Применение модели К. Рой в сестринском процессе
Оценка состоянияпациента проводится в два этапа. Во-первых, сестра должна определить, даёт ли поведение пациента в любом из 4 способов адаптации повод для беспокойства. В том случае, если повод для беспокойства есть, сестра должна выяснить, чем обусловлены проблемы адаптации пациента: очаговыми, ситуационными или остаточными раздражителями.
Например, молодая женщина, у которой удалена грудь, не хочет видеть посетителей, кроме близких родственников. Таким образом, уже на первом этапе сестринского процесса сестра должна предположить проблему адаптации в системе «Я-концепция». Другой пример: ребёнок часто и длительно болеет, всякий раз при приближении сестры со шприцем проявляет признаки агрессии (плачет, кричит и т.п.). В данном случае нарушение адаптации наблюдается в пределах способа «Взаимозависимость».
Сестра, использующая эту модель, определяет пределы уровня адаптации для каждого человека. То, что является раздражителем и создаёт проблемы для одного, для другого благодаря его уровню адаптации не является проблемой. Например, пациентка отказывается видеть посетителей из-за множества причин - наличие послеоперационного дренажа, отсутствие грудной железы действуют как очаговые раздражители и существенно меняют её собственное представление о себе вследствие сложившихся у неё (и в обществе)
убеждений и ценностей. В связи с этим женщина не может по-прежнему поддерживать отношения с окружающими. Каков именно этот раздражитель в данном случае, медицинская сестра может выявить, осмыслив информацию, полученную из разных источников. Во втором случае ребёнок может неадекватно реагировать даже на такой очаговый раздражитель, как белый халат, который означает для ребёнка болезненную процедуру.
Планирование сестринского ухода.Выявив раздражители, вызывающие у пациента неадекватные реакции, сестра совместно с пациентом определяет краткосрочные цели ухода, позволяющие расширить уровень адаптации или устранить раздражитель. В то же время необходимы и долгосрочные цели, при достижении которых пациент сможет адаптироваться к постоянно изменяющейся окружающей среде. Возвращаясь к первому примеру, краткосрочной целью для женщины могло бы быть ощущение себя в состоянии провести какое-то время в обществе друзей. Во втором случае целью ухода могло бы быть исключение влияния белого халата.
Сестринское вмешательство.Модель К. Рой предполагает, что каждый человек стремится к состоянию психологического и физиологического равновесия. В связи с этим сестринское вмешательство должно изменить раздражитель так, чтобы он действовал в пределах уровня адаптации. К. Рой предлагала, чтобы сестринские вмешательства в основном были направлены на очаговые раздражители.
В первом примере сестра не сможет устранить очаговый раздражитель - отсутствие грудной железы у женщины, но она может расширить уровень её адаптации, например познакомив с пациенткой, которая уже адаптировалась в подобной ситуации. Во втором примере сестра не может снять белый халат (хотелось, чтобы в детских учреждениях халаты для медсестёр были цветными, но неяркими), но она может расширить уровень адаптации ребёнка, например поиграв с ним несколько раз, наряжаясь в белый халат.
Оценка качества и результата ухода.Сестринское вмешательство эффективно только в том случае, если достигнута цель в конкретных адаптивных способах. Так, эффективность сестринского вмешательства в первом примере можно оценить положительно, если молодая женщина принимает посетителей. Во втором - если ребенок станет дружелюбнее к людям в белых халатах и не будет бояться сестры.
(Подробнее проблемы стресса и сестринская помощь при дизадаптации изложены в главе 9.)
6.7. МОДЕЛЬ Д. ОРЕМ
Модель, предложенная Д. Орем (1971), в отличие от моделей Д. Джонсон и К. Рой, рассматривает человека как единое целое. Она основана на принципах самоухода, который Д. Орем определяет как «деятельность по сохранению жизни, здоровья и благополучия, которую люди начинают и осуществляют самостоятельно» [51].
В данной модели большое внимание уделяется личной ответственности человека за состояние собственного здоровья. Однако придаётся большое значение и сестринским вмешательствам для профилактики заболеваний, травм, и обучению. Взрослые люди должны рассчитывать прежде всего на себя и нести определённую ответственность за своих иждивенцев при сохранении (поддержании) здоровья.
Основные положения модели
Согласно модели Д. Орем, пациент- единая функциональная система, имеющая мотивацию к самоуходу. Человек осуществляет самоуход независимо от того, здоров он или болен, т.е. его возможности и потребности в самоуходе должны находиться в равновесии.
