Нейропсихологические эффекты комплекса упражнений аутогенной тренировки

Основные нейропсихологические эффекты аутоген­ной тренировки связаны с развитием способности к образным представлениям, улучшением функции па­мяти, повышением аутовнушаемости, усилением ре­флексивной способности сознания, возможностей само­регуляции произвольных функций и формированием навыков к сознательному управлению некоторыми непроизвольными психическими и физиологическими функциями. Особенно демонстративным является влияние аутогенной тренировки на память. Так, в опи­сываемых I. Schultz опытах испытуемые полностью вспоминали стихотворения, которые они учили в раннем детстве, хотя до усвоения аутогенной тренировки не могли вспомнить более 1—2 строчек.Интересные результаты были получены в опытах Э. Г. Рейдер и С. С. Либиха, которые предъ­являли испытуемой (обученной аутогенной трениров­ке) и контрольной группам учащихся запись текста на неизвестном им иностранном языке. При этом ни один из учащихся контрольной группы не смог вос­произвести ничего из прослушанного текста, в то вре­мя как в группе испытуемых 93% учащихся смогли повторить две строчки. Повышение на 20-30/; спо­собности к запоминанию иностранных слов под влия­нием аутогенной тренировки и другие эффекты гипер-мнезии отмечали также Л. М. Ицигсон, А. С. Ромен и А. М. Свядощ (1982). В наших опытах с использо­ванием идеомоторных упражнений на базе аутогенной тренировки было показано позитивное влияние аутотре­нинга на функцию моторной памяти [Решетни­ков М. М., 1978; Лобзин В. С. и др., 1982], что существенно повышало эффективность освоения слож­ных видов сенсомоторной деятельности.

А. М. Свядощ и А. С. Ромен с помощью аутоген­ной тренировки обучали пациентов целенаправленно вызывать у себя гипнотическое состояние с эффектами глоссолалии (автоматической речи) и автоматического письма. О возможности достижения в состоянии ауто­генного погружения общей каталепсии с восковой гиб­костью и каталептическим мостом неоднократно сооб­щалось различными авторами.

Наблюдения А. М. Свядоща и Ю. Б. Шумилова над 180 здоровыми людьми показали, что обучение аутогенной тренировке позволило на 50% повысить скорость сенсомоторного реагирования; при этом улучшилась способность к концентрации внимания, в связи с чем значительно уменьшалось число ошибок (более чем на 60 %) и повышалась производительность деятельности (на 49%) при выполнении заданий, тре­бующих высокой устойчивости внимания.

Проведенные нами наблюдения и исследования с помощью адаптированной методики MMPI (СМИЛ) показали, что аутогенная тренировка способствует по­вышению эмоциональной устойчивости, стабилизации настроения и поведенческих реакций, нормализации сна, снижению тревожности, внутренней напряженно­сти, развитию уверенности в себе, улучшению со­циальной адаптации и общительности (рис. 8), а также способности к психофизиологической мобилизации ре-

зервных возможностей организма и личности [Решет­ников М. М., 1981; Лобзин и др., 1982].

Приведенные данные подтверждались результата­ми психологического обследования с использованием 16-факторного личностного опросника Кеттела, ко­торые также свидетельствовали о том, что под влия­нием аутогенной тренировки повышается эмоциональ­ная устойчивость, способность к психофизиологиче­ской мобилизации, снижается тревожность (рис. 9).

Овладев аутогенной тренировкой, можно научиться просыпаться в строго заданное время, выработать «сторожевой пункт», позволяющий воспринимать ре­чевые сообщения во время естественного сна [Свя-дощ А. М., 1982], целенаправленно вызывать глубо­кую анестезию в различных частях тела, позволяю­щую в некоторых случаях даже проводить опера­тивные вмешательства без дополнительного обезболи­вания.

Краткосрочный отдых (5 — 10 мин) в состоянии ау­тогенного расслабления, как показали исследования, ведет к быстрому восстановлению сил и снижает раз­витие утомления при значительных физических нагруз­ках. Возникающие при аутогенной релаксации эф­фекты тяжести, сменяющиеся ощущением невесомо­сти тела, «парения», позволяют активно применять метод при моделировании деятельности человека в ус­ловиях гипер- и гиповесомости [Гримак Л. П., 1978]. При этом, как показали наши исследования [Решетни­ков М. М., 1981], яркость и выраженность субъек­тивных ощущений связана как со степенью освоения аутогенной тренировки, так и с прошлой повторяе­мостью моделируемого состояния или «знакомостью» с ним. Другие многочисленные психологические эф­фекты аутогенной тренировки будут более подробно изложены в последующих главах, при описании моди­фикаций специальных приемов и методов аутогенного воздействия.

