VI. Формулы упражнений, направленных

на овладение регуляцией ритма и частоты сердечной деятельности:

1. Я совершенно спокоен...

2. Сердце бьется ритмично, спокойно...

3. Мое сердце отдыхает...

4. Мое сердце бьется ровно, ритмично...

5. Приятное чувство отдыха и покоя охватило весь мой организм...

6. Мой пульс замедляется, мое сердце отдыхает...

7. Я совершенно спокоен.

Структура 11 —12-го занятий такая же, как у 9 — 10-го, при выполнении 6-го упражнения исполь­зуются только две последние формулы самовнушения. Если после завершения гетерогенных тренировок па­циентам не показан отдых, выполнение упражнений завершается самовнушением формул мобилизации, ко­торые должны усваиваться не менее чем. на 6 занятиях обучающего курса. У здоровых лиц и в амбулаторной практике мобилизующие упражнения завершают ка­ждое занятие.

VII. Мобилизующие упражнения:

1. Яхорошо отдохнул...

2. Мои силы восстановились...

3. Во всем теле ощущаю прилив энергии...

4. Мысли ясные, четкие...

5. Мышцы легкие, наполняются силой...

6. Готов действовать...

7. Я словно принял освежающий душ...

8. По всему телу пробегает приятный озноб...

9. Делаю глубокий вдох... Резкий выдох, поднимаю голову (или встаю) и открываю глаза.

(«ключевые» формулы 1— 3, 9)

В процессе гетерогенных тренировок, начиная с 4-го занятия, перед комплексом «мобилизация» мо­гут выполняться упражнения, направленные на общее укрепление эмоционально-волевой сферы.

Формулы упражнений, направленных на общее укрепление эмоционально-волевой сферы:

1. Явсе лучше владею собой...

2. Я владею своими мыслями...

3. Я владею своими чувствами...

4. Я всегда внимателен...

5. Я постоянно собран...

6. Я всегда уверен в себе...

7. Я всегда уравновешен...

8. Я владею собой...

(приводятся наиболее общие формулы самовнушения, ко­торые могут широко варьировать при практическом при­менении).

Обучающий курс (продолжение): методика и особен­ности проведения в модификации авторов. Общие указания. Обучающий курс проводится в течение 24 — 30 дней при условии осуществления трех-четырех гетерогенных тренировок в неделю. Гетерогенные тре­нировки проводятся через день, предоставляя время для самостоятельных занятий, которые, как уже отме­чалось, в процессе обучающего курса должны выпол­няться не менее 3 раз ежедневно — сразу после про­буждения и перед засыпанием лежа в постели, а также 1 — 2 раза в середине дня, сидя или лежа.

Гетерогенные тренировки проводятся в тихом теп­лом помещении, при неярком освещении, лучше все­го в вечернее время — от 18 до 20 ч. Изоляция поме­щения для занятий от шума и других раздражителей особенно необходима на первом этапе, в процессе ус­воения упражнений, направленных на вызывание ощу­щений тяжести и тепла, требующих переключения вни­мания на внутреннюю сферу. В последующем, с 6 —8-го занятия, этому можно уделять меньше вни­мания и даже требовать от обучаемых выработки уме­ния проводить аутогенные тренировки в условиях внешних помех (шум вне помещения, яркий свет). По­мещение для занятий должно быть теплым. Если в по­мещении холодно, это затрудняет выполнение упраж­нений по расслаблению мышц и, как следствие, всех последующих, тем самым снижая эффективность заня­тий и подрывая доверие к действенности метода. При амбулаторном проведении обучающего курса в холод­ное время года перед началом занятий обучаемым не­обходимо предоставить время для согревания. Обыч­но это достигается за счет некоторого увеличения продолжительности вводной беседы и обсуждения результатов самостоятельных занятий. В то же время в помещении не должно быть жарко, а тем более душно.

Во время занятий обучаемым рекомендуется при­нять одно из исходных положений, ослабить давление одежды (ремни, галстуки, верхние пуговицы рубашек и т. д.). Женщинам, особенно при амбулаторных кур­сах, в процессе предварительной беседы следует дели­катно порекомендовать временно отказаться от стяги­вающей одежды и белья-.

