Аутогенная тренировка при соматических заболеваниях

Каждый врач, стоящий на позициях нервизма, при терапии любого заболевания не может не учитывать патогенетических нейропсихологических механизмов, которые лежат в основе или косвенно содействуют (или сопутствуют) развитию заболевания. Прежде всего, это относится к кортико-висцеральным (психосомати­ческим) заболеваниям, таким, как гипертоническая, язвенная, ишемическая болезнь, в этиологии которых роль нервного фактора была убедительно показана

в ряде работ отечественных ученых. Вопросы терапии кортико-висцеральных заболеваний и тесно с ней свя­занные проблемы их психопрофилактики никогда так остро не стояли перед практической медициной, как в наши дни, когда заболевания сердечно-сосудистой системы стали проблемой номер один для здравоохра­нения всех развитых стран, а распространенность та­ких страданий, как язвенная болезнь, гастриты, нару­шения обмена веществ, не только не уменьшается, но постоянно растет, приобретая, как отмечал И. Т. Кур-цин, характер своеобразных эпидемий. И тем непонят­нее все еще встречающееся пренебрежительное отно­шение врачей-интернистов к проблемам психотерапии и к психопрофилактике в самом широком социально-медицинском аспекте теперь, когда практически для всех стало очевидным, что в этиопатогенезе указанных заболеваний решающее и определяющее значение имеет нервный фактор, а именно — перенапряжение выс­ших отделов центральной нервной системы и кортико-висцеральные нарушения [Лебедев Б. А., 1983; Кор-кина М. В., Марилов В. В., 1983].

В работе «Теоретические основы психосоматиче­ской медицины» И. Т. Курцин (1973) вводит понятие «триггерный механизм психогенного стресса», сущ­ность которого состоит в том, что симптомы невроза или кортико-висцерального заболевания появляются у человека не сразу вслед за психической травмой, а чаще всего после определенного преморбидного пе­риода, иногда достигающего «поразительно больших величин». Далее автор отмечает, что величина латент­ного периода объясняется силой и функциональными возможностями защитно-приспособительных механиз­мов, их тренированностью, а также физическим и душевным состоянием человека в момент травмы. Это положение определяет первый, психопрофилакти­ческий аспект применения аутогенной тренировки в це­лях предотвращения соматической патологии. Актив­ная психопрофилактика и психосоматопрофилактика составляет основу того неуклонно возрастающего ин­тереса к методу, который проявляется врачами-интернистами и специалистами по профессиональной пато­логии и профилактике как у нас в стране, так и за рубежом. Только за последние годы появились десят­ки работ, в которых предлагается использование ауто-

Ь генной тренировки в целях активной терапии и профи-лактики сердечно-сосудистой патологии и заболеваний желудочно-кишечного тракта [Докторский Я. Р., 1978 ; Панов А. Г., Беляев Г. С, Лобзин В. С, Копылова И. А., 1980; Свядощ А. М., 1982; Телешевская М. Э., 1983; Kimmel H., 1981; Choi M., Steptoe A., 1982; Wo-lak К., 1982; Surwit R., Williams R., Shapiro D., 1982; Lacroix J., 1983; Bach O., 1983; Cordes J., Arnold W., Zeibig В., 1983; Konig W., di Pol G., Schaeffer G., 1983, и др.].

Однако было бы ошибкой считать это новым ас­пектом или новой областью применения аутогенной тренировки. Еще при создании своей методики I. Schultz в первую очередь исходил из потребно­стей именно соматической клиники, а его теоретические построения основывались на «организмическом» дей­ствии разработанных приемов. В то же время аутоген­ная тренировка получила широкое распространение и признание прежде всего в психоневрологической практике и лишь затем повторно начала внедряться в терапию психосоматических заболеваний. В значи­тельной степени это обусловлено как углублением по­нимания этиопатогенеза многих заболеваний на осно­ве принципов нервизма, так и многочисленными клиническими наблюдениями, которые показали, что практически не существует соматических заболеваний, при которых в той или иной степени не страдала бы нервно-регуляторная функция, а в ряде уже отме­ченных случаев это страдание является первичным и лежит в основе заболевания. Так, Я. Р. Докторский, применяющий аутогенную тренировку при заболева­ниях желудочно-кишечного тракта, отмечает, что не­вротическая симптоматика наблюдается у 90% больных язвенной болезнью и у 95 % страдающих хро­ническим холециститом, причем в 80 — 90% случаев эта невротическая симптоматика была отчетливо вы­ражена и требовала специальных психотерапевтиче­ских мероприятий. По преимущественному признаку автором выделяются следующие «сопутствующие» синдромы: неврастенический (47%), истерический (6%), ипохондрический (30%) и фобический (17%).