Заканчивая изложение механизмов аутогенной тре­нировки в главе «Лечение неврозов», А. М. Свядощ (1982) задается вопросом: «Чем же объяснить силу оказываемого воздействия? Почему самовнушение стало вызывать у здоровых лиц такие явления, которые до этого не вызывало?». На этот вопрос пока нет однозначного ответа. В эволюционном аспекте формирование высших психических функций человеческого разума, реализующих преимущественно внешние коммуникативные и регуляторные функции, не могло не привести к изменению струк­турных и функциональных связей внутренней, гомео-статической регуляции. В то же время и внешние, и внутренние функции — есть работа все той же (одной и той же) нервной ткани. Высказываемое некоторыми авторами [Кесарев В. С, 1983, 1984] мнение, что раз­витие психических функций в определенном смысле могло идти в ущерб внутренней регуляции, необосно­ванно и противоречит основному закону эволюции. Прогрессивное развитие психики предполагает все большее увеличение рефлексии сознания и сознатель­ной регуляции, управления состоянием человека на всех уровнях — от высших психических до простейших биологических функций. Возвращаясь к сказанному во введении, следует еще раз подчеркнуть, что не только теория, но и практика медицины будущего связана с проблемами адаптивного реагирования и сознатель­ного управления этими процессами. Подтверждением этому служит наблюдаемое в последние годы суще­ственное повышение внимания исследователей и прак­тических врачей к проблеме биологической обратной связи («biofeedback-training», «biofeedback-therapy»), которая, как отмечает Н. П. Бехтерева (1978), «несом­ненно принесет новые зрелые плоды медицине, педаго­гике и различным областям физиологии и патологии труда»[23].

Становление и развитие навыков психофизиологи­ческой саморегуляции на основе самовнушения во многом обнаруживает сходство с двигательными на­выками у ребенка: сначала беспорядочные движения, потом неловкие попытки целенаправленных актов, по­степенно трансформирующихся в систему произволь­ной регуляции моторных функций. Многолетний опыт применения аутогенной тренировки позволяет сделать заключение, что, возможно, нет неуправляемых функ­ций; есть функции, задача сознательного опроизво-ливания которых не ставилась. И все же вопрос, по­ставленный А. М. Свядощем, остается открытым: в механизмах аутогенного воздействия по-прежнему больше проблем, чем находок и решений. Излагая опыты с произвольным управлением частотой сер­дечных сокращений, D. Shapiro описывает диалог с одним испытуемым, достигшим особых успехов: «Когда я спросил его, как он это делает, он ответил: «А как вы двигаете рукой?» Приведенный пример еще раз свидетельствует о том, что изучение механизмов аутогенной тренировки тесно связано со всеми иссле­дованиями по нейропсихологии и нейрофизиологии че­ловека. И еще об одном факторе, обусловливающем во многих случаях достаточно высокую эффективность психотерапевтического воздействия аутогенной трени­ровки. Это регулярность и существенное увеличение времени лечебного воздействия. По сравнению с дру­гими методами длительность терапевтического воз­действия увеличивается в среднем в 5—10 раз преимущественно за счет самостоятельного приме­нения усвоенных приемов.

В многочисленных исследованиях было показано, что внушение и самовнушение может быть реализова­но на поведенческом уровне, на функциональном уров­не (выражаясь в изменениях частоты пульса, дыхания и т. д.), на процессуальном психологическом уровне (опыты В. Л. Райкова и Л. П. Гримака по стимуляции способностей) и на уровне тканевых реакций (опыты с внушенными ожогами). Механизмы всех отмеченных реакций пока недостаточно изучены, во многом гипо­тетичны и носят в значительной степени психологиче­ский или нейропсихологический характер. В то же вре­мя активное и, главное, эффективное использование современных теоретических концепций в психотерапев­тической практике позволяет сделать заключение об их адекватности исследуемым феноменам. Несмотря на относительную многочисленность теоретических подходов и представлений, а также некоторую терми­нологическую путаницу, в целом большинство авто­ров в настоящее время солидаризируются во мнении, , что психика человека имеет свое гомеостатическое со­стояние, стабильность которого обеспечивается как осознаваемым и, следовательно, целенаправленным самовоздействием, так и с помощью некоторых неосознаваемых механизмов.