Как уже указывалось, в зависимости от условий проведения тренировок и времени суток, тренировки выполняются или в положении сидя (поза «кучера на дрожках», «пассивная поза»), или лежа. В амбула­торных условиях лучше пользоваться позой «кучера на дрожках». Иногда в позе «кучера на дрожках» у неко­торых обучаемых появляются неприятные (тянущего характера) ощущения в задней группе мышц шеи. В этих случаях им следует рекомендовать «пассивную позу». Однако на первых занятиях целесообразно поль­зоваться все же классической позой. Это связано с тем, что отдельные обучаемые (особенно в группах здоровых лиц) в процессе первых занятий склонны «наблюдать» за своими товарищами, что неизбежно замечается последними и вызывает у них негативную реакцию. Классическая поза в значительной мере устраняет эти осложнения; кроме этого, поза со скло­ненной головой и взглядом «в себя» имеет и само­стоятельное психотерапевтическое значение.

Не стоит давать обучаемым каких-либо указаний о необходимости сохранения неподвижности во время тренировок, так как, во-первых, это может вызвать не­гативизм и прямо противоположную реакцию, а, во-вторых, начиная со 2 —3-го занятия, все пациенты всегда сидят (или лежат) совершенно неподвижно на протяжении всей тренировки (иногда до 30 мин, если тренировка специально пролонгируется), не испытывая при этом никаких неудобств или ощущений вынужден­ности позы. Этот факт на 3—4-м занятии целесообраз­но подчеркнуть обучаемым и объяснить его особым состоянием аутогенного расслабления, которое со­здает максимально благоприятные условия для полно­ценного отдыха. Иногда помехой первых занятий ста­новится подкашливание, высокая взаимоиндукция ко­торого хорошо известна. В этих случаях лучше деликатно (коснувшись плеча и жестом мягко предло­жив оставить помещение) удалить «индуктора», чем пытаться сохранить занятие, предлагая обучаемым "откашляться" и т. п. Всего на курс предусматривается 12 гетерогенных занятий. Однако при практическом [применении метода возможны некоторые вариации в сторону увеличения — до 15 — 16 занятий, но, как правило, не более этого.

Вряд ли можно считать целесообразным длитель­ное проведение обучающего курса при его безуспеш­ности. Описываемый Шульцем случай с медицинской сестрой, которая освоила первое упражнение только после двух лет систематических тренировок, хотя и служит примером настойчивости пациента и терпе-ливости врача, является казуистикой. В то же время следует помнить, что освоить аутогенные упражнения могут не все. По нашим данным, до 2 — 3% «отсева» из психотерапевтических групп связано именно с этой причиной. Неудачи могут быть связаны как с исходно неверной установкой на занятия, так и со специфиче­ским складом психики конкретной личности, при кото­ром формируются два разнонаправленных мотива: с одной стороны, желание овладеть методом и, с дру­гой — непреодолимое противодействие гетеро- и ауто­генному воздействию. Систематические исследования этой феноменологии еще не проведены. Во всяком слу­чае, опыт показывает, что если пациент при повторном обучающем курсе аутотренинга не добился успеха, целесообразно избрать другой метод психотерапевти­ческого воздействия. Освоение каждого последующего этапа (см. схему 3) в группе следует начинать лишь после усвоения предшествующих упражнений. В первую очередь и в наибольшей степени это касается упраж­нений первого этапа («релаксация» и «тепло»), которые являются основой всей системы аутогенной тренировки. Как правило, именно за счет увеличения количества занятий первого этапа происходит удлинение всего курса.

Естественным является вопрос — как определить, усвоено упражнение группой или нет? В связи с тем, что применение обратной связи и даже простая реги­страция, например, температуры кисти в процессе об­учающего курса по объективным причинам ограничены (для этого понадобилось бы, как минимум, 8 — 10 чув­ствительных электротермометров), мы рекомендуем

