Лечебно-профилактическое питание

Лечебно-профилактическое питание (ЛПП) — это питание лиц, работающих в условиях неблагоприятного воздействия производ­ственной среды. Оно относится к разновидностям профилакти­ческого питания, поскольку направлено на повышение защит­ных функций физиологических барьеров организма человека (кожи, слизистой желудочно-кишечного тракта и верхних дыха­тельных путей), на регуляцию процессов биотрансформации и выведения из организма ядовитых веществ, нормализацию фупк-

ции органов и систем, усиление антитоксической функции орга­низма.

Основной задачей ЛПП является алиментарная профилактика профессиональной патологии за счет обеспечения организма до­полнительным количеством нутриентов, расход или потери (с по­том или дыханием) которых не могут быть компенсированы фи­зиологически сбалансированным рационом, а также, что чрезвы­чайно важно, за счет детоксикационной направленности ЛПП и его высокой элиминационной эффективности.

Принципы и научные основы ЛПП соответствуют аналогич­ным представлениям в рамках комплексной алиментарной адап­тации к условиям экологического кризиса (чужеродной нагрузки). Несмотря на то что интенсивность чужеродного воздействия в условиях вредного производства значительно превосходит анало­гичные характеристики в районах экологического неблагополу­чия, основные методические подходы к реализации ЛПП и опти­мизации питания, например, в зонах заселений, непосредствен­но прилегающих к промышленным объектам, или в районах ин­тенсивной урбанизации являются общими.

В соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации ЛПП предполагает бесплатную выдачу:

1) горячих завтраков;

2) молока (или кисло-молочных продуктов);

3) витаминных препаратов.

Конкретный вид ЛПП выбирают, исходя из производственных условий в соответствии с утвержденным официальным «Переч­нем производств профессий и должностей, работа в которых дает право на бесплатное получение ЛПП в связи с особо вредными условиями труда», в который включены более 3 170 профессий и должностей.

Горячие завтраки.В настоящее время разработаны и использу­ются восемь рационов горячих завтраков (в соответствии с основ­ными группами производственных вредностей). Горячие завтраки (рационы ЛПП) выдают перед началом рабочей смены, за ис­ключением работающих в условиях повышенного давления (в кес­сонах, барокамерах, на водолазных работах), получающих раци­он ЛПП после вышлюзования. Горячие завтраки должны содер­жать не менее 50 % суточной потребности в энергии и пищевых веществах.

Рацион № 1 разработан для ЛПП работников, контактирующих с радиоактивными веществами и источниками ионизирующих излучений, в том числе: 1) непосредственно занятых на добыче и переработке (включая погрузочные работы и хранение) ура­новых и ториевых руд; получении и переработке урана, тория, трития, радия, тория-228, радия-228, актиния-228, полония, трансурановых элементов, продуктов деления урана и тория;

2) занятых на исследовательских, транспортных, опытно-промыш­ленных атомных реакторах, на их прототипах, критсборках и им­пульсных реакторах, опытных термоядерных установках и мощ­ных изотопных облучательных у-установках. Рацион № 1 содержит 59 г белков, 51 г жиров, 159 г углеводов, дополнительно в его состав вводят 150 мг витамина С. Рацион должен обеспечивать дополнительное поступление в организм антиоксидантных нут­риентов, липотропных субстратов и обеспечивать защиту орга­низма от радионагрузки, предотвращая перекисное окисление липидов и снижая последствия радиационного мутагенеза.

Рацион № 2 предназначен для ЛПП работников, контактиру­ющих на производстве с неорганическими кислотами, щелочны­ми металлами, соединениями хлора и фтора, фосфороорганиче-скими и цианистыми соединениями. Он содержит 63 г белка, 50 г жира, 185 г углеводов, дополнительно в его состав вводят вита­мин А и витамин С в количествах соответственно 2 и 100 мг.

Рацион № 2а предназначен для ЛПП работников, контактиру­ющих на производстве с хромом и хромсодержащими соединени­ями. Рацион должен обеспечивать гипоаллергенную направленность питания у данной категории работников. Он более строго сбалан­сирован по животным белкам и незаменимым аминокислотам, растительному маслу (ПНЖК), витаминам. Рацион № 2а содер­жит 52 г белка, 63 г жира, 156 г углеводов, с дополнительным включением витаминов С - - 150 мг, А -- 2 мг, РР - - 15 мг, S-метилметионина -- 25 мг, а также 100 мл минеральной воды «Нарзан».