Такое большое внимание, которое уделено нами изложению теоретических основ и нейропсихологических механизмов аутогенной тренировки, обусловлено тем, что только на основе их знания и понимания возможно действительно плодотворное и эффективное применение метода. В альтернативном случае психоте­рапевтическое воздействие сводится к ремесленниче­ству, чему, к сожалению, пока немало примеров.

Глава 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ АУТОГЕННОЙ ТРЕНИРОВКИ

АУТОГЕННАЯ ТРЕНИРОВКА ПЕРВОЙ СТУПЕНИ (АТ-!)

Классическая методика И. Шульца.Появление ау­тогенной тренировки как самостоятельного метода и самого термина обычно связывается с публикацией Шульцем одноименной монографии «Das Autogene Training» (1932), в последующем выдержавшей десятки переизданий. Однако основные положения системы ау­тогенной тренировки обнаруживаются уже в опубли­кованной Шульцем в начале 20-х годов работе «О ста­диях гипнотического состояния души». В этой работе автор впервые обращает внимание, что практически все пациенты, подвергаемые гипнотическому воздей­ствию, «с абсолютной закономерностью переживают два состояния: своеобразную тяжесть во всем теле, особенно в конечностях, и последующее приятное ощущение тепла».

Напомним, что целенаправленно исследуя ком­плекс телесных ощущений, сопутствующих гипнотиче­скому состоянию, I. Schultz установил, что субъектив­ное чувство мышечной тяжести является следствием снижения тонуса скелетной мускулатуры, а ощущение тепла — расширения сосудов. На основании этих на­блюдений он уже в 20-е годы приходит к предположе­нию о возможности достижения состояния аутогипноза, вызывая у себя ощущения тяжести и тепла. Кроме того, клинический опыт свидетельствовал, что некоторые пациенты могут самостоятельно «входить» в предгипнотическое и даже гипнотическое состоя­ние без какого-либо внешнего воздействия, мысленно повторяя формулы применявшегося ранее гипнотиче­ского внушения. При этом у них также последователь­но развивались ощущения тяжести и тепла. Это побудило Шульца к созданию метода психотерапии, который исключал длительное воздействие со стороны врача-гипнолога и постоянную зависимость от него пациента. На разработку Шульцем метода аутогенной тренировки существенное влияние оказали работы его друга и коллеги О. Vogt и сотрудничавшего с послед­ним К. Brodmann, которые изучали влияние гипноза на деятельность головного мозга и также разрабаты­вали методики самогипноза для купирования невроти­ческой симптоматики («профилактический отдых — аутогипноз» по Vogt—Brodmann). Значительное влияние на научные поиски Шульца оказали, как уже отмеча­лось, и опубликованные ранее работы Е. Соие.

Подчеркивая в названии активирующую роль раз­работанного им комплекса упражнений, Шульц в то же время ошибочно считал, что созданная им система (так же как и методы О, Vogt) основана на эффекте самогипноза. Основная заслуга Шульца состоит в до­казательстве того, что при значительном расслаблении поперечнополосатой и гладкой мускулатуры возникает особое состояние сознания, позволяющее путем само­внушения воздействовать на различные, в том числе исходно непроизвольные, функции организма. Предло­женная методика аутогенной тренировки в отличие от всех последующих модификаций получила название классической, а шесть входящих в нее упражнений именуются «стандартными упражнениями первой ступени аутогенной тренировки (АТ-1)». В соответ­ствии с классической методикой началу занятий всегда предшествует вводная лекция (беседа), в которой па­циентам в доступной форме разъясняются физиологи­ческие основы метода и эффекты, на которые направ­лены те или иные упражнения. В беседе подчеркивает­ся, что мысленное повторение формул самовнушения, которые задаются врачом, должно проводиться спо­койно, без излишней концентрации внимания и эмо­ционального напряжения. В окончательном виде фор­мулы самовнушений по I. Schultz сводятся к следую­щим :

«Я совершенно спокоен» — подготовительная фраза.

1-е стандартное упражнение — вызывание ощуще­ния тяжести. Вслед за врачом пациент мысленно по­вторяет : «Моя правая (левая) рука (нога) тяжелая» — по 6 раз 3 — 4 раза в день в течение 4 — 6 дней. Затем:

«Обе руки (ноги) тяжелые. Все тело стало тяжелым». Упражнение осваивается в течение 10 — 14 дней.

2-е стандартное упражнение — вызывание ощуще­ния тепла. После выполнения 1-го стандартного упражнения пациент вслед за врачом 5 — 6 раз повто­ряет: «Моя правая (левая) рука (нога) теплая». В даль­нейшем 1-е и 2-е упражнения объединяются единой формулой: «Руки и ноги тяжелые и теплые».