Таблица 3.Квалиметрическая шкала субъективных оценок ощущений тяжести и тепла

Баллы	Шкала субъективной оценки ощущений тяжести	Баллы	Шкала субъективной оценки ощущений тепла
	Какие-либо осо­бые ощущения в процессе занятий от­сутствовали		Какие-либо особые ощущения в процессе занятий отсутство­вали
	Были какие-то не­ясные ощущения, не поддающиеся какой-либо определенной характеристике		Были какие-то не­ясные ощущения, не поддающиеся какой-либо определенной характеристике
	Ощущение некото­рой скованности или потяжеления кисти, даже если оно было кратковременным		Ощущение легкого «покалывания», «зу­да» или потепления кисти любой локали­зации, даже если оно было кратковремен­ным
	Периодически воз­никающее ощущение потяжеления кисти		Периодически воз­никающее ощущение, характеризуемое как тепло
	Незначительное потяжеление кисти, преимущественно в конце занятия		Слабое ощущение тепла, наступающее в конце занятия
	Заметное потяже­ление кисти на про­тяжении большей ча­сти занятия		Заметное ощуще­ние тепла на протя­жении большей части занятия
	Ощутимое потя­желение кисти на протяжении всего за­нятия, иррадиация или генерализация		Ощутимое потепле­ние кисти на протя­жении всего занятия, иррадиация или гене­рализация
	Выраженное ощу­щение тяжести, гене­рализация		Выраженное ощу­щение тепла, генера­лизация
	Выраженное ощу­щение тяжести с явлениями спонтан­ной генерализации		Выраженное ощу­щение тепла с явле­ниями спонтанной ге­нерализации
	Легко вызываемое самостоятельно ощу­щение тяжести с яв­лениями спонтанной генерализации		Легко вызываемое самостоятельно ощу­щение тепла с явле­ниями спонтанной ге­нерализации

использовать 10-балльную квалиметрическую шкалу субъективных оценок (табл. 3) и на основании их ус­реднения вести график динамики усвоения упражнений в группе (рис. 13). Эти рекомендации обоснованы соб­ственным опытом и литературными данными, ко­торые свидетельствуют, что человек в состоянии уста­навливать количественные отношения между субъек­тивными ощущениями и переживаниями без большой систематической ошибки (А. И. Белов, I. Ekman). В целом, если усредненная оценка в группе достигает 5 баллов, можно считать упражнение освоенным, не­взирая на часто довольно значительные пределы коле­баний.

Широкие словесные формулы суггестивного харак­тера способствуют появлению ожидаемых эффектов уже после первых двух занятий у 50 % обучаемых. Од­нако не стоит увлекаться суггестированием, чтобы не нарушить систему этапной активации пациентов. Зада­ча первого этапа в значительной степени определяется необходимостью ознакомить обучаемых с теми специ­фическими ощущениями, на достижение которых на-правлены гетерогенные тренировки. Даже мини­мальные знания об ощущениях, которые нужно обрести, и состоянии, которого необходимо достиг­нуть, значительно повышают результативность об­учающего курса. И в этом смысле, бесспорно, лучше один раз испытать, чем много раз услышать.

Основные словесные формулы, как уже отмечалось, необходимо излагать в спокойной форме; суггестив­ное подкрепление также дается спокойным, лишь не­сколько пониженным тоном. Рекомендуемая неко­торыми авторами (А. М. Свядощ, А. С. Ромен, Т. Л. Бортник) повелительная, императивная форма самовнушений, сближающая характер воздействия с гипнотическим, часто вызывает внутреннее сопротив­ление и даже откровенный негативизм у отдельных членов группы. Во вводной лекции необходимо пред­упредить обучаемых, чтобы они избегали излишней концентрации внимания. Самовнушения не нужно «вбивать» в себя, как нелюбимое стихотворение; им, как пишет Шульц, нужно «предаться». Наш соб­ственный опыт подтверждает справедливость этого положения. Можно еще раз напомнить выражение Э. Куэ, который, несмотря на высказываемую в его ад­рес справедливую критику, бесспорно, бьш чрезвычайно наблюдательным и талантливым психотерапевтом: «Если некоторые не добиваются удовлетворительного результата с помощью самовнушения, это или пото­му, что не доверяют себе, или, чаще, потому, что со­вершают усилия. Чтобы добиться результата, совер­шенно необходимо отсутствие усилий, ибо они пред­полагают участие воли, в то время как именно она должна остаться в стороне». В лекции М. Е. Бурно (1975) приводится перевод строфы из стихотворения Р. Рильке, которую Шульц использовал для разъяснения того, что должен делать и чувствовать пациент в про­цессе сеанса аутотренинга:

Он должен, уподобясь птицам, Что камнем падают из стай, Своею тяжестью упиться, Покой бескрайний телу дать.

Н. Lindemann (1980), обосновывая роль пассивной концентрации внимания и отмечая отрицательные эф­фекты волевых усилий, приводит результаты экспери­мента, проведенного японскими специалистами:

«...Испытуемых попросили активно, с максимальным волевым усилием пожелать: «Я хочу во что бы то ни стало, чтобы мои руки стали теплыми». Результат был именно тот, которого ожидали эксперимента­торы : произошло сужение сосудов рук и было зареги­стрировано снижение их температуры».

