Методика измерения артериального давления (из доклада российских экспертов по изучению артериальной гипертензии – ДАГ-1, 2000)
1. Подготовка к измерению АД.
АД следует измерять в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре в помещении. Пациент должен сидеть на стуле с прямой спинкой, расположенном рядом со столом исследующего. Для измерения АД в положении стоя используют специальную стойку с регулируемой высотой и поддерживающей поверхностью для руки и тонометра.
АД следует измерять через 1-2 часа после приема пищи; перед измерением пациент должен отдохнуть по меньшей мере 5 минут. В течение 2 часа до измерения пациенту не следует курить и употреблять кофе. Разговаривать во время процедуры не рекомендуется.
Таблица 2
Фазы тонов Короткова
| Фазы | Характерные аускультативные признаки |
| I | Появление постоянных тонов, интенсивность которых нарастает по мере снижения давления в манжете. По самому первому тону судят о величине систолического АД. |
| II | Появление шума и своеобразного шуршащего звука при дальнейшем снижении давления в манжете. |
| III | Тоны появляются вновь и становятся громкими (фаза «громких тонов»). |
| IV | Резкое ослабление тонов. Эта фаза может быть использована для определения диастолического АД. |
| V | Полное исчезновение тонов. Именно эта фаза является индикатором диастолического АД. |
2. Положение манжеты.
Манжету накладывают на оголенное плечо (рис. 25). Во избежание искажения показателей АД ширина манжеты должна быть не менее 40% окружности плеча (в среднем 12-14см.) с длиной камеры не менее 80% окружности плеча. Использование узкой или короткой манжеты приводит к существенному ложному завышению АД (например, у лиц с ожирением). Середину баллона манжеты следует расположить точно над пальпируемой артерией, при этом нижний край манжеты должен находиться на 2,5см выше локтевой ямки. Между манжетой и поверхностью плеча необходимо оставить свободное пространство, равное толщине одного пальца.
3. До какого уровня нагнетать воздух в манжету?
Для ответа на этот вопрос предварительно пальпаторно оценивают уровень систолического АД: контролируя пульс на лучевой артерии одной рукой, быстро нагнетают воздух в манжету, пока пульс на лучевой артерии не исчезнет. Например, пульс исчез при показателях манометра 120 мм рт. ст. К полученному показателю манометра прибавляем еще 30 мм рт. ст. (В нашем примере максимальный уровень нагнетания воздуха в манжету должен равняться 120+30=150 мм рт. ст.). Эта процедура необходима для точного определения систолического АД при минимальном дискомфорте для пациента, а также позволяет избежать ошибок, вызванных появлением аускультативного провала – беззвучного интервала между систолическим и диастолическим АД.
Рис. 25. Измерение артериального давления.
4. Положение стетоскопа
Головку стетоскопа располагают строго над точкой максимальной пульсации плечевой артерии, определяемой пальпаторно.
В экстренных случаях, когда поиски артерии затруднены, поступают следующим образом: мысленно проводят линию через средину локтевой ямки и головку стетоскопа располагают рядом с этой линией, ближе к медиальному мыщелку. Не следует касаться стетоскопом манжеты и трубок, так как звук от соприкосновения с ними может исказить восприятие тонов Короткова.
5. Скорость нагнетания воздуха и декомпрессии манжеты
Нагнетание воздуха в манжету до максимального уровня производят быстро. Медленное нагнетание приводит к нарушению венозного оттока, усилению болевых ощущений и «смазыванию» звука. Воздух из манжеты выпускают со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду до появления тонов Короткова, затем со скоростью 2 мм рт. ст. от тона к тону. Чем выше скорость декомпрессии, тем ниже точность измерения. Обычно достаточно измерять АД с точностью до 5 мм рт. ст., хотя в настоящее время все чаще предпочитают это делать в пределах 2 мм рт. ст.
6. Общее правило измерения АД
При первой встрече с пациентом рекомендуется измерить АД на обеих руках, чтобы выяснить, на какой руке оно выше (различия менее 10 мм рт. ст. наиболее часто связаны с физиологическими колебаниями АД). Истинное значение АД определяют по более высоким показателям, определенным на левой или правой руке.
7. Повторные измерения АД
Уровень АД может колебаться от минуты к минуте. Поэтому среднее значение двух и более измерений, выполненных на одной руке, точнее отражает уровень АД, чем однократное его измерение. Повторные измерения АД производят через 1-2 мин. после полной декомпрессии манжеты. Дополнительное измерение АД особенно показано при выраженных нарушениях ритма.