3-е стандартное упражнение — регуляция ритма сердечной деятельности. Начиная с 9 —10-го занятия, пациент мысленно повторяет: «Сердце бьется мощно и ровно». Предварительно испытуемые обучаются мыс­ленно считать сердцебиения.

4-е стандартное упражнение — регуляция дыхания. После выполнения первых трех упражнений пациент мысленно 5 — 6 раз повторяет: «Мое дыхание спокой­ное, дышится спокойно».

5-е стандартное упражнение — влияние на органы брюшной полости. Выполняется после предваритель­ного разъяснения роли и локализации солнечного сплетения. Формула самовнушения: «Мое солнечное сплетение излучает тепло» (12—14-е занятие).

6-е стандартное упражнение — влияние на сосуды головы. Завершает гетерогенные тренировки (15 —17-е занятие). Пациент 5 — 6 раз повторяет: «Мой лоб слегка прохладен».

Устанавливая определенные сроки обучения ауто­генной тренировке и строгую периодичность и после­довательность занятий, которые, по мнению I. Schultz, не могут быть изменены, автор метода в то же время особо подчеркивал, что переходить к последующим упражнениям можно лишь после усвоения предыду­щих. В качестве основного критерия усвоения указыва­лось на генерализацию внушаемых ощущений. Весь курс занятий АТ-1 длится около 3—4 мес. В процессе освоения упражнений формулы самовнушений укора­чиваются и, в конечном итоге, сводятся к ключевым словам-командам: «успокоение», «тяжесть», «тепло» и т. д.

После выполнения упражнений пациентам вна­чале рекомендуется сидеть (или лежать) спокойно в те­чение 1 мин и лишь затем выводить себя из состояния аутогенного погружения по команде: «Согнуть руки (выполняются 2 — 3 сгибательных движения), глубоко вдохнуть, на выдохе открыть глаза».Произвольно «усиливать» формулы самовнушения (например, заменять «Мой лоб слегка прохладен», на «Мой лоб холодный»), если это не назначено врачом, больным не разрешается. В начале занятий сеансы ау­тотренинга продолжаются 1 — 2 мин, затем их дли­тельность увеличивается до 5 мин и после освоения упражнений — снова уменьшается до 1—2 мин. Первые занятия проводятся в утренние и вечерние часы (сразу после сна и перед сном) в положении ле­жа: пациент лежит на спине, голова чуть приподнята на низкой подушке, руки свободно лежат вдоль туло­вища, немного согнуты в локтевых суставах, ладонями вниз; ноги вытянуты, слегка разведены и незначитель­но согнуты в коленных суставах. В дневное время упражнения выполняются сидя — в так называемой по­зе «кучера дрожек». Пациент сидит на стуле, голова и туловище слегка наклонены вперед, плечи опущены, предплечья свободно лежат на передней поверхности бедер, кисти свешены и расслаблены, ноги удобно рас­ставлены. Упражнения выполняются при закрытых глазах, формулы самовнушений повторяются, сопро­вождая фазу выдоха. Обучение аутогенной тренировке I. Schiltz проводил индивидуально или в виде груп­повых занятий; в последнем случае — от 30 до 70 чело­век в группе.

Поскольку стандартными упражнениями охваты­ваются мышечная сфера, сердечно-сосудистая и дыха­тельная системы, желудочно-кишечный тракт и, как предполагалось, головной мозг (6-е стандартное упражнение), I. Schultz считал, что в результате систе­матических тренировок происходит «выравнивание функций нервной системы». По мнению автора, оно наступает вследствие того, что аутотренинг «аморти­зирует аффективный резонанс». На основании этого делался вывод, что, систематически применяя шесть стандартных упражнений, можно значительно осла­бить болезненную симптоматику или даже полностью избавиться от заболевания. По его мнению, аутоген­ная тренировка не имеет противопоказаний, а лишь является более эффективной при одних заболеваниях и менее — при других. В то же время он считал, что метод наиболее показан при различных спастических явлениях, состояниях беспокойства и тревоги.