Многие представители клинической медицины от­мечают, что те или иные психические нарушения обна­руживаются у значительного числа больных с кардио­логической патологией, а астеноневротические состоя­ния у них наблюдаются весьма часто. Рассматривая вопросы пограничной психиатрии в современной кар­диологической клинике, Б. А. Лебедев (1983) особо подчеркивает, что личностные реакции на заболевание могут служить самостоятельной причиной расстройств в нейрогуморальной регуляции коронарного крово­обращения и метаболизма миокарда, играющих важ­ную роль в патогенезе ИБС. Этот факт заслуживает самого пристального внимания в плане профилактики и коррекции отрицательных личностных реакций как на интерперсональном, так и на интраперсональном уровне. Н. В. Эльштейн, анализируя общемедицинские проблемы терапевтической практики, пишет о росте числа пациентов, страдающих «маскированной, сома-тизированной депрессией», количество которых, по данным различных авторов, достигает 15 — 40 %. Далее автор отмечает, что «трудности диагностики усугу­бляются тем, что больные оказываются между тера­певтом и психиатром, каждый из которых в отдельно­сти не способен дать больному целостную оценку» [Эльштейн Н. В., 1983]. Такое положение должно быть преодолено. Девиз «лечить не болезнь, а больного» по-прежнему остается актуальным, хотя правильнее было бы сказать: «лечить и больного, и болезнь», потому что чем выраженнее изменение состояния человека, тем больше уровней (начиная с высших) вовлекается в па­тологический процесс и тем более широкий спектр те­рапевтических методов необходим для успешного ле­чения.

В комплексе современных терапевтических средств аутогенная тренировка имеет свои показания и свои задачи. Как справедливо отмечает С. С. Либих (1979), «аутогенная тренировка является техническим при­емом, который может иметь разное клиническое со­держание и разную направленность». Как правило, на первом этапе (обучающий курс) она носит характер симптоматического седативного средства и лишь за­тем приобретает черты корригирующей (личностной) |и активной (психосоматической) терапии, а в отдельных случаях, когда патогенетический фактор 1 является точно установленным, аутогенная тренировка [может стать каузальным методом. При психотерапии соматических заболеваний всегда следует учитывать |тот факт, что объективная картина заболевания практически никогда прямо не коррелирует с субъ­ективным восприятием болезни, которое, в зави-симости от индивидуальных особенностей паци­ента, широко варьирует от полного безразличия до гиперболически-пессимистического отношения. От по­нимания не только нозологической формы, но и всего индивидуального проявления болезни в значительной степени зависит успех лечения.

При психотерапии соматических заболеваний вна­чале следует выделить тот психоневрологический синд­ром, который сопутствует основному заболеванию, оп­ределить методы, использование которых с учетом лич­ности больного и этапа лечения будет наиболее ус­пешным. Однако действие аутогенной тренировки при соматических заболеваниях не ограничивается только узкопсихотерапевтическими, точнее — психологически­ми, эффектами. Целенаправленное воздействие на фи­зиологическое состояние органов и тканей, реализуемое преимущественно посредством вегетативно-сосудистой саморегуляции, составляет второй компонент актив­ной психосоматической терапии с помощью аутоген­ной тренировки.

Как уже неоднократно отмечалось, лучшие показа­тели лечения достигаются при заболеваниях, сопрово­ждающихся спастическими явлениями, т. е. протекаю­щих с явной гиперактивацией симпатического отдела автономной нервной системы. Уже систематическое применение базисных упражнений аутогенной трени­ровки оказывает благоприятное терапевтическое дей­ствие при гипертонической болезни, стенокардитиче-ском синдроме, спастических заболеваниях органов же­лудочно-кишечного и мочеполового тракта. Эффектив­ность применения аутогенной тренировки в лечении соматических заболеваний существенно повышается при использовании терапии «обратной связью», кото­рую некоторые авторы выделяют в самостоятельный терапевтический метод, разрабатываемый в рамках «поведенческой терапии»[53].

