Неспецифическая раневая инфекция

Нагноение ран

Клинические признаки нагноения ран проявляются через 2-3 сут после ранения. Развитию гнойного процесса способствуют обширность повреждения тканей, неполное удаление повреждённых тканей во время хирургической обработки, наличие в ране вирулентной микрофлоры. Бурное развитие нагноения, выраженная интоксикация, сильные боли в зашитой ране, высокая температура тела характерны для стафилококковой инфекции,при этом в ране отмечается умеренный некроз. Вялое течение воспаления, но с обширными очагами некроза наблюдается при инфицировании ран кишечной палочкой, протеем и синегнойной палочкой, гнойно-воспалительный процесс в этих случаях склонен к широкому распространению без чётких границ воспаления. При стрептококковой инфекциинаблюдают выраженный воспалительный инфильтрат с отчётливой гиперемией кожи.

Развитие гнойно-воспалительного процесса в ране в первые 3-5 дней после ранения называют первичным нагноением,в более поздние сроки - вторичным нагноением,обусловленным появлением новых очагов некрозов в ране и вторичным инфицированием раны больничными штаммами микроорганизмов.

При развитии нагноения усиливаются боли в ране, появляется отёчность её краёв, изменяется цвет тканей. Сгустки крови, фибрина становятся грязно-серыми, увеличивается раневое отделяемое, серозно-геморрагический экссудат изменяется на серозно-гнойный, а затем - на гнойный. Окружающие ткани плотны на ощупь, гиперемированы. Регионарные лимфатические узлы часто увеличены, плотны на ощупь и болезненны. Часто встречается лимфангиит.

По мере стихания воспаления уменьшаются отёк окружающих тканей и гиперемия кожи, отторгаются некротические ткани, стенки раны покрываются грануляциями, т.е. процесс переходит в репаративную фазу - стадию заживления раны. При неблагоприятном течении нарастают симптомы общей интоксикации (высокая температура тела, озноб, тахикардия), увеличивается отёк окружающих рану тканей, усиливается гиперемия кожи, прогрессирует некроз тканей, увеличивается гнойное отделяемое. Температура тела повышается до 39-40 °С. В тяжёлых случаях нарастают общее недомогание, слабость, потеря аппетита, головная боль. В крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличена.

Цвет, запах, консистенция экссудата определяются видом микрофлоры. Зловонный запах, грязно-серый цвет гноя характерны для гнилостной флоры, сине-зелёный цвет экссудата наблюдают при гнойном процессе, вызванном синегнойной палочкой, зелёный цвет - зеленящим стафилококком и т.д.

Повторный озноб у больных с гнойными ранами при отсутствии болевых ощущений в ней относится к ранним признакам присоединения гнилостного распада тканей.Постоянный его признак - специфический запах разлагающихся тканей, обусловленный характером возбудителя. Так, запах гниющего мяса возникает при развитии в ране Clostridium sporogenes, запах аммиака, разлагающейся мочи - при развитии Е. coli, Proteus vulgaris, запах гнили, плесени - при наличии грибов и спирохет.

При развитии гнилостной инфекциирана становится сухой, отсутствуют грануляции, нарастает некроз тканей, мышцы серые, тусклые. Отделяемое ран грязно-серого, бурого цвета, иногда с зеленоватым или коричневым оттенком, со специфическим запахом. Окружающие рану кожа и подкожная клетчатка покрыты грязно-зелёными пятнами в результате пропитывания их продуктами гемолиза. Регионарные лимфатические узлы часто увеличены и болезненны.

Признаки неклостридиальной анаэробной инфекции- неприятный запах экссудата, обилие некротических тканей в ране, наличие гнойного содержимого грязно-серого цвета, с капельками жира. Выражены признаки тяжёлой интоксикации: субиктеричность или желтушность склер и кожи, анемия, тахикардия и др. В отличие от анаэробной клостридиальной (газовой) гангрены местные проявления менее выражены, нет характерного изменения мышц (вид варёного мяса), отсутствует бронзовая окраска кожи, очень редко отмечается скопление газа в тканях (отсутствие симптома крепитации).

Лечение

Хирургическое лечение нагноившихся ран (после первичной обработки или не подвергавшихся ей) предусматривает вторичную хирургическую обработку. При нагноении ушитой раны иногда бывает достаточно снять швы и развести края раны, тем самым давая отток экссудату, гною. Наличие гнойных затёков, некрозов служит показанием для вторичной хирургической обработки ран. Цель операции - иссечение некротизированных тканей, вскрытие гнойных затёков и адекватное дренирование раны.

Обработку раны выполняют под наркозом. Начинают операцию с ревизии раны - определяют распространённость некрозов, наличие гнойных затёков, инородных тел при осмотре или обследовании пальцем, инструментом (корнцангом, зажимом). Затем удаляют гной, некротизированные ткани иссекают, стараясь не повредить здоровые ткани. Вскрывают карманы раны, удаляют гной. Рану неоднократно обильно промывают раствором антисептиков (пероксидом водорода, хлоргексидином, гипохлоритом натрия), осушивают и дренируют. При необходимости карманы, затёки дренируют через стерильные разрезы (контрапертуры). В рану рыхло вводят марлевые тампоны с раствором протеолитических ферментов. Эффективность механической некрэктомии повышают УЗ-кавитация раны, лазерное воздействие (выпаривание некротизированных тканей).

Дальнейшее лечение гнойной раны проводят с учётом фазности течения раневого процесса.

Применяют антибактериальную, дезинтоксикационную, противовоспапительную и симптоматическую терапию. В I фазе раневого процесса необходимо удалить гной, некротизированные ткани, уменьшить отёк тканей, проводить антибактериальную терапию. Важное лечебное значение имеют перевязки. Для удаления из раны гноя, продуктов некролиза, экссудата применяют дренажи, гипертонические растворы. С целью некролиза используют протеолитические ферменты. Для борьбы с инфекцией промывают раны антисептическими растворами. Для удаления некротических тканей применяют лучи лазера, УЗ-кавитацию. При выраженном некрозе тканей проводят одномоментную или поэтапную некрэктомию.

Перевязки должны производиться ежедневно, а в тяжёлых случаях, при обширных гнойных ранах с тяжёлой интоксикацией - 2 раза в день.

При переходе раневого процесса в фазу репаративной регенерации применение средств физической антисептики и протеолитических ферментов противопоказано, так как они замедляют регенерацию тканей. Перевязки производят реже. Применяют повязки с мазями, содержащими средства, улучшающие регенерацию тканей (например, мазью диоксометилтетрагидропиримидина). Сближают края раны полосками лейкопластыря. При полном стихании воспалительных явлений применяют ранний или поздний вторичный шов, при больших плоских ранах - аутодермопластику.

Общее лечение нагноившихся ран проводится по принципам лечения хирургической инфекции (см. главу 11). Показания, выбор средств антибактериальной, дезинтоксикационной терапии проводят с учётом состояния больного.