Несмотря на несколько преувеличенные оценки и попытки создать «универсальный» метод, игнорируя принцип комплексности лечения невротических рас­стройств, в целом аутогенная тренировка, несомненно, явилась прогрессивным шагом вперед, так как значи­тельно расширила возможности психотерапевтическо­го воздействия. В первую очередь это обусловлено тем, что лечебный процесс не сводится к всегда огра­ниченному временем контакту больного с врачом, а имеет подкрепление и продолжение в виде повто­ряющихся затем самостоятельных упражнений. Метод приобретает тренирующий и обучающий характер за счет простых и доступных для самостоятельного ис­пользования терапевтических приемов. Предложенная I. Schultz методика, удачно сочетая элементы самовну­шения с продуманными приемами физиологического воздействия, способствовала развитию у больных спе­цифических навыков самоконтроля, прививала чувство ответственности за результаты лечения, позволяла при необходимости самостоятельно проводить поддержи­вающие и профилактические курсы.

В то же время следует отметить, что с некоторыми теоретическими положениями, рекомендациями и вы­водами I. Schultz трудно согласиться. Так, в работах многих авторов было показано, что применение ауто­генной тренировки совершенно неэффективно в одних случаях и противопоказано в других. Например, 5-е стандартное упражнение, направленное на вызывание ощущений тепла в эпигастральной области, приводит к усилению кровообращения в стенке желудка и повы­шению кислотности желудочного сока, поэтому его не рекомендуется применять при гиперацидных гастритах [Рожнов В. Е., 1979]. Не рекомендуется и не эффектив­но применение аутогенной тренировки во время острых соматических и вегетативных кризов (К. И. Мировский). Существенным недостатком разработок I. Schultz является неубедительность физиологического обоснования, увлечение во многом уязвимыми психо­соматическими концепциями. Несостоятельны попыт­ки автора универсализировать метод при снижении значения дифференцированного подхода к конкретно­му больному в зависимости от клинических проявле­ний и этапа лечения.

В процессе уже более чем полувековой истории аутотренинга отечественными и зарубежными автора­ми было проведено огромное количество исследований, направленных на изучение и обоснование механизмовпсихотерапевтического воздействия метода, а также — на развитие методики и специализацию техники ауто­генной тренировки применительно к различным син­дромам и формам клинической патологии. Достаточ­но сказать, что библиографический указатель, приве­денный в 4-м томе руководства по аутогенной тренировке, изданного под редакцией W. Luthe в 1969 — 1970 гг., включает 2450 работ. Последний оте­чественный библиографический указатель по проблеме аутогенной тренировки (А. С. Ромен) включал 943 ра­боты.

А. М. Свядощ (1982) указывает, что аутогенной тренировке посвящено уже около 4000 публикаций. Естественно, что в данной книге нет возможности де­тально рассмотреть все современные модификации аутогенной тренировки, каждая из которых, несом­ненно, представляет определенный интерес. Остано­вимся коротко лишь на модификациях, получивших наиболее широкое распространение.

«Направленная тренировка органов» по Н. Kleinsor-ge—G. Klumbies[24].Идея целенаправленного применения аутогенной тренировки для терапии функциональных нарушений деятельности отдельных органов и систем принадлежит Н. Kleinsorge, который в последующем совместно с G. Klumbies разработал методику «напра­вленной тренировки органов» («gezieltes organen trai­ning»). По мнению авторов, предложенный вариант является не модификацией, а дальнейшим развитием методики аутогенной тренировки. Впрочем, можно констатировать, что позднее точка зрения авторов из­менилась. Так, G. Klumbies (1983), отмечая, что «ауто­генную тренировку можно расширить через другие формулы», пишет: «Kleinsorge применил соответ­ствующие формулы без стремления к общей програм­ме тренинга, а ограничился упражнениями тяжести и тепла в качестве основы (органный тренинг)». Таким образом, речь идет уже не о дальнейшем развитии ме­тодики аутогенной тренировки, а о «расширении» од­них приемов и «ограничении» других, т. е. о модифи­кации.

Сократив общий курс стандартных упражнений по Schultz, авторы рекомендуют формировать специали­зированные лечебные группы по отдельным (сходным) синдромам. Терапия проводится в виде гетеротренин-га, отличительной особенностью которого является значительное увеличение роли суггестивного воздей­ствия врача, в том числе и гипнотического. Более ши­роко используется сенсорная репродукция (эмоцио­нально окрашенные образные представления). Так называемые специализированные упражнения, направ­ленные на устранение локальных жалоб, фактически представляют собой существенно расширенные и до­полненные основные упражнения классической мето-дики I. Schultz, что ранее отмечали сами авторы. Од­нако, в отличие от классической методики, где порядок и последовательность упражнений строго ре­гламентированы, а роль отдельных стандартных упражнений в достижении терапевтического эффекта уравнивается, при «направленной тренировке органов» особое значение придается синдромологически ориен­тированным узкоспециализированным комплексам, применяемым, как правило, изолированно. В то же время психотерапевтическая роль отдельных комплек­сов и их наименования соответствуют классической методике I. Schultz. Авторами данной модификации проводится чрезвычайно длительный курс групповых занятий — 3 мес. Одновременно интенсивность гетеро­генных тренировок явно недостаточна — по 2 ч груп­повых занятий в неделю (весь курс — 24 ч). По­этому не приходится удивляться, когда авторы пишут, что «им всегда приходится считаться с прекращением упражнений у одной трети больных вследствие тех или иных обстоятельств».