Целесообразно расширять в рационе № 2а ассортимент све­жих овощей, фруктов и ягод за счет таких продуктов, как капу­ста, кабачки, тыква, огурцы, брюква, репа, салат, яблоки, гру­ши, сливы, виноград, черноплодная рябина. В случаях отсут­ствия свежих овощей можно использовать при приготовлении блюд хорошо вымоченные (для удаления хлористого натрия, острых специй и приправ) соленые, квашеные и маринован­ные овощи. При производстве ЛПП, предусмотренного данным рационом, рекомендуется приготовление в основном отварных и паровых, а также печеных и тушеных (без предварительного обжаривания) блюд.

Рацион № 3 предназначен для ЛПП работников, контактиру­ющих на производстве с неорганическими и органическими со­единениями свинца. Он содержит 64 г белка, 52 г жира, 198 г угле­водов и дополнительно 150 мг аскорбиновой кислоты. При назна­чении рациона № 3 обязательно должна предусматриваться ежед­невная выдача блюд из овощей и фруктов, не подвергнутых терми­ческой обработке (салаты), для максимального сохранения в них витаминов и неперевариваемых пищевых волокон. С этой же целью необходимо использовать хлеб из муки грубого помола и ии$ко-

очищенные крупы (например, овес вместо «Геркулеса»). Молоко в натуральном виде не выдается, заменяется кефиром и кисло-мо­лочными продуктами.

Рацион № 4 предназначен для ЛПП работников, контактиру­ющих на производстве с соединениями бензола и фенола, хлори­рованных углеводородов, азокрасителей, мышьяка, ртути, стек­лопластиков, а также при работе в условиях повышенного внеш­него давления. Этот рацион является одним из самых широко при­меняемых в ЛПП. Он содержит 65 г белка, 45 г жира, 181 г углево­дов с дополнительным включением витаминов С — 150 мг и b! — 4 мг (последний на работах с соединениями мышьяка, ртути и теллура). Цель назначения рациона № 4 состоит в защите печени и кроветворных органов от тропных к ним соединений как органи­ческой, так и неорганической природы. Он обладает липотропной направленностью и содержит мало жиров.

Рацион № 4а предназначен для ЛПП работников, контактиру­ющих на производстве с фосфорной кислотой, фосфорным ан­гидридом, фосфором и его другими производными. Он содержит значительное количество овощей и источников животного белка. В этом рационе должны быть максимально сокращены жиры: как за счет небольшого количества масел, так и в результате исполь­зования нежирных сортов мяса и молочных продуктов. Цельное молоко заменяется на кефир. Все это способствует снижению вса­сывания фосфора в желудочно-кишечном тракте. Рацион № 4а содержит 54 г белка, 43 г жира, 200 г углеводов с дополнитель­ным включением витаминов С — 100 мг и В, — 2 мг.

Рацион № 46 предназначен для ЛПП работников, контактиру­ющих на производстве с очень опасными для здоровья анилино­выми и толуидиновыми производными, динитрохлорбензолом и динитротолуолом. Действие рациона направлено на снижение ин­корпорации указанных химических соединений и повышение кле­точных защитно-адаптационных механизмов. С этой целью раци­он включает в себя разнообразные растительные компоненты и обогащен широким спектром витаминов и глютаминовой кисло­той, обеспечивающей общее дезинтоксикационное действие: ви­тамины С — 150 мг, В] — 2 мг, В₂ — 2 мг, В₆ — 3 мг, РР — 20 мг, Е — 10 мг, глютаминовая кислота — 500 мг. Рацион № 46 содер­жит 56 г белков, 56 г жиров, 164 г углеводов.

Рацион № 5 предназначен для ЛПП работников, контактиру­ющих на производстве с углеводородами, сероуглеродом, этилен-гликолем, фосфорорганическими пестицидами, полимерными и синтетическими материалами, марганцем. Действие рациона № 5 направлено на защиту нервной системы и печени. Он содержит лецитин, ПНЖК, полноценные животные белки. Дополнительно выдается витамин В[ (4 мг) и аскорбиновая кислота (150 мг). Этот рацион содержит 58 г белков, 53 г жиров, 172 г углеводов.

