Помимо решения действительных и потенциальных проблем конкретного пациента, медицинская сестра выполняет общепринятые процедуры, облегчающие самочувствие пациента при лихорадке.

Во II периоде, сопровождающемся увеличением теплопродукции, сестринские вмешательства способствуют увеличению возможностей теплоотдачи. Это достигается увеличением пути излучения (раздевание человека, замена одеяла лёгкой простыней), созданием возможностей конвекции (применение вентилятора, увеличивающего скорость движения воздуха в непосредственной близости от тела человека), увеличением путей проведения (обтирание кожи губкой, обёртывание во влажную простыню, прикладывание пузыря со льдом к голове и т.п.). Приём тёплой ванны также способствует снижению температуры тела (холодная вода может вызвать сильную дрожь и повышение температуры тела). Учитывая, что теплопродукция возрастает при физической активности, при гипертермии пациенту рекомендуется расслабиться и больше спать.

Сестринская помощь необходима также при выполнении процедур личной гигиены, одевании и раздевании. Особое внимание надо уделять уходу за складками кожи и наружными половыми органами.

Для предупреждения обезвоживания и дискомфорта, связанного с сухостью рта, рекомендуются частое питьё, полоскание рта и обязательная чистка зубов (не менее 2 раз в сутки).

Если II период лихорадки длится более 2 дней, нужно убедить пациента принимать пищу, несмотря на отсутствие (снижение) аппетита. В связи с тем что при высокой температуре тела скорость метаболизма значительно повышена, голодание приведёт к потере массы тела. Питание должно быть сбалансированным.

Во II периоде (при температуре тела выше 38 °С) пациенту нельзя ходить, поэтому он зависим от медицинской сестры при мочеиспускании и дефекации.

Учитывая состояние лихорадящего больного, следует к его просьбам относиться с пониманием, учитывая возможные сдвиги во времени. Медицинской сестре не следует ждать просьб, необходимо быть пунктуальной, особенно в отношении времени приёма пищи пациентом и его физиологических отправлений.

Температура воздуха в палате вряд ли будет одинаково комфортной для всех пациентов: одним она покажется нормальной, другим - высокой, третьим - низкой. Планируя и осуществляя уход

за пожилыми и неподвижными пациентами, надо помнить, что они часто мёрзнут, поэтому при необходимости их нужно укрыть дополнительно, особенно ночью.

Медицинская сестра, находящаяся на работе и выполняющая активные действия, должна помнить, что когда ей жарко, пациентам может быть холодно.

Оценка результатов сестринского ухода

Уход считают успешным, если выполнены следующие условия:

• потенциальные проблемы не превратились в действительные;

• восстановилась независимость в самообслуживании;

• температура тела снизилась до нормальной;

• родственники пациента знают, как обеспечить ему комфортную среду;

• родственники пациента знают, как осуществить за ним уход;

• человек знает, как себя вести для поддержания нормальной температуры тела.

8.8. ПОТРЕБНОСТЬ В ПОДДЕРЖАНИИ БЕЗОПАСНОЙ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

Даже в обычных условиях люди могут подвергаться опасностям, связанным с воздействием радиации, химических отходов, употреблением некачественных продуктов питания, бесконтрольным использованием лекарственных препаратов и т.п. Важно помнить, что на любом отрезке жизни, от рождения до смерти, безопасность человека - основное условие выживания, развития, сохранения здоровья. Наиболее часто подвергают себя опасности дети и престарелые. Вопросы безопасности окружающей среды для ребёнка рассматриваются в составе других дисциплин. Помогать поддерживать безопасную окружающую среду особенно необходимо в период старения, когда наблюдаются постепенное ухудшение физических и интеллектуальных способностей, утрата остроты ощущений.

Престарелые люди более склонны к падениям из-за болезней опорно-двигательного аппарата, головокружения, они чаще становятся жертвами дорожно-транспортных происшествий по причине нарушений зрения, слуха, тяжелее страдают при стихийных бедствиях из-за замедленной реакции. В преклонном возрасте человек более зависим от окружающих людей, приспособлений, обеспечивающих безопасность.

Первичная оценка

Следуя холистическому подходу, можно сказать, что на фундаментальную потребность, связанную с поддержанием безопасной окружающей среды, оказывают влияние биологические, психологические, социокультурные и политико-экономические факторы.