В соответствии с психотерапевтической направлен­ностью Н. Kleinsorge и G. Klumbies выделяют сле­дующие группы или комплексы:

— «покой» (соответствует 1-му стандартному упражнению по Schultz). Специальные упражнения, ча­стично заимствованные из методики последовательной прогрессирующей релаксации по Jacobson, направлены на достижение «телесного покоя». Образные представ­ления связаны преимущественно с картинами при­роды. Основные показания: эмоциональные наруше­ния и расстройства сна (самовнушения, относящиеся непосредственно к засыпанию, не рекомендуются);— «сосуды». В основе комплекса лежат 1-е и 2-е стандартные упражнения, а также элементы прогресси­рующей релаксации. В образных представлениях ак­центируется ощущение тепла. Показания: нарушения периферического кровообращения, гипертензивный ар­териальный синдром, начальная стадия гипертониче­ской болезни. Применение аутогенной тренировки при артериальной гипотонии авторы считают противопо­казанным;

— «сердце». Представляет собой модификацию 2-го и 3-го упражнений, адресованных преимуществен­но к левой руке, расширение кожных сосудов которой, как известно, оказывает выраженное рефлекторное влияние на состояние коронарного кровообращения. Эффективность упражнений авторами подтвержде­на с помощью ЭКГ-контроля. Показания: стенокар­дия, функциональные неврогенные аритмии. При вы­полнении этого упражнения вначале целенаправленно усиливается ощущение тепла в левой руке, а затем ис­пользуется один из вариантов аутосуггестии, напри­мер: «Спокойно и равномерно бьется мое сердце. Мое сердце работает, качает кровь без моей помощи. Я едва чувствую свое сердце — приятное тепло струит­ся от левой руки в левую половину груди. Сосуды ру­ки расширяются. Через сердце струится тепло. Совер­шенно самостоятельно, совершенно спокойно рабо­тает мое сердце. Спокойно и непрерывно качает кровь мое сердце»;

— «легкие». Содержит элементы дыхательной гим­настики. Ритмичность дыхания обеспечивается мыс­ленным счетом временных интервалов фаз вдоха и вы­доха. Тренировки рекомендуется проводить лежа в помещении с хорошей вентиляцией. Больные с острыми расстройствами дыхания (кашель, диспноэ) к групповым занятиям не привлекаются в целях пре­дупреждения отрицательной взаимоиндукции. Показа­ния: бронхиальная астма, хронические пневмонии, психогенные диспноэ. Рекомендуемые авторами фор­мулы : «Я совершенно спокоен, совершенно спокоен. Совершенно спокойно мое дыхание. Легко и свободно струится воздух, прохладный и освежающий. Дышит­ся совершенно спокойно, без моего усилия, само­произвольно. Так прекрасно струится воздух, свобод­но, свободно и легко. Я совершенно спокоен, со­вершенно спокоен»;

— «живот». В отличие от 5-го стандартного упраж­нения, связанного с генерализованным ощущением теп­ла в брюшной полости, применяются формулы само­внушений, адресованных к отдельным органам — же­лудку, печени и т. д. Самовнушение «Мое солнечное сплетение излучает тепло» авторами не применяется как недостаточно обоснованное и трудно реализуемое в ощущениях (что не подтверждается нашими исследо­ваниями — В. С. Лобзин, М. М. Решетников). Показа­ния: спастические состояния желудочно-кишечного тракта, гастралгии, дискинезии, колиты;

— «голова». Является акцентуированной формой 6-го стандартного упражнения. Словесные формулы самовнушений, как и в остальных случаях, существен­но расширены. Например: «Я совершенно спокоен... Моя голова свободная и легкая... Лоб приятно про­хладен... Я ощущаю, как прохлада окутывает голову... Голова становится ясной и свободной... Я могу сосре­доточиться на каждой мысли...» и т. д. Авторы отме­чают, что примерно в 10% случаев упражнение может вызывать или усиливать головные боли, что объяс­няется чрезмерным сужением сосудов. В этих случаях рекомендуется вызывать ощущения тепла с локализа­цией в области лба. Показания: вазомоторные нару­шения мозгового кровообращения с синдромом го­ловных болей, мигрень, синдром Меньера, расстрой­ства функции внимания.