Витамины, предназначенные для дополнительного приема в рамках горячих завтраков, добавляются в виде водного раствора, как правило, в третье блюдо (С, группы В, а также глутаминовая кислота) или в масляных растворах в гарниры вторых блюд или салаты (А, Е).

Рационы ЛПП разработаны с учетом патохимических и защит­но-адаптационных процессов, происходящих в организме челове­ка при производственном контакте с относительно большими концентрациями чужеродного соединения. В силу этого строгое выполнение рациона горячего завтрака в части продуктового на­бора и дополнительного приема витаминов и минеральных вод является существенным фактором, обеспечивающим эффектив­ность ЛПП. При отсутствии какого-либо продукта в виде исклю­чения (одноразово или на короткое время) допускается его заме­на на другой продукт, близкий по химическому составу, в преде­лах утвержденных норм взаимозаменяемости продуктов.

Другими факторами, определяющими эффективность ЛПП, являются организация выдачи горячих завтраков и других видов ЛПП в строгом соответствии с утвержденными правилами и про­ведение регулярных медицинских осмотров и гигиенического обу­чения работников, занятых на вредных производствах.

Молоко (кисло-молочные продукты).На работах с вредными условиями труда работникам выдаются бесплатно по установлен­ным нормам молоко или другие равноценные пищевые продукты. В отличие от широкого профилактического назначения горячих завтраков (связанных с защитой от комплекса особо вредных усло­вий труда) молоко выдают, как правило, для алиментарной про­филактики воздействия конкретного неблагоприятного производ­ственного фактора (вещества). Перечень вредных производствен­ных факторов, при воздействии которых в профилактических це­лях рекомендуется употребление молока, насчитывает около 1 000 наименований химических веществ. Норма бесплатной выдачи молока составляет 0,5 л за смену независимо от ее продолжитель­ности.

Бесплатная выдача молока проводится работникам в дни фак­тической занятости на работах, связанных с наличием на рабочем месте производственных факторов, предусмотренных Перечнем, утверждаемым Правительством Российской Федерации. Вместо мо­лока работникам могут выдавать кисло-молочные продукты (ке­фир разных сортов, био-кефир, простоквашу, ацидофилин, ря­женку с низким (до 3,5 %) содержанием жира, йогурты разных сортов с содержанием жира до 2,5 %, в том числе йогурты с нату­ральными плодово-ягодными добавками) в количестве 500 г. Ос­нованием для замены может служить профилактическая целесо­образность (потребность в пробиотическом, десенсибилизирующем действии и т.п.) или индивидуальная непереносимость цельного

Таблица 5.4

Нормы бесплатной выдачи витаминных препаратов

молока. Так, работникам, занятым производством или переработ­кой антибиотиков, вместо свежего молока следует выдавать кис­ло-молочные продукты, обогащенные пробиотиками (бифидобак-терии, молочно-кислые бактерии), или приготовленный на ос­нове цельного молока колибактерин.

Выдача и употребление молока должны осуществляться в бу­фетах, столовых или специально оборудованных в соответствии с санитарно-гигиеническими требованиями помещениях. Не допус­кается замена молока денежной компенсацией, замена его други­ми продуктами, кроме равноценных (предусмотренных нормами бесплатной выдачи равноценных пищевых продуктов, которые могут выдаваться работникам вместо молока), а также выдача мо­лока за одну или несколько смен вперед, равно как и за прошед­шие смены, и отпуск его на дом. Работникам, получающим бес­платно другой вид лечебно-профилактического питания в связи с особо вредными условиями труда — горячие завтраки, молоко не выдается.

Работникам, контактирующим с неорганическими соедине­ниями свинца, дополнительно к кисло-молочным продуктам вы­дается 2 г пектина в виде обогащенных им консервированных растительных пищевых продуктов, напитков, желе, джемов, мар­меладов, фруктовых и плодоовощных соков и консервов (факти­ческое содержание пектина указывается изготовителем). Допус­кается замена этих продуктов натуральными фруктовыми сока­ми с мякотью в количестве 250...300 г. Выдача молока и обога­щенных пектином пищевых консервированных растительных продуктов, напитков, желе, джемов, мармеладов, фруктовых и плодоовощных соков и консервов, а также натуральных фрукто­вых соков с мякотью должна быть организована перед началом работы.