В комплексную методику перед упражнениями, на­правленными на достижение релаксации, нами введена расширенная формула покоя. Это вызвано тем, что в большинстве случаев обучаемые просят после при­нятия исходной позы дать им время «настроиться» на занятие. Таким образом, на начальных этапах фор­мулы успокоения выполняют роль подготовительных (преднастроечных) упражнений, а, закрепляясь в про­цессе систематических упражнений, приобретают самостоятельное значение, и практически во всех слу­чаях ключевая формула «Я совершенно спокоен» вхо­дит в индивидуальные варианты, формулируемые са­мими пациентами.

Релаксирующие упражнения. После выполнения упражнений, направленных на общее успокоение, вы­полняется вторая часть занятия — упражнения (трени­ровка) в мышечной релаксации. Комплексная методи­ка предусматривает два основных варианта 2-го упражнения, а также их комбинированное или сочетан­ное применение.

Вариант а) — самовнушение ощущений тяжести. Упражнение выполняется в соответствии со схемой и не требует каких-либо дополнительных инструкций относительно методики проведения занятий. Однако необходимо отметить возможность появления у об­учаемых некоторых неспецифических и в то же время характерных ощущений, которые I. Schultz называл «аутогенными разрядами». Так, например, одновре­менно с ощущениями тяжести иногда возникает субъективное впечатление увеличения размеров кисти или всей руки, ощущение слияния тяжелой кисти сподлокотниками кресла или реакция «отчуждения», когда конечности кажутся пациенту более не принад­лежащими ему. В других случаях возникают ощуще­ния тянущего характера в мышцах или ощущения их вибрации, подергивания, зуда и т. п. Некоторые ав­торы отмечают возможность временной глухоты. Мы также наблюдали подобное явление, однако не склонны квалифицировать его как глухоту — скорееэто обычное следствие изменения чувствительности анализаторов, сопутствующее фазовым состояниям в коре головного мозга. Сюда же относятся и отме-. чаемые некоторыми пациентами вспышки или мерца­ния, возникающие в зрительном анализаторе при за­крытых глазах, временная сухость во рту или повы­шенная саливация. Подобных форм «аутогенных раз­рядов» огромное множество. У каждого второго пациента они приобретают индивидуальный оттенок и индивидуальную интерпретацию. Самой главной особенностью этих ощущений является то, что они, появляясь на 4 —6-м занятии, быстро и бесследно про­ходят при регулярных (ауто- и гетерогенных) трени­ровках, полностью исчезая к 8 —10-му занятию. Ис­ключение составляют лишь ощущения «невесомости» или «парения» собственного тела, усиливающиеся и целенаправленно вызываемые пациентами в процес­се тренировок в мышечной релаксации.

Для исключения внушенных эффектов не следует предупреждать пациентов о возможных вариантах «ау­тогенных разрядов». В тех случаях, когда они по­являются, необходимо объяснить, что они предста­вляют собой специфические проявления релаксации, не опасны и полностью безвредны. Трактуя эти явления с психосоматических позиций, некоторые исследовате­ли объясняют их как «процесс разрядки перенапря­женных областей мозга».

В качестве особой формы «аутогенных разрядов» следует выделить мышечные спазмы, так как они иногда требуют активного вмешательства руководите­ля тренировок. В 1980 г. Е. С. Подольский рассказал[37] нам о случае развития приступа эпилепсии в процессе выполнения 2-го упражнения. При клиническом обсле­довании больного, проведенном в одном из цен­тральных специализированных лечебных учреждений, диагноз был подтвержден и, как оказалось, отдельные симптомы заболевания имели место и до развития ма­нифестных проявлений. Таким образом, в данном слу­чае аутогенная тренировка сыграла роль «диагности­ческого сита» для пациента, который собирался стать летчиком и уже учился в летном вузе. Несмотря на то, что это единственный известный нам случай, о нем, конечно же, не стоит забывать.

По нашим данным, после упражнений, напра­вленных на вызывание мышечной тяжести, у 36% об­учаемых в течение некоторого времени сохраняется ощущение скованности и некоторое (не более 0,02 с) замедление скорости сенсомоторных реакций. А. В. Алексеев (1978) отмечает развитие гипнотического сна под влиянием самовнушения ощущений тяжести у вы­сококвалифицированных спортсменов с сильно разви­той и хорошо тренированной мускулатурой. «Многие спортсмены настолько отяжелели, — пишет автор, — что пришлось специальными способами возвращать их в бодрое состояние». Т. Л. Бортник сообщалось, что в некоторых случаях при самовнушении чувства тяжести увеличивается частота сердечных сокращений и частота дыхания; на ЭЭГ отмечается уменьшение синхронизации биоэлектрической активности и увели­чение пароксизмальных разрядов. В связи с приве­денными данными следует признать, что в ряде слу­чаев достижение релаксации с помощью самовнуше­ний тяжести является противопоказанным, в частности при эпилепсии (действенность аутогенной тренировки при которой вообще сомнительна), склонности к судо­рожным состояниям, при некоторых формах коронар­ной патологии, а также в случаях профилактического применения в процессе деятельности у некоторых спе­циалистов сенсомоторного профиля (например, летчи­ков) и спортсменов атлетических видов спорта.