В связи с трудностями, испытываемыми при груп­пировке больных по сходным синдромам, направлен­ная тренировка органов не получила в нашей стране широкого распространения. Существенное увеличение роли гетеровоздействия, сближающее методику с пас­сивными приемами суггестивной терапии, по-види­мому, является причиной того, что курс лечения, как показал клинический опыт, часто увеличивается почти вдвое, менее эффективно купируются общенев­ротические синдромы.

В то же время предпринятая Н. Kleinsorge и G. Klumbies попытка индивидуализации приемов и диф­ференцированного применения стандартных упражне­ний послужила основой для дальнейшего совершен­ствования методики аутогенной тренировки. В частно­сти, К. И. Мировский и А. Н. Шогам предложили специализированный комплекс, направленный на тре­нировку аппаратов тонуса: мышечного, сосудистогои нервного («психотоническая тренировка»). Наряду с заимствованными и модифицированными, психото­ническая тренировка включала ряд оригинальных при­емов. Были разработаны приемы, не только снижаю­щие тонус нервной системы (парасимпатический эф­фект), но и методы, вызывающие активацию симпати­ческого отдела, что позволило рекомендовать метод при гипотонических состояниях.

В последнем издании книги «Психотерапия в кли­нике внутренних болезней» [Klumbies G., 1983] отме­чается, что в 50 % случаев применение аутогенной тре­нировки дает очень хороший или хороший эффект. Приводя данные G. di Pol, К. Miiller, W. Reuter и дру­гих авторов, G. Klumbies подчеркивает, что ис­пользование интенсивной «гетеросуггестивной под­держки» и сенсорной репродукции в процессе обучаю­щего курса способствует повышению успешности ос­воения аутогенной тренировки и, как следствие, последующему длительному и эффективному индиви­дуальному применению метода в целях психогигиены и психокоррекции (приводятся достаточно обосно­ванные данные изучения 353 пациентов в течение 4—10 лет). В качестве наиболее частых осложнений метода указываются: сохранение ощущения тяжести после за­вершения сеанса аутогенной тренировки, которое объясняется автором как постгипнотический эффект, связанный с недостаточным внушением «выхода» из аутогенного состояния, группа вазомоторных наруше­ний (обморок, мигрень, angina pectoris) при неумелом или непоказанном применении упражнений, направ­ленных на вызывание ощущений тепла; появление головных болей при выполнении 6-го упражнения.

Модификация D. Mffller-Hegemann.Д. Мюллер-Хе-геманн внес некоторые изменения в классическую схему, в частности в 3-е и 6-е упражнения. В построении занятий автор в значительно большей мере, чем I. Scultz, использовал образные представления, одновре­менно снижая удельный вес внутренней речи. Суще­ственное внимание в этой модификации уделяется при­емам самоубеждения и самовоспитания и несколько меньшее — самовнушению. По мнению Д. Мюллер-Хегеманна, излишний дидактизм и императивное по­строение формул самовнушения могут вызывать нега­тивизм у пациентов, выраженность которого зависит от интеллектуального уровня больных (чем выше интеллектуальный уровень, тем больше негативизм). С учетом этих представлений автор смягчает формулы самоприказов, преобразуя их в формулы самопожела­ний. Так, например, вместо самоприказа «Я совершен­но спокоен» используется — «Пусть я стану совершен­но спокойным». Существенное значение придается мотивации пациента к овладению методом, желанию сотрудничать с врачом и наличию необходимого «ин­теллектуального минимума» у обучаемого, позволяю­щего усвоить основы, систему и цели аутотренинга. Чем выше «интеллектуальный порог», тем больше возможность к варьированию и усложнению приме­няемых методов. В процессе лечебного курса исполь­зуются «стереотипные» формулы гетеро- и аутосугге­стии, что, по мнению автора, «проторяет путь» для самовоздействия.