Факторы, влияющие на способность поддерживать безопасную окружающую среду:

1. Независимость и возраст. Состояние зависимости (независимости) тесно связано с возрастом: зависимость в детстве, независимость в зрелом возрасте и вероятность зависимости в преклонном возрасте.

В зрелом возрасте люди, как правило, хорошо осознают риск и личную ответственность за поддержание безопасности. У пожилых, даже если восприятие окружающего мира достаточно остро, снижена способность быстро реагировать (при падении или ожогах).

2. Биологические механизмы (анатомические и физиологические) активно функционируют в повседневной жизни для поддержания безопасности, особенно если она связана с приёмом пищи и жидкости. Внешнюю угрозу для безопасности человек определяет с помощью зрения, слуха, прикосновения, обоняния и ощущения вкуса. Любое ослабление восприятия с помощью этих органов чувств делает человека более беззащитным в окружающем мире. Немощный человек (преклонного возраста, страдающий тяжёлым заболеванием либо с физическими недостатками) при определённых обстоятельствах физически не способен избежать несчастный случай. В то же время у человека существуют внутренние (резервные) возможности, зачастую помогающие поддерживать безопасную окружающую среду.

Так, у человека два глаза, два уха, две почки, функционирующие независимо друг от друга. Кости черепа защищают головной мозг, позвоночник - спинной, а грудная клетка - сердце и лёгкие. Неповреждённая кожа оберегает внутреннюю среду человека от опасных внешних факторов, а миндалины не пропускают инфекцию в желудочно-кишечный тракт. Благодаря рефлекторной дуге рука мгновенно отдёргивается от горячего предмета; глаз закрывается, как только в него попадает инородное тело, а слёзы помогают смыть его с роговицы. Одним из важнейших защитных механизмов является иммунитет.

3. Психологические факторы. Люди с ослаблением познавательных способностей не в состоянии приобрести достаточные знания и быстро среагировать на угрозу своей безопасности. Испытывая серьёзные затруднения в обучении, они становятся зависимыми от других при внешних неблагоприятных условиях и нуждаются в наблюдении и своевременной помощи.

Отношение самого человека к безопасности и предупреждению опасных ситуаций является важным фактором при проведении первичной оценки состояния человека. К сожалению, многие считают, что несчастные случаи, пожары и инфекционные заболевания происходят только с другими, надеясь, что с ними ничего подобного не произойдет.

Особенности характера и темперамента человека также важны в определении его роли в безопасности окружающей среды. Особое значение имеет учёт настроения человека, поскольку рассерженные люди часто агрессивны и даже склонны к насилию, а потому могут нанести увечье себе или окружающим.

Люди, находящиеся в состоянии депрессии, - потенциальный источник опасности для себя и для других, так как апатия, утрата смысла жизни приводят к снижению внимания. Обеспокоенные и озабоченные люди могут стать жертвами несчастного случая даже в обычных условиях. Неуверенность или самонадеянность также отражаются на безопасности.

4. Физиологические факторы часто связаны с жизненными обстоятельствами (кризисами). Например, для ребёнка стрессом может быть отнятие от груди, для подростка - период полового созревания, для взрослого в случае внезапного заболевания - обучение умению ходить в туалет. Определённые периоды жизни сопровождаются обстоятельствами, приводящими к неизбежной напряжён- ности и беспокойству (перемена места работы или учёбы, замужество, смерть близкого человека).

5. Социокультурные факторы. Серьёзной проблемой в мире становится преднамеренное насилие по отношению к детям, членам семьи, престарелым людям.

Разрушительны последствия обид, оскорблений и насилия, особенно по отношению к детям. Так, Н. Роупер приводит следующие данные: «В своём ежегодном отчёте за 1993-1994 гг. Национальное общество по предотвращению жестокости в отношении детей сообщает, что в Великобритании каждую неделю из четырёх случаев смерти детей трое погибают по причине плохого обращения и отсутствия заботы со стороны родителей. В эту организацию за 1992- 1993 гг. с просьбой о помощи обратилось 14 624 человека: сексуальные злоупотребления (насилие) - 28%; физическое насилие - 27%; отсутствие заботы о детях - 19%; другие виды оскорблений и насилия - 20%».

Дети, подвергающиеся физическому, эмоциональному или сексуальному насилию, вырастают с комплексом неполноценности. Научные исследования, проведённые в Великобритании, свидетельствуют о том, что «дети, испытавшие насилие, с большей вероятностью могут пристраститься к алкоголю, наркотикам или стать на путь преступлений, велика вероятность того, что они будут плохо обращаться и со своими собственными детьми» [53].