Вариант б) — идеомоторные релаксирующие упражнения[38]. Упражнения также выполняются в со­ответствии со схемой. Врачом поочередно называются основные группы мышц (сверху вниз), и обучаемым предлагается вначале «сосредоточиться на них (перене­сти на них «внутренний взор»), прочувствовать оста­точное напряжение и расслабить». Эта инструкция дается во вводной лекции, повторять фразу «сосредо­точиться — прочувствовать — расслабить» для каждой группы мышц, как это рекомендуют некоторые ав­торы, мы считаем нецелесообразным. В соответствии с методикой два первых элемента выполняются на вдохе, а расслабление — вместе с выдохом. Во время вдоха происходит активация ретикулярной формации, что, по-видимому, несколько снижает пороги ряда анализаторов и усиливает проприоцепцию. Импульсы, исходящие из дыхательного центра, вызывают некото­рое повышение тонуса нервной и мышечной системы. Выдох сопровождается противоположными явления­ми. Таким образом, фаза вдоха является мобилизую­щей, а фаза выдоха — успокаивающей, что подчерки­валось и другими авторами (X. Клейнзорге). Такая методика релаксирующих упражнений является в из­вестной мере цредуготавливающей к упражнениям по регуляции ритма дыхания. В формулах суггестивного подкрепления к релаксирующим упражнениям дается наиболее общая информация о проприоцептивных ощущениях, которые появляются при расслаблении отдельных групп мышц. Учитывая то, что эти ощуще­ния связаны с двигательной сферой, но практически не имеют каких-либо заметных моторных компонентов, в суггестивное подкрепление вводится фраза «как бы» (например, «сомкнутые веки как бы слегка подни­маются вверх», «брови как бы расходятся в сторо­ны» и т. д.).

Суггестивное подкрепление к словесным форму­лам, направленным на расслабление мышц кистей и стоп, не дается, так как ощущения их релаксации обычно возникают не ранее 3-й недели (7 —8-го заня­тия) систематических упражнений, носят выраженный индивидуальный характер и трудно поддаются обще­му словесному описанию. Так, например, у одних об­учаемых расслабление мышц кисти сопровождалось ощущением легкого сгибания пальцев и «сжимания» всей кисти; у других,— наоборот, возникало ощущение «распухания» кисти.

Таким образом, вариант б) имеет существенные от­личия от варианта а). В первом случае ощущение тя­жести (и, соответственно, релаксация) вначале вызы­вается в мышцах рук, во втором — релаксация на­чинается с крупных мышц. Если ощущение тяжести легче реализуется в мышцах кисти, имеющих доста­точно обширное корковое представительство, то идеомоторные релаксирующие упражнения являются более эффективными для крупных мышц, ощущение расслаб­ления и напряжения которых хорошо знакомо обучаемым и легко достигается путем произвольной регу­ляции. Чтобы пациенты лучше представляла (или вспомнили) различия между состояниями напряжения в расслабления, можно провести перед началом ауто­генных тренировок короткий курс прогрессирующей релаксации по Джейкобсону, однако обычно бывает достаточно и нескольких напряжений и расслаблений мышц плечевого пояса и бедра.

В процессе идеомоторных релаксирующих упраж­нений можно использовать прием, рекомендованный А. В. Алексеевым (1978). Все мышцы тела при этом условно делятся на 5 групп: лица и шеи, рук, ног, ту­ловища. Пациентам дается следующая инструкция: «Представьте, что вы находитесь в помещении, где ви­сят пять больших ламп, а в углу слабо светится неболь­шой ночник. Лампы — это группы мышц, а ночник — контроль ненапряженного сознания». Затем обу­чаемым предлагается «гасить» лампы, переходя от одной к другой, последовательно расслабляя мышцы тела.

