Закрытые травматические повреждения головы

К закрытым травмам черепа относятся черепно-мозговые повреждения без нарушения целостности кожных покровов головы и травматические повреждения мозга при ранении мягких тканей, но без повреждения костей черепа.

Закрытые повреждения мягких тканей

Закрытые повреждения мягких тканей головы могут быть в виде ушибов, сдавлений, кровоизлияний, гематом. Проявляются они так же, как и повреждения мягких тканей других локализаций.

Переломы черепа

Переломы черепа могут быть в виде трещин, оскольчатых и вдавленных переломов, локализованных в своде или основании черепа. Вдавленные переломы черепа могут сопровождаться повреждением мозга в виде ушиба или сдавления. При переломах основания черепа часто возникает истечение цереброспинальной жидкости (ликвора) из носа (назальная ликворея - при дефекте твёрдой мозговой оболочки в области пластинки решётчатой кости или в месте перелома клиновидной кости) или из слухового прохода (ушная ликворея - при переломе пирамиды височной кости). При этом возникающие кровоизлияния в мягкие ткани головы характеризуются соответствующей локализацией: при переломе костей в области передней черепной ямки - область глазниц (симптом очков); задней черепной ямки - область затылка или задней поверхности шеи; средней черепной ямки (пирамиды височной кости) - область сосцевидного отростка.

Закрытые травмы мозга

К закрытой черепно-мозговой травме относят повреждения мозга без нарушения целостности кожного покрова и случаи ранения мягких тканей головы без повреждения костей черепа. Различают сотрясение, ушиб, сдавление мозга, эти виды травм могут сочетаться.

Механизмы измененийпри закрытой черепно-мозговой травме: 1) непосредственное повреждение мозга в точке приложения механической силы; 2) распространение ударной волны внутри черепа с механической деформацией и сотрясением мозга, возможным его ушибом о внутренние костные выступы черепа (противоудар); 3) расстройство микроциркуляции со спазмом сосудов, а затем - гиперемией и венозным застоем, нарушением циркуляции цереброспинальной жидкости, развитием гипоксии и отёка мозга.

Общемозговыми симптомами при травме головного мозга являются расстройства сознания (угнетение или потеря), головная боль, рвота, повышение ликворного давления. В зависимости от локализации повреждения мозга возможны очаговые неврологические симптомы - расстройства движений, потеря чувствительности в той или иной области тела. Возможны признаки раздражения мозговых оболочек - менингеальные симптомы.

Для каждого вида повреждения мозга (сдавления, ушиба, сотрясения) характерны свои симптомы.

Для уточнения диагноза, точной локализации гематомы, повреждения вещества мозга применяют специальные методы исследования.Рентгенография черепа в двух проекциях позволяет выявить перелом костей, наличие вдавления костных отломков. Поясничная пункция - пункция подпаутинного пространства спинного мозга между остистыми отростками L_III, L_IV или L, L_V. Её цель - выяснить характер цереброспинальной жидкости; наличие в ней крови, степень прозрачности, большое значение имеет повышение ликворного давления (в норме 100-180 мм вод.ст.). При пункции берут 1-2 мл жидкости для лабораторного исследования - определения клеточного состава, содержания белка и др. Эхоэнцефалография - УЗИ головного мозга, позволяет определить наличие внутричерепной гематомы и смещение мозга, обусловленное гематомой. Ангиография - контрастное исследование сосудов мозга, используется в случаях, когда другие методы не позволяют установить диагноз. Этот метод даёт возможность чётко определить внутричерепную гематому.

Если все методы клинического и специального исследования не позволяют исключить диагноз внутричерепной гематомы, применяют пробную трепанацию черепа - делают диагностические фрезевые отверстия в местах, подозрительных на наличие гематомы, или в местах наиболее частой их локализации.

Сотрясение мозга

Сотрясение мозга (commotio cerebri) встречается чаще других его повреждений. Грубых анатомических изменений мозгового вещества при этом не отмечается, а наблюдаются анемия мозга и точечные кровоизлияния на границе серого и белого вещества, нарушение микроциркуляции, отёк мозга.

Клиническими признаками сотрясения являются кратковременная (от нескольких секунд до нескольких минут) потеря сознания; ретроградная амнезия- утрата памяти на события, предшествовавшие травме; рвота,которая возникает вскоре после травмы.

Сердечно-сосудистая деятельность (пульс, АД) не изменяется. Отсутствуют симптомы локального повреждения головного мозга и раздражения мозговых оболочек. Жалобы больных после восстановления сознания выражаются в головной боли, головокружении, шуме в ушах. Больных беспокоят бессонница, боль при движении глазных яблок, повышенная потливость.

Лечениепроводят в стационаре, наблюдение за больным осуществляют в течение 10-12 дней, чтобы своевременно выявить другие возможные повреждения мозга, иногда протекающие под видом сотрясения. Назначают постельный режим на 5-7 дней, применяют успокаивающие, сосудорасширяющие, антигистаминные средства. При явлениях отёка мозга проводят дегидратационную терапию.

Сдавление головного мозга

Сдавление головного мозга (compressio cerebri) при травматических повреждениях происходит вследствие механического уменьшения ёмкости черепной коробки за счёт костных отломков (при вдавленных переломах черепа), нарастающей внутричерепной гематомы, увеличения объёма мозга из-за его травматического отёка при массивных ушибах.

Наиболее частой причиной сдавления мозга являются внутричерепные кровоизлияния вследствие повреждения сосудов (в 80% случаев - a. meningea media или её ветвей), вен мозговых оболочек, венозных синусов, диплоических вен и образования гематомы. Различают следующие виды расположения гематом по отношению к мозгу и его оболочкам: эпидуральная гематома- скопление крови над твёрдой мозговой оболочкой; субдуральная гематома- скопление крови под твёрдой мозговой оболочкой; внутрижелудочковая гематома- скопление крови в желудочках мозга; внутримозговая гематома- скопление крови в мозговой ткани.

Для появления клинических симптомов сдавления мозга достаточно небольшого количества крови - 30-40 мл. Для внутрижелудочковых гематом достаточен и меньший её объём, для них характерно быстрое развитие мозговой комы (потеря сознания) с тяжёлыми нарушениями сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, менингеальными симптомами, высокой температурой тела.

Симптомы сдавления мозга проявляются не сразу, а через несколько часов или дней после травмы (так называемый светлый промежуток). Сразу же после травмы может быть кратковременная потеря сознания, обусловленная сотрясением мозга, затем сознание восстанавливается, головная боль исчезает или уменьшается, потом она вновь нарастает, может стать невыносимой, одновременно появляются головокружение, тошнота, рвота. Дыхание учащается, пульс становится редким, наполнение его хорошее, АД не изменяется или несколько повышается. Больной становится заторможённым, нарастает угнетение сознания, вплоть до комы. На стороне расположения гематомы отмечается расширение зрачка, на противоположной исчезают двигательные рефлексы, наступает паралич (рис. 60). Если больному вовремя не будет оказана помощь, может наступить смерть от сдавления, отёка мозга и паралича центров жизненно важных органов - дыхательного и сосудодвигательного.

Рис. 60. Симптомокомплекс при эпидуральной гематоме.

Эхоэнцефалография, КТ позволяют уточнить локализацию внутричерепной гематомы, рентгенография выявляет вдавленный перелом свода черепа.

Лечениесдавления мозга хирургическое. Оно предусматривает удаление костных отломков при вдавленных переломах, удаление гематомы и остановку продолжающегося кровотечения.