Женщины тоже подвергаются насилию. Правами жертв насилия занимаются многие организации во всем мире, но радикального решения данной проблемы нет до сих пор.

Часты случаи насилия над престарелыми людьми (насилие физическое, сексуальное, психологическое или финансовое). Оно может быть преднамеренным или непреднамеренным. На фоне экономического, финансового, политического кризиса, безработицы, общей тенденции к ужесточению взаимоотношений между людьми медицинские работники сталкиваются с тем, что некоторые семьи, выполняя свои обязательства по уходу за престарелыми родственниками, вначале проявляют искреннюю заботу и сострадание, однако затем ожесточаются, наносят старому человеку, не только физический, но и душевный вред. Иногда наблюдается полное пренебрежение к живому человеку (отказ в пище, питье, купании и т.п.). Финансовое насилие проявляется в незаконном присвоении пенсии, сбережений, имущества. Психологическое насилие над престарелыми выражается в виде насмешек, униженийит.п.

Исследователи сестринского дела призывают медицинский персонал уделять должное внимание проблеме насилия над престарелыми, чтобы уметь оценить их способность поддержать свою безопасность.

В настоящее время доказано, что жертвы насилия страдают устойчивыми нарушениями психики, получившими название «посттравматическое стрессовое расстройство». Американская ассоциация психиатров даёт следующее определение этого понятия: «Клинический синдром, проявляющийся характерными признаками, возникшими после психологически травмирующих событий,

находящихся за пределами нормальных человеческих переживаний» [53].

Человек, страдающий посттравматическим стрессовым расстройством, не в состоянии обеспечить себе безопасную окружающую среду. В некоторых случаях он представляет потенциальную опасность и для окружающих (например, за рулем автомобиля). Стрессовое расстройство может развиться не только у пострадавшего (жертвы), но и у спасателей и медицинского персонала, оказывавших ему помощь. Сведения о том, в каких случаях развивается посттравматическое стрессовое расстройство и как оно проявляется, необходимы для полноценной подготовки медицинской сестры.

В журнале «Nursing Times» (1994) Ральф и Александер опубликовали диагностические критерии посттравматических стрессовых расстройств:

▲ человек прошёл через испытание, которое находится за пределами человеческих переживаний, например серьёзная угроза жизни или здоровью ребёнка;

▲ происшествие, ранее травмировавшее человека, вновь постоянно (устойчиво) им переживается в виде периодически повторяющихся, навязчивых, вызывающих беспокойство воспоминаний, сновидений об этом событии;

▲ в состоянии бодрствования или опьянения человек переживает ощущения или совершает действия, как будто это событие случилось вновь;

▲ человек упорно избегает влияния стрессоров, ассоциирующихся с прошлым событием, или неадекватно (замедленно) реагирует на воздействие этих стрессоров (чего не наблюдалось ранее);

▲ человек пытается избавиться от мыслей или ощущений, связанных с травмой, избегает видов деятельности, которые напоминают о прошлом событии;

▲ человек не может вспомнить важный аспект того трагического события;

▲ заметно снижается интерес к любимым увлечениям, появляются отрешённость и отчуждённость, ограничивается диапазон чувств (волнение, переживание, любовь), теряется надежда на будущее (карьера, рождение детей, долгая жизнь);

▲ устойчивые признаки чрезмерного возбуждения (отсутствовавшие до трагического события): бессонница, раздражитель-

ность или вспышки гнева, невозможность быстро сосредоточиться, чрезмерная бдительность, преувеличенный страх, неадекватная физиологическая реакция на события, напоминающие трагический случай (сильная потливость, тахикардия).

Оценивая возможность удовлетворения потребности в поддержании безопасности, следует обратить внимание на следующее: каково состояние окружающей среды (качество питьевой воды, чистота воздуха, интенсивность шума), способен ли человек предупредить несчастный случай (дома, на работе, на отдыхе), избежать заражения, пожара.

Осуществляя совместно с пациентом первичную оценку безопасности окружающей среды, необходимо учитывать:

• какие меры, позволяющие обеспечивать безопасность, он знает;

• какие меры он принимает для обеспечения своей безопасности;

• какие факторы влияют на безопасность пациента;

• как он относится к этой потребности;

• трудности, испытываемые человеком в прошлом в связи с обеспечением безопасности, способы их преодоления;

• действительные или потенциальные проблемы, связанные с поддержанием безопасной окружающей среды.

