности уропатогенных штаммов Е. coli и других микробов семейства Enterobacteriaceae следует считать их способность к адгезии к уротелию с помощью ворсинок 1 типа (рili); Р-ворсинок (рар); S-ворсинок (sfa); афимбриального адгезина 1 (afa 1); антигенов полисахаридной капсулы микроба. Адгезия бактерий позволяет противостоять току мочи, скапливаться на поверхности слизистой мочевых путей и проникать в их ткани. Бактериальная адгезия не только способствует колонизации, но также благоприятствует инвазии микроорганизмов, формированию биоплёнок и повреждению клеток организма. Чем больше нарушены местные и общие защитные механизмы организма человека, тем меньшая вирулентность бактерий способна привести к ИМП.

Данные, полученные в ходе последнего отечественного многоцентрового исследования динамики антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных ИМП в раз­личных субпопуляциях пациентов («ДАРМИС», 2011г.), в которые были включены 987 внебольничных штаммов уропатогенов из 28 центров 20 городов России, Беларуси и Казахстана (из России в исследование было включено 903 штамма), свидетельствовали о несколько меньшем удельном весе Е. coli в этиологической структуре внебольничных ИМП. Доля представителей семейства Enterobacteriaceae составила 83,5%. Причём Е. coli являлась возбудителем ИМП у 63,5% пациентов, при этом ее частота выделения существенно не различалась у пациентов с неосложненными (64,6%) и осложнёнными (62,1%) инфекциями. В целом, частота выделения других возбудителей также значимо не различалась у пациентов с осложнёнными и неосложненными ИМП (табл. 3).

Таблица 3.Структура возбудителей внебольничных ИМП

Возбудитель_________________________ %

Неосложнённые ИМП, п=294_____________

Acinetobacter spp.		1,02
Candida spp.		1,02
Enterobacter spp.		1,70
Enterococcus spp.		6,46
Escherichia	coli	64,63
spp.	0,34
Klebsiella	oxytoca	1,02
pneumoniae	8,50
Leclercia adecarboxylata		0,34
Morganella morganii		1,02
Proteus mirabilis		4,08
Pseudomonas aeruginosa		2,72
Serratia marcescens		0,68
Staphylococcus ssp.		5,10
Streptococcus agalactiae		1,36

Осложнённые ИМП, п=614

Acinetobacter spp.		0,64
Candida spp.		0,88
Citrobacter spp.		0,64
Enterobacter cloacae		2,61
Enterococcus spp.		4,39
Escherichia	coli	62,05
spp.	0,16
Klebsiella	oxytoca	0,65
pneumoniae	10,10
Leclercia adecarboxylata		0,16
Morganella morganii		0,81
Plesiomonas shigelloides		0,16
Proteus	mirabilis	5,21
vulgaris	0,49
Providencia stuartii		0,33
Pseudomonas aeruginosa		4,72
Raoultella ornitholytica		0,16
Staphylococcus spp.		4,39
Stenotrophomonas maltophilia		0,16
Streptococcus agalactiae		0,98
Trichosporon spp.		0,16

Необходимо учитывать, что для эффективного назначения антимикробных препаратов — основного и обязательного компонента терапии ИМП, недостаточно данных о структуре возбудителей без данных о чувствительности уропатогенов в регионе.

Альтернативная терапия

Офлоксацин внутрь 200-мг 2-р/сут — 3 дня

или Ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2р/сут — Здня

или Левофлоксацин внутрь 500 мг 1p/cym — 3 дня

или Цефтибутен внутрь 400 мг 1р/сут — 5 дней

или Цефиксим внутрь 400 мг 1 р/сут — 5 дней

Препаратами выбора при эмпирической терапии, т. е. без данных бактериологического анализа мочи от конкретной больной или не дожидаясь результатов этого анализа являются антимикробные препараты, к которым по данным современных исследований резистентности возбудителей мочевой инфекции выявлен наименьший процент резистентных штаммов уропатогенов.