В модификации Д. Мюллер-Хегеманна 3-е упраж­нение выполняется следующим образом: больной вна­чале образно представляет себе, как его левая рука на­полняется струящимся теплом от пальцев до плечево­го сустава, затем он «переливает» это тепло в левую половину грудной клетки и таким образом достигает рефлекторного расширения коронарных сосудов. Ос­новываясь на данных о представительстве моторных функций в коре больших полушарий, как и многие другие авторы, Д. Мюллер-Хегеманн существенное внимание уделяет регуляции тонуса мимической мус­кулатуры (6-е упражнение), что, по его мнению, сни­жая кортикально-гипоталамическую активность, при­водит к «эмоциональному выравниванию» через систе­му обратной связи. Уместно отметить, что на тесную связь эмоционального состояния с тонусом мимиче­ской мускулатуры гораздо раньше работ W. Penfield указывали В. М. Бехтерев и П. К. Анохин. Важным условием для успешного применения аутогенной тре­нировки Д. Мюллер-Хегеманн считает отбор пациен­тов не только по медицинским, но и по психологиче­ским показаниям. Работа Д. Мюллер-Хегеманна (1957) была первым сообщением о методе с изложе­нием собственных исследований, опубликованных в переводе на русский язык у нас в стране.

Регуляция мышечного тонуса по В. Stokvis. Вмоди­фикации, предложенной В. Stokvis, основным и факти­чески единственным элементом является релаксация. Если в классической методике аутогенной тренировкирелаксация используется как один из базисных элемен­тов, то в данной модификации расслабление опреде­ленных мышечных групп становится самостоятельной целью занятий. Так же, как и Джейкобсон, автор исхо­дит из того, что локальные моторные проявления свя­заны с определенными эмоциями, однако В. Stocvis значительно сокращает длительность тренировок (30— 50 мин — у Джейкобсона и 5— 10 мин — у Stokvis). По мнению автора, длительная концентрация внима­ния на определенных мышцах вызывает их непрои­звольное напряжение. Какой-либо постоянной си­стемы упражнений в модификации В. Stokvis нет, а направленность метода обусловливается конкретны­ми проявлениями заболевания и индивидуальными особенностями личности пациента. Автор отмечает, что на первых этапах расслаблению препятствуют любые попытки концентрации внимания на содержа­нии мыслительной сферы. Существенное внимание в данной модификации уделяется воспитанию у па­циента ответственности за результаты лечения, под­черкивается важность отношений доверия между вра­чом и пациентом. Занятия проводятся в положении лежа, всегда в одно и то же время. В. Stokvis Считает, что лучше пропустить занятие, чем перенести его на другое время. После формулы успокоения («Теперь я лежу совсем спокойно») пациент последовательно расслабляет мышцы плеч, предплечий, обе кисти, мышцы ног, живота, груди, головы, рта, носа, глаз, ушей, лица и затылка. По-видимому, большинство специалистов согласятся, что чрезвычайно трудно представить себе расслабление, например, мышц ушей. В этой связи следует отметить, что, по мнению В. Stokvis, основную роль играет не собственно релак­сация, а переживание релаксации пациентом.

Занятия проводятся индивидуально в форме гете-ротренинга. Каждый пациент создает собственные формулы-намерения, которые зачитываются или про­износятся врачом во время сеанса. Для усиления' ре­лаксации в процессе сеанса используется суггестивное воздействие, наложение рук, образные представления напряжения и расслабления мышц в сочетании с дыха­тельными упражнениями. Конечной целью релакси-рующих упражнений считается расслабление мышц и расслабление «духа» в их единстве, после чего па­циентом мысленно произносится: «Благодаря глубокому и полному расслаблению, представления, ко­торые я сейчас вызываю, осуществляются». Окончание сеанса завершается так же, как при использовании гипнотического внушения: врач ведет счет, сопровож­дая его суггестией (один — тяжесть уходит; два — гла­за открываются и т. д.). Перед началом курса лечения В. Stokvis, как правило, проводит пробы на внушае­мость (опыт с маятником и т. п.). По мнению автора, метод показан при терапии невротически обусловен-ной симптоматики, однако мало эффективен при не­вротическом развитии личности.

Ступенчатый активный гипноз по Е. Kretschmer.Кречмер так же, как и В. Stokvis, считает, что нельзя предлагать пациенту излечение как «подарок», в связи с чем значительное внимание в психотерапевтическом процессе уделяется совместной работе врача и больного при постепенной активации последнего. Вначале па­циент осваивает стандартные упражнения тяжести и тепла («основные психотерапевтические упражне­ния»), после чего он переходит к целенаправленным тренировкам мышц и сосудов («индуктивное управле­ние тонусом»). Освоение упражнений проводится с ис­пользованием суггестивного воздействия, которое Кречмер определя<