Д. Орем выделяет три группы потребностей в самоуходе:
I. Универсальные:
• достаточное потребление воздуха;
• достаточное потребление жидкости;
• достаточное потребление пищи;
• достаточная возможность выделения и потребности, связанные с этим процессом;
• сохранение баланса между активностью и отдыхом;
• время одиночества сбалансировано со временем в обществе других людей;
• предупреждение опасностей для жизни, нормальной жизнедеятельности, хорошего самочувствия;
• стимулирование желания соответствовать определённой социальной группе в зависимости от индивидуальных способностей и ограничений [51].
Уровень удовлетворения каждой из 8 универсальных потребностей для каждого человека индивидуален. Факторы, влияющие на эти потребности: возраст, пол, стадия развития, состояние здоровья, уровень культуры, социальная среда, финансовые возможности. Здоровый человек обладает достаточными возможностями
Рис. 6-2.Концепция самоухода по модели Д. Орем
самоухода, чтобы удовлетворить эти универсальные потребности (рис. 6-2).
II. Потребности, связанные со стадией развития(от младенчества до старости и в период беременности). Эти потребности удовлетворяются, как правило, всеми взрослыми людьми, которые поддаются обучению и воспитанию.
III. Потребности, связанные с нарушением здоровья,обусловлены наследственными, врождёнными и приобретёнными заболеваниями и травмами. В этой группе выделяются три вида нарушений:
• анатомические изменения (например, сильные отёки, ожоги);
• функциональные физиологические изменения (например, одышка, тугоподвижность суставов);
• изменение поведения или повседневных жизненных привычек (например, чувство безразличия, бессонница, внезапные изменения настроения).
Если человек справляется с этими проблемами, сохраняется общее равновесие, значит, он не нуждается в уходе.
Источник проблем пациента.Если пациент (его родственники или близкие) не может сохранить равновесие между своими возможностями и потребностями в самоуходе, а потребности самоухода превышают возможности самого человека, возникает необходимость в сестринской помощи. При этом Д. Орем считает, что помощь осуществляется при активном участии пациента, его родственников и близких.
Направленность сестринского вмешательства.Сестринское вмешательство должно быть направлено на выявленный дефицит самоухода и его причины. Причинами дефицита могут быть отсутствие знаний, неумение выполнять отдельные действия по самоуходу, непонимание важности самоухода.
Автор этой модели связывает непонимание необходимости самоухода с уровнем и стадией развития, а также с прошлым жизненным опытом пациента. Д. Орем считает, что для решения вопроса о необходимости сестринского вмешательства сестра должна:
• определить уровень требований самого пациента к самоуходу;
• оценить возможности человека удовлетворить эти требования и безопасно осуществлять самоуход;
• оценить возможности восстановления самоухода в будущем.
Автор считает, что только определив требования и возможности пациента к самоуходу, можно принимать решение о планировании ухода.
Цель ухода.Краткосрочные, промежуточные и долгосрочные цели (или их комбинации) должны быть сосредоточены на пациенте (его возможностях по самоуходу). При этом с пациентом следует обсудить не только цели ухода, но и планируемые сестринские вмешательства.
Сестринское вмешательство.Сестринское вмешательство может быть направлено как на расширение возможностей самоухода, так и на изменение уровня потребностей в нём. Д. Орем называет эти изменения выздоровлением.
Д. Орем выделяет 6 способов сестринских вмешательств:
• делать что-либо за пациента;
• руководить пациентом, направлять его действия;
• оказывать физическую поддержку;
• оказывать психологическую поддержку;
• создавать среду для обеспечения самоухода;
• обучать пациента (или его родственников).
Предлагая эти 6 способов помощи, Д. Орем предполагает, что пациент хочет и может играть ту или иную роль, стремясь обеспечить самоуход, т.е. пациент готов и желает получить сестринскую помощь.
Кроме способов, автор определяет три системы сестринской помощи: полностью компенсирующая - применяется в тех случаях, когда пациент находится либо в бессознательном состоянии, либо ему нельзя двигаться, либо он не способен к обучению; частично компенсирующая - применяется по отношению к пациенту, временно или частично утратившему способность осуществлять самоуход;консультативная (обучающая) - применяется при необходимости обучения пациента (родственников) навыкам самоухода.
Оценка качества и результатов ухода.Д. Орем считает, что оценкакачествауходадолжнапроводитьсяпреждевсегосточкизрения возможности пациента и его семьи в последующем осуществлять самоуход. Даже в том случае, если сестринское вмешательство из полностью компенсирующей системы перешло в частично компенсирующую, поддерживающую пациента при самоуходе, можно считать сестринское вмешательство эффективным.
Роль сестры.Автор модели определяет её как дополняющую к возможности пациента осуществлять самоуход. Сестринское вмешательство позволяет человеку сохранить здоровье, справиться с последствиями травмы или болезни.