Альтернативными препаратами являются те препараты, которые назначают при невозможности использовать препараты выбора. Рекомендуется применять для лечения острого неосложнённого цистита препараты, применяющиеся для лечения только этого заболевания. Фосфомицина трометамол применяется только для лечения уроинфекций; при приеме 3г препарата однократно в моче создаются его высокие концентрации, превышающие минимально ингибирующие концентрации для возбудителей НИМП в тысячи раз. Последние исследования чувствительности 5057 клинических штаммов Enterobacteriaceae, из которых 4448 штаммов были продуценты бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) (88%), показали, что к фосфомицину были чувствительны 90% штаммов, причем из них 96,8% E.coli, продуцентов БЛРС. Среди штаммов Klebsiella рп., также продуцентов БЛРС, чувствительными к фосфомицину были 81,3% штаммов. Эффективность лечения НИНМП и даже осложнённой ИНМП была в 93,8% случаев.

Применение фуразидина калиевой соли с магния карбонатом основным (Фурамаг) при НИМП обусловлено высокой чувствительностью основных уропатогенов (E. colli - 96,8%, Enterococcus spp. — 100%, Staphylococcus spp. — 100%, «Дармис», 2011 г.), отсутствием выраженных побочных эффектов и влияния на облигатную микрофлору организма. В отличие от других нитрофуранов Фурамаг создает более высокие концентрации действующего вещества в моче.

Частота устойчивости к фторхинолонам в России по данным последнего исследования ("ДАРМИС", 2011 г.) превышает для Enterobacteriaceae 15%, E.coli -10%, поэтому они не рекомендуются как препараты первого выбора, особенно норфлоксацин. Старые нефторированные хинолоны: пипемидовая, оксалиновая, налидиксовая кислоты не рекомендованы к применению не только из-за низкой микробиологической активности, но и потому, что они индуцируют резистентность к фторхинолонам. Учитывая, что уровень резистентности кишечной палочки к ампициллину, амоксициллину, триметоприм/сульфаметоксазолу в России выше 20%, — эти препараты не рекомендованы для эмпирической терапии острой неосложненной ИМП. Аминопенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз, такие как ампициллин/ сульбактам или амоксициллин/клавулановая кислота, в целом не так эффективны, как короткие курсы терапии и не рекомендуются для эмпирической терапии. Фторхинолоны и цефалоспорины из-за экологического коллатерального эффекта (селекция полирезистентных возбудителей) рекомендуется назначать не рутинно, а в отдельных случаях.

Более того, рекомендуется резервировать фторхинолоны, как препараты с хорошим проникновением в ткани и органы, для лечения более серьезных инфекций паренхиматозных органов — пиелонефрита, простатита.

Применение коротких курсов антибактериального лечения (3 суток), особенно монодозовая терапия фосфомицином трометамолом (Монурал) Зг является достаточной и имеет преимущества перед более длительным лечением, т. к. снижается риск небла­гоприятных действий препаратов, отрицательное влияние на микрофлору кишечника и влагалища и развитие дисбиозов.

При лечении острого цистита, также как мочевой инфекции вообще, большое зна­чение имеет «вымывание» микроорганизмов с мочой, в связи с чем рекомендуется прием большого количества жидкости. Чтобы выделилось свыше 2 литров мочи, предпочтительнее клюквенный сок, в котором найдены проантоцианидины, обладающие антиадгезивным эффектом. Хорошей альтернативой является биодобавка Монурель — таблетки, содержащие 36 мг проантоцианидина А и 60 мг витамина С.

У женщин, если симптомы цистита не разрешились к концу курса терапии или вернулись через 2 недели, рекомендуется провести бактериологический анализ мочи с определением чувствительности к антибиотикам. В таких случаях необходимо сме­нить антимикробный препарат и длительность терапии увеличить до 7-ми суток.

Альтернативная терапия

| Эртапенем в/в, в/м 1 г 1р/сут — 10-14 дней,

| или Меропенем в/в 1 г 3-р/сут — 14 дней,

| или Пиперациллин/тазобактам в/в 4,5 г 4 р/сут — 14 дней

| Только при известной чувствительности возбудителя:

| Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут, или внутрь 625 мг 3 р/сут

* при тяжелом течении и угрозе развития уросепсиса предпочтительнее терапия карбапенемами.