При выполнении идеомоторной релаксации также возникают «аутогенные разряды», однако, как прави­ло, более кратковременные и менее выраженные, чем при самовнушении ощущений тяжести. Ощущение «па­рения» и «невесомости» собственного тела у трениро­ванных субъектов с хорошо развитой мускулатурой может развиваться уже на 3 —4-м занятии.

Вариант в). Последовательное применение ва­риантов б) и а) используется при ускоренных курсах обучения аутогенной тренировке. В значительной сте­пени вариант в) приближается к методу «активного фракционного гипноза» по Е. Kretschmer, при котором пациент, как пишут X. Клейнзорге и Г. Клюмбиес, ус­ваивает приемы аутотренинга, будучи погруженным в гипнотическое состояние, хотя сам Кречмер, заим­ствуя и видоизменяя упражнения первой ступени ауто­генной тренировки, применял их в целях преодоления негативизма пациентов, довольно частого при гетеро-суггестии. Позднее аналогичный прием для достиже­ния гипнотического сна был рекомендован D. Langen. В процессе гипнотерапии по Кречмеру, как уже отме­чалось, также внушаются ощущения тяжести и тепла с одновременным указанием на то, что эти же ощуще­ния в последующем будут легко вызываться при помо­щи самовнушения.Последовательное применение релаксирующих упражнений с последующим самовнушением ощуще­ний тяжести уже на 2 —3-м занятии примерно у 50% обучаемых приводит к развитию состояния гипотак-сии (II степень глубины гипноза). Мы неоднократно подчеркивали необходимость активного формирова­ния навыков саморегуляции у пациентов и отмечали самостоятельное психотерапевтическое значение систе­матических упражнений. Поэтому считаем, что ва­риант в) имеет весьма ограниченные показания: выра­женный негативизм в процессе групповых занятий при одновременной высокой мотивации к овладению ме­тодом; ускоренные курсы обучения для профилактики нервно-эмоционального напряжения у некоторых кате­горий руководящих работников, для которых возмож­ность регулярных тренировок большей частью ограни­чена; случаи, когда показан аутогенный «сон-отдых».

Тренированной мышечной релаксации, которая является не только пусковым механизмом, но и ба­зисным элементом во всей системе аутогенной трени­ровки [Лобзин В. С, 1975], необходимо уделять осо­бое внимание на протяжении всего обучающего курса. В предыдущих главах уже отмечалось самостоятель­ное терапевтическое значение этих упражнений при ря­де нозологических форм. Их простота и доступность в практическом применении позволяет проводить ак­тивную релаксотерапию на самых ранних этапах об­учения аутогенной тренировке.

Упражнения, направленные на вызывание ощущений тепла.После выполнения комплекса «релаксация» об­учаемые приступают к выполнению упражнений, напра­вленных на вызывание ощущений тепла в правой руке (левши — в левой руке). В отличие от рекомендуемых другими авторами различных формул суггестивного подкрепления образных представлений, связанных с ощущениями тепла (например, «горячая грелка», «пуховый платок», «калорифер» и т. п.), мы рекомен­дуем использовать только одно хорошо всем знако­мое ощущение погружения конечностей в «очень теп­лую, почти горячую воду» с последующим его усилением («представьте себе, что Вы парите вашу ру­ку, постепенно подливая воду все горячее и горячее»).

Перестройка образного представления иследую­щее за ним изменение внутренней установки на во­ображаемый источник тепла, связанные с новыми, в каждом случае специфическими, ощущениями (срав­ним «пуховый платок» и «горячая грелка»), снижают яркость мысленного образа. Проведенные исследова­ния показали, что при использовании одного и того же образного представления реализация самовнуше­ний в ощущениях происходит ярче и быстрее. Неко­торыми авторами объясняется это тем, что при регу­лярном применении одинаковых словесных формул в коре создаются «проторенные пути возбуждения», определяющие все большие возможности для самовоз­действия. Уже к 3 —4-му занятию о четком ощущении тепла в правой руке обычно заявляют практически все обучаемые. При этом, по нашим данным, у многих (48%) пациентов чувство тепла первоначально возни­кает в области тыльной поверхности кисти или ощу­щается как легкое покалывание и тепло в кончиках пальцев (11 %), у остальных — без четкой локализации. На двух первых занятиях ощущения тепла вызы­ваются только в правой руке. В процессе упражнений пациентам предлагается перенести «внутренний взор» на правую руку и приступить к самовнушениям, со­провождаемым сенсорной репродукцией. Перед заня­тием обучаемым необходимо напомнить, что следует избегать излишней концентрации внимания не только на формулах самовнушения, но и на той части тела или органе, к которому они обращены, т. е. установка «внутреннего взора» должна быть предельно пассив­ной.