Проблемы пациента

Получив сведения о привычном образе жизни человека, о том, что он может и чего не может сделать для своей безопасности, необходимо сформулировать проблемы ухода. Действительные проблемы возникают, если человек частично или полностью утрачивает независимость, изменяются окружающая среда и привычный распорядок жизни.

Состояние вынужденной зависимости (кратковременной или долговременной) наступает в результате:

• заболевания или травмы (приём снотворных, гемиплегия, параплегия, тетраплегия, гипсовые повязки, костыли, инвалидная коляска и т.п.);

• психической (врождённой или приобретённой) патологии - дезориентации в пространстве, бреда, галлюцинации и т.п.;

• нарушения восприятия (ухудшение зрения, слуха, снижение чувствительности к боли, температуре, прикосновению, запаху ивкусу).

В результате перечисленных проблем у пациента появляется (возрастает) риск неконтролируемого приёма лекарств, падения, ожогов, переохлаждений или обморожений, создания пожароопасной ситуации.

Вследствие изменений привычной среды и распорядка жизни, часто связанных с госпитализацией, человек чувствует себя неуверенно, иногда тревожно, что увеличивает риск несчастного случая. В обеспокоенном состоянии он может удариться или упасть, если у него трясутся руки (тремор), может пролить на себя жидкость или горячую пищу. Пожилые люди часто теряют ориентацию в незнакомой обстановке.

Как правило, проблемы, связанные с поддержанием безопасной окружающей среды, потенциальные. От действий сестринского персонала во многом зависит, станут ли они действительными, будет ли удовлетворена потребность пациента в безопасности.

Зарубежные исследования по изменению состояния пациента в стационаре свидетельствуют о том, что серьёзные расстройства здоровья вызывает шум. Его источниками бывают сами пациенты, сотрудники, оборудование, хлопанье дверью и окнами. Под воздействием шума у некоторых пациентов начинались расстройства сна, галлюцинации, что заставляло врачей увеличивать им дозы седативных лекарственных средств [53].

У определённой категории пациентов возрастает риск инфекционных заболеваний (затруднительно регулярно мыть руки, нет приточно-вытяжной вентиляции и т.п.), что также свидетельствует о нарушении удовлетворения потребности в безопасности.

Передозировка лекарственных средств, их несвоевременный приём (в стационаре возможно нарушение техники раздачи и введения лекарственных средств) серьёзно сказывается на безопасности пациента.

Проблемы могут быть сформулированы следующим образом:

• высокий риск падения;

• высокий риск инфицирования;

• высокий риск ожога;

• высокий риск электротравмы и др.

Цели сестринского ухода

Цели и сестринские вмешательства, связанные с потребностью в безопасности, скорее всего будут носить предупредительный характер, например:

• не допускать падения с кровати;

• не допускать ожога;

• не допускать инфицирования раны и т.п.

Сестринский уход

Сестра должна обезопасить пребывание пациента в стационаре:

• не допускать превращения потенциальных проблем в действительные, находить решения действительных проблем;

• не допускать, чтобы уже решённые проблемы возникали повторно;

• вырабатывать адекватное отношение пациента к проблемам, которые невозможно полностью решить.

Определяя объём вмешательств, сестра учитывает возраст пациента, степень его независимости, факторы, вызывающие проблемы с поддержанием безопасности окружающей среды. Сестринский персонал, посещающий пациентов на дому, должен оценить степень существующей опасности в домашних условиях и обучить пациента или его родственников мерам поддержания безопасной окружающей среды. Так, для поддержания пожарной безопасности следует убедиться, что пациент не курит в постели, поблизости от пожароопасных предметов. Электроприборы надо использовать только исправные, с изолированными шнурами.

Для химической безопасности нужно рекомендовать хранить отдельно лекарственные средства, красители, отбеливатели, ацетон, репелленты и спреи. Чтобы исключить ожоги, надо научить пациента осторожно обращаться с горячими жидкостями и поверхностями.

Уменьшить восприимчивость к инфекционным заболеваниям можно, если есть условия для мытья рук и купания, возможность употреблять безопасные продукты питания и воду, правильно питаться, спать и отдыхать, вести активный образ жизни.

Сестринские вмешательства в условиях лечебных стационаров, помимо обучения, направлены на уменьшение (если возможно, то исключение) риска падения, ожога, внутрибольничной инфекции, насилия.