Неосложнённая инфекция мочевых путей у женщин в перименопаузе (> 45-50 лет)

В случае острой ИМП у женщин в перименопаузе проводится антимикробная терапия, аналогичная таковой при острой ИМП у женщин в пременопаузе (см. выше).

Так как воспалительный процесс у женщин в пери- и постменопаузе развивается на фоне атрофических изменений уротелия, обусловленных дефицитом эстрогенов в организме, антибактериальную терапию необходимо сочетать с местным (интрава-гинальным) применением эстрогеносодержащих ЛС. Эстрогены, стимулируя физиологическую регенерацию слизистой влагалища и мочевого пузыря, рост лактобактерий во влагалище и снижая вагинальный рН, помогают предотвратить рецидив НИМП: Эстриол интравагинально 1 свеча (1 доза крема) 1 р/сут до исчезновения симптомов, затем 1 свеча (1 доза крема) через день 2-3 нед., затем 1 свеча (1 доза крема) 2 р/нед. 2-3 нед., затем 1 свеча (1 доза крема) 1 р/нед. пожизненно.

В случае частой рецидивирующей НИМП необходимо проведение урологического и гинекологического обследований для исключения опухоли, обструкции или генитальной инфекции.

Острый гонорейный уретрит

В настоящее время фторхинолоны больше не рекомендованы для лечения гонорейного уретрита:

| Цефтриаксон в/м 1г однократно + азитромицин 1,0-1,5г перорально, как одна доза или

| Вместо цефтриаксона -Цефиксим внутрь 800 мг однократно, если невозможны инъекции.

Альтернативные препараты (если есть данные по чувствительности к ним возбудителя):

| Цефиксим 400 мг внутрь, как одна доза или

| Азитромицин 1,0-1,5г перорально, как одна доза

Хламидийный уретрит

ЛС выбора

| Доксициклина моногидрат 100 мг внутрь 2 р/сут — 7 дней,

| или Джозамицин 500 мг внутрь 3 р/сут — 7 дней,

| или Азитромицин 1-1,5 г внутрь однократно.

Трихомонадный уретрит

| Метронидазол 2 г внутрь — как одна доза,

| при персистенции 4г в день — 3-5 дней

Рекомендованные схемы лечения обществом дермато-венерологов России: метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней или

| орнидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней или

| тинидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней

| Альтернативные схемы лечения:

| метронидазол 2,0 г внутрь однократно или

| орнидазол 1,5 г внутрь однократно или

| тинидазол 2,0 г внутрь однократно

ЛС выбора

| Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 р/сут — 3-4 недели, или

| Офлоксацин внутрь 400 мг 2 р/сут — 3-4 недели, или

| Ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 р/сут — 3-4 недели.

Острый эпидидимит и орхит

ЛС выбора

| Левофлоксацин в/в 500 мг 1-2 р/сут — 1 неделя, затем внутрь 500-750мг 1 р/сут — 1 неделя,

| или Офлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут — 1 неделя, затем внутрь 400 мг 2 р/сут — 1 неделя,

| или Ципрофлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут — 1 неделя, затем внутрь 500 мг 2 р/сут — 1 неделя.

ЛС при выявлении внутриклеточных патогенов— хламидии

| Доксициклина моногидрат 100 мг внутрь 2 р/сут — 14 дней или

| Азитромицин внутрь 0,25-0,5 г 1 р/сут — 2 недели, или

| Джозамицин 500 мг внутрь 3 р/сут — 2 недели.

ЛС выбора

| Амоксициллин/клавуланат в/в 20-40 мг/кг/сут в 2-3 приема — 1-2 дня, затем внутрь в той же дозе — 6-8 дней, или

| Цефиксим внутрь 8 мг/кг/сут за 1-2 введения — 7-10 дней, или

| Цефуроксим в/м или в/в 10-80 мг/кг/сут за 2-3 приема — 1-2 дня, затем внутрь 150-250 мгх2р/сут — 6-8 дней. или

| Фуразидина калиевая соль с магния карбонатом основным (Фурамаг) 25-50 мг Зраза в день, но не более 5 мг/кг в сутки в течение 7-10 дней.