С 3-го занятия добавляются упражнения, напра­вленные на вызывание ощущений тепла в левой руке и обеих ногах, являющиеся основой для последующей генерализации ощущений. Иррадиация ощущений теп­ла появляется относительно рано. Так, уже на 1-м за­нятии при вызывании ощущений тепла в правой руке у некоторых пациентов может отмечаться спонтанная иррадиация в левую руку и некоторые другие, чаще — охваченные болезненным процессом органы. Меха­низмы этого явления, по-видимому, объясняются взаимоиндукцией доминантных и патологически изме­ненных очагов возбуждения в коре головного мозга. Генерализация ощущений возникает, как правило, на фоне самовнушений тепла в солнечном сплетении, т. е. с 5 —6-го занятия. Перед выполнением упражнений, направленных на вызывание ощущений тепла в левой руке, обучаемым необходимо в доступной форме разъ-яснить рефлекторное влияние расширения сосудов ле­вой руки на коронарное кровообращение (больным с кардиоваскулярной патологией это часто хорошо из­вестно из собственного опыта). Самовнушение тепла в обеих ногах, по заключению большинства об­учаемых, реализуется гораздо легче и ярче. Это, по-ви­димому, можно объяснить как особенностями крово­снабжения нижних конечностей, так и уже приобре­тенными навыками самовоздействия.

Перед 5-м занятием обучаемым необходимо (также в доступной форме, иногда с демонстрацией схем, плакатов или муляжей) разъяснить расположение сол­нечного сплетения и его роль в регуляции деятельно­сти и кровоснабжении внутренних органов. Больным с хронической патологией органов брюшной полости в качестве иллюстрации можно привести, как правило, хорошо им знакомый успокаивающий эффект грелки. Такое разъяснение способствует правильной локализа­ции вызываемых ощущений и адекватному понима­нию цели данного занятия. После выполнения первых трех упражнений обучаемым предлагается сосредото­чить (пассивно) свое внимание на солнечном сплете­нии и образно представить, что в этом месте находит­ся «маленькое яркое солнце». Затем врачом произно­сятся задающие формулы самовнушений, которые мысленно повторяются обучаемыми[39]. Суггестивное подкрепление при этом не применяется. Последняя словесная формула в упражнениях, направленных на вызывание ощущений тепла в конечностях («Я могу это сделать — расширить сосуды в любом другом ор­гане»), является предуготавливающей к выполнению упражнений, связанных с солнечным сплетением. Та­ким образом, в соответствии с методикой постепенно снижаются значение и объем суггестии, которая заме­щается сенсорной репродукцией («яркое солнце»).

В связи с тем, что освоение навыков, направленных на вызывание ощущений тепла в солнечном сплетении, обычно проходит несколько менее успешно, чем предыдущих, после (но не до) первых занятий по этому упражнению обучаемым целесообразно разъяснить, что ощущение тепла не у всех появится сразу, но из-за этого не стоит считать себя «отстающим»; можно подчеркнуть роль особенностей индивидуального строения и вариантов расположения солнечного спле­тения. По нашим данным, к концу обучающего курса гетеротренинга выраженные ощущения тепла в солнеч­ном сплетении наблюдаются у 42 — 50% обучаемых; к 3-му месяцу самостоятельных занятий — у 88%. В ряде случаев эти ощущения характеризуются об­учаемыми как субъективное переживание «беспричинно­го легкого счастья». Во время выполнения этого упражнения на лице у некоторых пациентов появля­лось выражение легкой улыбки или явного удоволь­ствия. Приступов «смешливости», о которых сообщает Н. Lindemann (1980), мы не наблюдали.