Применение аутогенной тренировки при органических заболеваниях нервной системы.Терапия органических заболеваний нервной системы так же, как и других со­матических заболеваний, безусловно, должна быть комплексной. Однако следует отметить, что острые неврологические заболевания, сопровождающиеся судорожными синдромами, нарушениями сознания, сни­жением интеллекта и памяти, исключают применение аутогенной тренировки. В подостром периоде и при хронических заболеваниях метод часто бывает по­лезным дополнением к медикаментозной терапии. Ау­тогенная тренировка, бесспорно, является показанной в процессе восстановительной терапии и психосо­циальной реабилитации больных после сосудистых по­ражений головного мозга. Стимуляция восстанови­тельных процессов, коррекция личностных нарушений, блокирование и рационализация болезненных пережи­ваний составляют общетерапевтическую задачу. Есте­ственно, что в зависимости от особенностей личности больного, выраженности и формы органического син­дрома применяемая техника психотерапии и ее от­дельные приемы должны быть индивидуализированы. При органических заболеваниях нервной системы в си­лу их специфических особенностей более продуктивны­ми, как правило, оказываются индивидуальные заня­тия, особенно при компенсации функциональных нерв­но-мышечных дефектов, часто входящих в клиниче­скую картину исхода заболевания. В последнем случае наиболее показанными являются идеомоторные трени­ровки с использованием обратной связи, в частности через электромиограмму. В этом плане заслуживают внимания наблюдения J. Andrews, изложенные в рабо­те «Нервно-мышечное восстановительное обучение при гемиплегии с помощью обратной связи». При ле­чении 20 больных, страдающих гемиплегией, у ко­торых все традиционные способы восстановления нервно-мышечной функции оказались безуспешными, автор применил процедуру обучения с обратной связью через ЭМГ, после чего все больные смогли произвольно вызывать мышечные сокращения в пара­лизованных конечностях. Аналогичный метод был позднее применен Н. Johnson и W. Garton у 10 больных с гемиплегией, при лечении которых тради­ционными способами в течение года не было выявле­но признаков улучшения. Авторы отмечают, что уже через 16 нед применения идеомоторных тренировок с обратной связью выраженное улучшение наблюда­лось у 50% больных; у остальных улучшение было не столь явным, но тем не менее достаточно ощутимым. Обучение саморегуляции при эпилепсии с по­мощью обратной связи, обеспечиваемой ЭЭГ, по-лучило наибольшую известность. Сущность предло­женного М. Sterman метода состоит в том, что па­циенты обучаются произвольно повышать частоту и амплитуду ритма (12 — 16 Гц), регистрируемого с сенсомоторной коры. Многие исследователи, повто­рившие эти опыты, подтверждают, что таким образом удается уменьшить частоту возникновения судорог [Finley W., Smith H., Etherton M., 1975; Lubar J., Bah-ler W., 1976]. В большинстве приведенных работ сиг­налами обратной связи являлись непосредственно па­тологические формы биоэлектрической активности мозга. Н. В. Черниговской (1978) в опытах, прове­денных на базе нейрохирургического отделения Ленин­градской областной клинической больницы, в качестве сигналов обратной связи использовалось «отрицатель­ное управляющее воздействие — электрокожная стиму­ляция и сигналы информационного значения — звук и свет». Автор отмечает, что, уже начиная с третьего сеанса, наблюдалось значительное уменьшение ча­стоты и интенсивности эпилептиморфной активности как в процессе обучения методу саморегуляции, так и в фоновых (между сеансами) исследованиях.

Не анализируя здесь подробно общеневротические симптомы, терапия которых с помощью аутогенной тренировки излагалась в предыдущих главах, отме­тим, что релаксирующие упражнения являются также показанными и дают позитивный результат при шей­ном и поясничном остеохондрозе, ангиодистонических нарушениях, тиках и спастических состояниях мышц лица, глотки и гортани. В неврологической клинике аутогенная тренировка может также с успехом приме­няться в целях терапии вегетативно-сосудистых рас­стройств, достаточно часто встречающихся у больных этого профиля.

Применение аутогенной тренировки в хирургической практике.Важность учета предоперационного психиче­ского состояния больного, необходимость выявления и коррекции невротических реакций, в особенности тревоги и страха за исход операции, а также депрес­сивных тенденций для предупреждения постопера­ционных психических расстройств, подчеркивалась ря­дом авторов. Применительно к таким сложным хирургическим вмешательствам, как операции на серд­це, некоторые исследователи отмечают, что предопе­рационные нервно-эмоциональные нарушения могут

существенно ухудшать прогноз и повышать постопе­рационную летальность. Несмотря на достаточно длительные в ряде случаев периоды предоперационной подготовки (операции на легких, сердце, почках, же­лудке), психотерапевтическое воздействие в клиниках хирургического профиля часто ограничивается лишь беседой и приемами ободрения больного. Простота и доступность психотерапевтических приемов аутоген­ной тренировки, а также их достаточная эффектив­ность позволяют рекомендовать метод к широкому использованию как при подготовке больных к хирур­гическому лечению, так и в постоперационном перио­де.

Получившая в последние годы у нас в стране рас­пространение реимплантация конечностей после трав­матической ампутации определяет второй важный ас­пект применения аутогенной тренировки в хирургиче­ской практике — это идеомоторная восстановительная терапия с использованием обратной связи. По-види­мому, этими двумя аспектами далеко не исчерпывают­ся возможности применения аутогенной тренировки в хирургии, требующие специальных исследований и серьезного клинического обоснования.