Альтернативные ЛС

| Азтреонам в/в 30-50 мг/кг 3-4р/сут — 7-14 дней.

У новорождённых необходимо осуществлять постоянный контроль за концентрацией антибиотиков в сыворотке крови и при необходимости корректировать дозу ЛС.

У детей младше 3-лет при наличии трудностей с пероральным приемом ЛС необходимо продолжать парентеральное лечение в течение 7-10 суток.

В различных зарубежных руководствах после окончания терапии ИМП у детей рекомендуется длительная антимикробная профилактика в течение 6-ти месяцев, однако справедливость этого положение признаётся далеко не всеми специалистами.

Дифференциальный диагноз

Осложнённую ИМП необходимо дифференцировать с неосложненной ИМП.

Клинические рекомендации

Тактика лечения зависит от выраженности и тяжести инфекционно-воспалительного заболевания. Его основными принципами являются: своевременное восстановление уродинамики, адекватная эмпирическая антимикробная терапия на первом этапе лечения и устранение (по возможности) осложняющих факторов: камней, катетеров, дренажей и т. д. В противном случае истинное излечение ИМП невозможно.

Лечение осложнённой ИМП часто требует госпитализации больного. Из антибактериальных ЛС наиболее эффективны фторхинолоны, ингибиторзащищенные пенициллины, цефалоспорины 3-4 поколения, карбапенемы и аминогликозиды. Эмпирическое лечение должно быть переоценено после получения результатов бактериологического исследования мочи.

ЛС выбора

| Левофлоксацин в/в 500 мг 1 р/сут —7-14 дней

| или Ципрофлоксацин в/в 400мг 2 р/день,

| или Офлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут — 7-14 дней,

| или Тикарциллин/клавуланат в/в 3,1г 4 р/сут — 7-14 дней,

| или Цефотаксим в/в 1-2 г 2-3 р/сут — 7-14 дней,

| или Цефтазидим в/в 1-2 г 3 р/сут — 7-14 дней,

| или Цефтриаксон в/в 2 г 1 р/сут —7-14 дней,

| или Цефуроксим в/в 750мг-1,5г 3 р/сут — 7-14 дней,

| или Эртапенем в/в 1 г 1 р/сут — 7-14 дней.

| ± Амикацин в/в капельно 15мг/кг массы тела 1 р/сут — 7 дней

| или Гентамицин в/в капельно 240 мг 1 р/сут — 7 дней.

Через 3-4 дня после нормализации температуры тела возможен перевод больного на пероральное применение того же антибиотика или замена его на другое ЛС (под контролем бактериологического анализа мочи):

• гентамицина на фторхинолон или цефиксим;

• эртапенема на фторхинолон;

• цефтриаксона, цефотаксима на цефиксим.

ЛС выбора

| Имипенем/циластатин в/в капельно 500 мг 4 р/сут — 10-14 дней или

| Меропенем в/в капельно 500 мг-1гЗ р/сут — 10-14 дней, или

| Левофлоксацин в/в капельно 500 мг 1 р/сут — 7-14 дней или 750 мг 1 р/сут —5 дней, или

| Пиперациллин/тазобактам в/в капельно 4,5 мг З р/сут — 7-14 дней,

| ±

| Гентамицин в/в капельно 5 мг/кг 1 р/сут — 7 дней, или

| Нетилмицин в/в капельно 4-6 мг/кг 1 р/сут — 7 дней, или

| Тобрамицин в/в 3 мг/кг 1 р/сут — 7 дней.

Лечение осложненной госпитальной ИМП с тяжелым течением, развитием септических осложнений, при наличии гнойного пиелонефрита, ИМП у больных, находящихся в отделении интенсивной терапии и реанимации, проводится по следующим схемам, в зависимости от результатов бактериологического исследования мочи.

ЛС выбора:

| Эртапенем 1 г 1 р/сут — 10-14 дней или

| Тикарциллин/клавуланат в/в 3,2 г 4 р/сут — 10-14 днейI

| ± Амикацин в/в капельно 1 г 1 р/сут — 5-7 дней, или

| Нетилмицин в/в капельно 4-6 мг/кг 1 р/сут — 10-14 дней.