По мнению обучаемых и данным их самоотчетов, ощущение тепла в солнечном сплетении оказывало вы­раженное успокаивающее («умиротворяющее») дей­ствие при фиксации на каких-либо переживаниях отри­цательного характера. Один из наших обучаемых так описывает этот эффект: «После этого приятного и та­кого контрастного ощущения тепла и расслабления в верхней части живота, особенно после волнения, ког­да весь живот напрягается и даже дрожит, возвра­щаться к прежним переживаниям просто не хочется». Индивидуальная легкость освоения релаксирующих упражнений не является строго обязательным положи­тельным прогностическим признаком в отношении эф­фективности обучения в течение всего последующего курса. У одних пациентов легче реализуются в ощуще­ниях самовнушения тепла; у других — тяжести. В свя­зи с этим К. И. Мировским и А. Н. Шогамом были выделены три основных типа реакций на психотера­певтическое воздействие у- пациентов, применяющих аутогенную тренировку. В основу их типологии были положены клинические наблюдения различной эффек­тивности тех или иных аутогенных упражнений У больных и здоровых лиц. Авторы выделяют: 1) пси­ховазомоторный тип (пациенты, у которых легче воз­никает чувство тепла в правой руке с объективным по­вышением кожной температуры); 2) психомиотониче-ский тип, при котором наблюдается более легкое возникновение ощущений тяжести и объективное сни-жение мышечного тонуса; 3) психонейротический тип, к которому относятся пациенты, отмечающие выра­женные позитивные эффекты, в первую очередь в нерв­но-эмоциональной сфере (улучшение настроения, по­вышенное чувство бодрости после занятий и т. д.). Авторами выделяется также и четвертый, смешанный («композиторный») тип, однако, учитывая, что отне­сение пациента к тому или иному типу (по ведущему признаку) всегда относительно, каждый из выде­ленных типов является «композиторным».

Наиболее часто выполнению комплекса «тепло» сопутствуют повышенная саливация, усиление пери­стальтики, иногда слезотечение, зевота, легкий зуд ко­жи. Реже встречаются такие побочные явления, как тошнота, икота, позывы к стулу или мочеиспусканию; весьма редко — сосудистый коллапс. Н. Lindemann (1980) описывает также возможность рвоты, спонтан­ной эрекции и семяизвержения, хотя необходимо отме­тить, что в нашей многолетней практике последнее ни разу не встречалось, даже в группах юношей 17 —19 лет, где подобные явления наиболее вероятны.

В предлагаемую схему мы не включаем комплекс «голова», соответствующий классическому 6-му упражнению по Schultz («Мой лоб слегка прохладен»), считая их уже специальными приемами, реализуемыми на основе аутогенной тренировки и не имеющими от­ношения к базисным упражнениям[40]. Однако, учитывая то, что в некоторых случаях генерализация ощущений тепла охватывает голову, сопровождаясь неприятным «чувством жара», пациентов целесообразно информи­ровать о возможности данного явления, которое легко купируется с помощью сенсорной репродукции нало­жения на лоб или затылок смоченного в холодной во­де платка (полотенца). Если в процессе тренировки врач замечает чрезмерно горящие щеки или появление «испарины» на лице у кого-либо из пациентов, сле­дует подойти к нему и, положив руку на плечо (жест, воспринимаемый обучаемыми всегда как индивидуаль­ное обращение), шепотом порекомендовать повторить мысленно 7 — 10 раз «Мой лоб слегка прохладен».

Особую осторожность следует соблюдать в процес­се освоения комплекса «Тепло» больными, страдаю­щими диабетом и получающими инсулин по симпто­матическим показаниям. А. Н. Шогам сообщает о двух случаях, когда больные, получавшие поддержи­вающие дозы инсулина, после сеанса аутотренинга впали в прекоматозное состояние с выраженными ги-погликемическими реакциями. Учитывая возможные, порой достаточно серьезные, осложнения, мы считаем, что аутогенная тренировка является строго вра­чебным методом, к применению которого в отдельных случаях могут допускаться лица, имеющие хорошую подготовку по медицинской психологии, однако при обя­зательном медицинском обеспечении гетерогенных тре­нировок. Излишняя популяризация метода в газетах и журналах, хотя и преследует в целом благие цели, но полезность ее весьма сомнительна. С учетом воз­можных осложнений в процессе гетерогенных трениро­вок всегда нужно иметь в помещении для занятий на­бор медикаментов для оказания первой помощи.

При освоении комплекса «Тепло» в группе больных, страдающих бронхиальной астмой, в фор­мулы самовнушений 3-го упражнения с первого заня­тия вводится фраза: «Мое дыхание легкое (дышится легко). Воздух чист и прохладен. Приятная прохлада струится в легкие». Эта формула повторяется 2 — 3 раза в процессе занятия, так как выраженный парасим­патический эффект аутотренинга может провоциро­вать спазм бронхов. У больных с астеногипотониче-ским синдромом комплекс «Тепло» не применяется. Эти больные всегда выделяются в отдельную группу, в которой проводятся психотонические тренировки по К. И. Мировскому — А. Н. Шогаму или в других модификациях.

Некоторые авторы рекомендуют при выполнении упражнений, направленных на вызывание ощущений тепла в брюшной полости, класть правую