8. Систолическое и диастолическое АД
Как уже отмечалось, систолическое АД определяют при появлении I фазы тонов по Короткову по ближайшему делению шкалы (округляют в пределах 2 мм рт. ст.). При появлении I фазы между двумя минимальными делениями на шкале манометра систолическим считают АД, соответствующее более высокому уровню.
Уровень, при котором слышен последний отчетливый тон, соответствует диастолическому АД. При продолжении тонов Короткова до очень низких значений или до нуля регистрируют уровень диастолического АД, соответствующий началу IV фазы. При диастолическом АД выше 90 мм рт. ст. аускультацию следует продолжать еще в течение 40 мм рт. ст., в других случаях 10-20 мм рт. ст. после исчезновения последнего тона. Это позволит избежать определения ложно повышенного диастолического АД при возобновлении тонов после аускультативного провала.
9. Измерение АД в других положениях
При первом визите пациента к врачу рекомендуют измерить АД не только в положении сидя, но и лежа и стоя. При этом может быть выявлена тенденция к ортостатической артериальной гипотензии (сохранение сниженного на 20 мм рт. ст. и более систолического АД через 1-3 мин. после перевода пациента из положения лежа в положение стоя).
10. Измерение АД на нижних конечностях
При подозрении на коарктацию аорты (врожденное сужение аорты в нисходящем отделе) необходимо измерять АД и на нижних конечностях. Для этого рекомендуют использовать широкую длинную манжету для бедра (18х42 см), накладывают ее на середину бедра. Если возможно, больной должен лежать на животе. При положении больного на спине необходимо слегка согнуть одну ногу таким образом, чтобы стопа стояла на кушетке. При обоих вариантах тоны Короткова выслушивают в подколенной ямке. В норме АД на ногах примерно на 10 мм рт. ст. выше, чем на руках (иногда выявляют равные показатели, но после физической нагрузки АД на ногах увеличивается). При коарктации аорты АД на нижних конечностях может быть существенно ниже.
11. Особые ситуации, возникающие при измерении АД:
Аускультативный провал. Следует иметь в виду, что в период между систолой и диастолой возможен момент, когда тоны полностью исчезают – период временного отсутствия звука между фазами I и II тонов Короткова. Его длительность может достигать 40мм рт. ст., наиболее часто аускультативный провал наблюдают при высоком систолическом АД. В связи с этим возможна неправильная оценка истинного систолического АД.
Отсутствие V фазы тонов Короткова (феномен «бесконеч-ного тона»). Это возможно в ситуациях, сопровождающихся высоким сердечным выбросом (тиреотоксикоз, лихорадка, аортальная недостаточность, у беременных). При этом тоны Короткова выслушивают до нулевого деления шкалы. В этих случаях за диастолическое АД принимают начало IV фазы тонов Короткова.
У некоторых здоровых лиц едва слышимые тоны IV фазы определяют до снижения в манжете давления до нуля (т.е. V фаза отсутствует). В таких случаях в качестве диастолического АД так же принимается момент резкого снижения громкости тонов, т.е. начало IV фазы тонов Короткова.
Особенности измерения АД у пожилых. С возрастом отмечается утолщение и уплотнение стенок плечевой артерии, и она становится ригидной. Для достижения компрессии ригидной артерии необходим более высокий уровень давления в манжете, в результате чего врачи диагностируют псевдогипертензию (ложное завышение уровня АД). Псевдогипертензию позволяет распознать пальпацией пульса на лучевой артерии – при давлении в манжете, превышающем систолическое АД, пульс продолжает определяться. В этом случае определить истинное АД у пациента позволяет только прямое инвазивное измерение АД.
Очень большая окружность плеча. У пациентов с окружностью плеча более 41 см или с конической формой плеча, точное измерение АД может быть невозможным из-за неправильного положения манжеты. В таких случаях пальпаторный (пульсовой) метод определения АД точнее отражает его истинное значение.
Согласно классификации ВОЗ и МОАГ (Всемирной организации Здравоохранения и Международного общества по артериальной гипертензии), принятой в 1999 г., в норме АД должно быть меньше 130 мм рт. ст. для систолического и меньше 85 мм рт. ст. для диастолического АД. Более того, оптимальным считается АД равное 120/80 мм рт. ст.
Если АД постоянно находится в пределах 130-139/85-89 мм рт. ст., то его расценивают как высокое нормальное. АД выше 140/90 мм рт. ст. считается признаком артериальной гипертензии.
Что касается нижней границы нормы АД, то для систолического АД оно равняется 100-105 мм рт. ст., для диастолического – 60 мм рт. ст. АД ниже указанных величин должно расцениваться как признак артериальной гипотензии.