Альтернативные ЛС

| |Левофлоксацин 500 мг 2 р/сут или 750 мг 1 р/сут — 10-14 дней или

| Цефепим в/в 1-2 г 2 р/сут — 10-14 дней, или

| Цефтазидим в/в 1-2 г 3 р/сут — 10-14 дней, или

| Ципрофлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут — 10-14 дней

| ± Амикацин в/в капельно 15 мг/кг массы тела 1 р/сут — 5-7 дней.

ЛС выбора

| Левофлоксацин внутрь 250 мг 1 р/сут — 10-14 дней или

| Норфлоксацин внутрь 400 мг 2 р/сут — 10-14 дней, или

| Офлоксацин внутрь 200 мг 2 р/сут — 10-14 дней, или

| Пефлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут — 10-14 дней, или

| Ципрофлоксацин внутрь 250 мг 2 р/сут — 10-14 дней.

Для профилактики ИМП и пневмоцистной пневмонииэффективен ко-тримоксазол, который назначают в низких дозах на 6 месяцев после трансплантации почки: ко-тримоксазол (триметоприм/сулъфаметоксазол) внутрь 480 мг/200 мг 2 р/сут — 6 месяцев.

В целом для профилактики и лечения ИМП при трансплантации почки рекомендовано:

• лечить ИМП у реципиентов до трансплантации;

• проводить бактериологические исследования образцов донорской ткани и перфузата;

• проводить периоперационную антибактериальную профилактику (см. «Профилактика инфекционных осложнений урологических вмешательств и операций»);

• проводить длительную (6-ти месячную) профилактику низкими дозами ко-тримоксазола;

• проводить эмпирическую терапию ИМП с клиническими проявлениями (см. «Начальное эмпирическое лечение»).

Противогрибковая терапия

У больных с почечной недостаточностью, пересаженной почкой, сахарным диабетом, иммуно-дефицитными состояниями рекомендуется лечение даже бессимптомной кандидурии:

| Амфотерицин в/в 0,3-0,6 мг/кг 1 р/сут — 7-14 суток или Флуконазол в/в или

внутрь 200 мг 1 р/сут — 7-14 суток.

Прогноз

Прогноз лечения осложнённой ИМП всегда индивидуален. Для избавления от ИМП необходима коррекция всех анатомических и функциональных нарушений мочевых путей, лечение сопутствующих заболеваний, поддерживающих ИМП (сахарный диабет гормональные расстройства, почечная недостаточность, онкологические заболевания и. т.д.). При наличии дренажей, катетеров в мочевых путях излечение ИМП возможно только после их удаления.

Эндоурологические операции

• ТУР мочевого пузыря по поводу опухоли мочевого пузыря

При разных типах опухолей — большие, множественные, некротизирующие и т. д. — рекомендована антибактериальная профилактика, при небольших, единичных опухолях — нет.

• ТУР простаты

При трансуретральной резекции простаты рекомендована антибактериальная профилактика. При вскрытии инфицированных (гнойных) ацинусов и протоков простаты под давлением ирригационной жидкости возможна бактериемия, эндотоксинемия и, как следствие, — синдром системной воспалительной реакции («Уросепсис»).

• Уретероскопия

При простой диагностической уретероскопии и/или удалении камня из нижней трети мочеточника у пациента без факторов риска — не рекомендована антибактериальная профилактика, тогда как при контактной уретеролитоэкстрации из верхней трети мочеточника с обструкцией или у пациентов с бактериурией — рекомендована антибактериальная профилактика.

• Перкутанная нефролитотрипсия

Антибактериальная профилактика обязательна. Риск развития септических осложнений крайне высок. Имеется различие микроорганизмов в моче и в камне (биоплёночная инфекция). Достаточна одна доза антибиотика. Ретроградная контактная пиелонефролитотрипсия имеет такой же профиль риска—рекомендована антибактериальная профилактика.

• Дистанционная литотрипсия

При стандартной ДЛТ не рекомендована антибактериальная профилактика. Однако, при наличии факторов риска развития инфекции и наличии очагов инфекции в виде мочеточникового стента, нефростомического дренажа, постоянного катетера, инфицированного камня и бактериурии—рекомендована антибактериальная профилактика.

• Открытые или лапароскопические урологические операцииЛапароскопические операции без вскрытия мочевых и генитальных путей (чистые процедуры) — не рекомендована антибактериальная профилактика.

• Открытые или лапароскопические урологические операции с вскрытием мочевых путей (чисто-контаминированные)

В случае вскрытия мочевых путей рекомендована одна доза антибиотика. Это касается стандартных операций — радикальная простатэктомия, при открытой аденомэктомии простаты риск послеоперационной инфекции значительно выше.

• Открытые урологические операции с сегментом кишки (чисто-контаминированные или контаминированные)

Антибактериальная профилактика показана. При увеличение длительности операции и возникновении других факторов риска — рекомендовано удлинение сроков антибактериальной профилактики до 72 часов. Спектр действия антибиотика для профилактики — на аэробные и анаэробные микроорганизмы.

• Послеоперационное дренирование мочевых путей

Длительная антибактериальная профилактика не рекомендуется, за исключением случаев осложненной инфекции, требующей лечения. Асимптоматическая бактериурия (бактериальная колонизация) лечения не требует. В случае развившейся инфекции (ССВР, пиелонефрит, простатит и т. д.) — антибактериальное лечение только после удаления инфицированного дренажа или смены его на стерильный (в случае необходимости дренирования).

• Имплантация протезов, сфинктеров, слингов и др.

• Развившаяся протезная инфекция обычно требует удаления инфицированного протеза. Специфическим риском развития инфекции является сахарный диабет. Как правило, возбудителями протезной инфекции являются кожные микроорганизмы — стафилококки. При выборе антибиотика для профилактики необходимо учитывать его спектр действия на грамположительные микроорганизмы (ампициллин, защищенные бета-лактамы).

• Раневая инфекция или инфекция хирургического поля

В таблице № 6 приведена классификация урологических операций в отношении риска контаминации хирургического поля. Риск раневой инфекции или хирургического поля приведен в процентах в левом столбце. Эти данные риска инфекции без антибактериальной профилактики и без бактериурии, и ИМП (адаптированы из риска контаминации для хирургических операций). В таблице №17 даны обобщённые рекомендации по антибактериальной профилактике урологических вмешательств.

Таблица № 6.Классификация урологических операций в отношении контаминации хирургического поля

Уровень контаминации хирургического поля	Описание	Открытые или лапаро­скопические операции	Принципы антибактериальной профилактики
Чистые (I) (1-4%)	• Неинфицированное операционное поле • Мочевые пути не затронуты • Нет данных • за воспаление • Нет нарушений в технике операции	• Простая нефрэктомия • Плановые операции на мошонке • Вазэктомия • Варикоцеле	Нет
Чисто-контаминированные (IIА) (не изучены)	• Вскрыты урогенитальные пути (УГП) с небольшим, контролируемым вытеканием мочи • Нет нарушений в технике	• Восстановление лоханочно-мочеточникового соустья • Нефрон-сохраняющая резекция почки (опухоль) • Радикальная простатэктомия • Операции на мочевом пузыре, парциальная цистэктомия	Одна доза до операции (в/в или внутрь)
Чисто-контаминированные (кишка) (IIВ) (4-10%)	• Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) вскрыт с контролируемым оттоком содержимого • Нет нарушений в технике	• Отвод мочи (тонкая кишка) • Ортотопическое замещение мочевого пузыря, илеум-кондуит	Одна доза до операции (перорально, в/в)
Контаминированные (IIIА) (10-15%)	• Вскрыты УГТ и ЖКТ, отток содержимого ЖКТ, тканевое воспаление, наличие бактериурии. Нарушение техники операции. • Открытые, случайные свежие раны.	• Отвод мочи (толстая кишка) • Вытекание содержи­мого (тонкая и толстая кишка) • Сопутствующие заболевания ЖКТ • Операции по поводу травм	Контоль бактериурии до операции Одна доза перед операцией Возможно пролонги­рованный режим АБ профилактики
Грязные (IV) (15-40%)	• Предсуществующая инфекция • Перфорация внутренних органов • Старые травматические раны	• Дренирование абсцесса • Операции по поводу больших грязных травм	Лечение в соответ­ствие с чувствитель­ностью патогенов

Таблица № 7.Рекомендации периоперационной антибиотикопрофилактики, в зависимости от типа процедуры и операции, ожидаемых возбудителей инфекции и индивидуальных факторов риска

Процедура	Патогены(ожи-даемые)	Профилак-тика	Замечания	Выбор антибиотика
Диагностические процедуры
Трансректальная биопсия простаты	Энтеробактерии анаэробы	Всем пациентам Планировать альтернативу ФХ	Одна доза эффективна у пациентов с высоким риском инфекции— возможнен пролонгированный курс терапии	Фторхинолоны (ФХ) Выбор альтернативных АБ* Метронидазол
Цистоскопия Цистоскопия + фульгурация Уродинамические исследования	Энтеробактерии Энтерококки Стафилококки	нет	Возможна у пациентов с высоким риском (ИМП в анамнезе)	Цефалоспорины(ЦС)2гр Нитрофураны
Уретероскопия	Энтеробактерии Энтерококки Стафилококки	нет	Возможна у пациентов с высоким риском (ИМП в анамнезе) ии и ЛЛТ	Цефалоспорины 2гр Нитрофураны
Эндоурологические операции и ДЛТ
ДЛТ	Энтеробактерии Энтерококки	нет		ЦС 2-3гр. Аминопенициллины + ИБЛ**
ДЛТ со стентом или нефростомой	Энтеробакте- рии Энтерококки	Всем пациентам	Риск инфекции	ЦС 2-3 гр Аминопенициллины + ИБЛ
Уретероскопия с неосложненным дистальным камнем	Энтеробактерии Энтерококки Стафилококки	Нет	Возможна у пациентов с факторами риска	ЦС 2-3 гр –Аминопенициллины +ИБЛ ФХ
Уретероскопия обструктивный камень в в/3 и перкутанная НЛТ	Энтеробактерии Энтерококки Стафилококки	Всем пациентам	Короткий курс |лечения после в/в периоперационной АБ профилактики	ЦС 2-3 гр Аминопенициллины+ИБЛ ФХ
ТУР простаты	Энтеробактерии энтерококки	Всем пациентам	Возможно без АБ профилактики у больных без факторов риска и с небольшой простатой	ЦС 2-3 гр Аминопенициллины+ИБЛ
ТУР мочевого пузыря (опухоль)	Энтеробактерии энтерококки	Нет стандарта при небольших операциях	Возможна при факторах риска, большой резекции и некрозе опухоли|	ЦС 2-3 гр Аминопенициллины+ИБЛ

Урологические операции

Чистые операции	Кожные патогены, напр. стафилококки Катетер-ассоциированные патогены	Нет	Возможна при высоких факторах риска Краткосрочное послеоперационное дренирование не требует лечения
Чисто-контаминированные (открыты мочевые пути)	Энтеробактерии Энтерококки Стафилококки	Рекомендуется	Периоперационная одна доза	ЦС 2-3 гр Аминопени- циллины+ ИБЛ
Чисто-контаминированные/ Контаминированные (сегмент кишки)	Энтеробактерии Энтерококки Анаэробы Кожные бактерии	Всем пациентам	Как при кишечной хирургии	ЦС 2-3 гр метронида-зол
Имплантация про­тезов	Кожные патогены (стафилококки)	Всем пациентам		ЦС 2-3 гр Пенициллин

*Необходимо оценивать локальный уровень резистентности к фторхинолонам, при высоком уровне — выбрать альтернативные антибиотики. Роль анаэробов при биопсии простаты не доказана, нет доказательств для использования метронидазола

** ИБЛ—ингибиторы бета-лактамаз

Антибактериальная терапия в урологии

По материалам Федеральных клинических рекомендаций (Ю.Г. Аляева и др., М, 2017)