Витаминные препараты.Работникам, занятым в производствах, связанных с неблагоприятным влиянием на организм высоких тем­ператур и никотинсодержащей пыли, в качестве самостоятельного вида ЛПП бесплатно выдают витаминные препараты (табл. 5.4).

Работа в условиях высоких температур.Работа в таких услови­ях обусловливает потребность дополнительного введения в раци­он не только теряющихся с потом витаминов, но и требует орга­низации специального питания и водопотребления. При высо­кой температуре организм человека испытывает повышенную по­требность в полноценном белке в рамках его физиологической нормы. Очень важно не увеличивать общее количество белка в рационе, а лишь повысить долю высокоценного (например, мо­лочного) белка. Отличаясь высоким потенциалом термогенеза, избыточный белок в отличие от жира и углеводов будет увеличи­вать внутреннюю теплопродукцию и снижать запасы внутрикле­точной воды.

Количество же жира и углеводов (особенно простых) необхо­димо поддерживать на верхней границе физиологических потреб­ностей. Углеводы уменьшают выведение из организма аминокис­лот и азотистых соединений, а жиры обеспечивают эндогенный синтез воды, поддерживая гидратацию тканей.

Особое внимание при организации питания работников горя­чих цехов следует уделять водному балансу. Водный баланс склады­вается из поступления жидкости в организм с рационом питания -1,5...2 л/сут и эндогенного синтеза воды — 350...400 мл/сут и по­терь: через почки (55% - • 1...1,4л с мочой), легкие (15% -до 400 мл), кожу (20 % — до 500 мл), кишечник (10 % — до 250 мл). В условиях продолжительной высокотемпературной нагрузки на первый план выступает кожный путь выделения воды за счет 20...25-кратного усиления потоотделения.

Для точного определения индивидуальных потерь жидкости за время рабочей смены (главным образом через кожу и легкие) необходимо произвести расчет истинного дефицита массы тела, равного разнице между утренней массой тела натощак и массой тела после работы. Максимально допустимый истинный дефицит массы тела в конце рабочей смены может составлять 1,5 кг. Орга­низация оптимального питьевого режима требует расчета потреб­ности в жидкости, обоснования ее качественного состава, време­ни и способа приема. При этом бесконтрольное неупорядоченное питье на рабочем месте не приносит необходимого эффекта.

Питьевой режим должен быть организован в виде регулярно­го приема расчетного количества (100...250 мл) воды или дру­гой выбранной жидкости через каждые 25...30 мин работы. Об­щее количество употребляемой жидкости может быть рассчитано по формуле или установлено опытным путем с учетом истинно­го дефицита массы тела. Помимо пресной воды целесообразно

использовать минеральные воды, белково-витаминные напитки (на основе хлебного кваса и обезжиренного сквашенного моло­ка), корректоры водно-солевых потерь (содержащие хлориды калия и натрия, бикарбонат натрия), зеленый чай и другие раз­решенные травяные чаи. Применение кофе, какао, слабоалкоголь­ных напитков (например, пива) во время рабочей смены дает обратные результаты, снижая работоспособность и нарушая тер­морегуляцию.

Правила выдачи ЛПП.Лечебно-профилактическое питание выдается бесплатно только тем работникам, для которых выдача этого питания предусмотрена «Перечнем производств, профес­сий и должностей, работа в которых дает право на бесплатное получение лечебно-профилактического питания в связи с особо вредными условиями труда», независимо от того, в какой отрас­ли экономики находятся эти производства, а также от организа­ционно-правовых форм и форм собственности работодателей. Из­менения и дополнения в указанный выше Перечень вносятся по­становлениями Правительства РФ на основании предложений фе­деральных органов исполнительной власти и органов исполни­тельной власти субъектов Российской Федерации по согласова­нию с Минздравсоцразвития России.

Лечебно-профилактическое питание выдается работникам в дни фактического выполнения ими работы в производствах при усло­вии занятости на указанной работе не менее половины рабочего дня, а также в дни болезни с временной утратой трудоспособно­сти, если заболевание по своему характеру является профессио­нальным и заболевший не госпитализирован.

Лечебно-профилактическое питание выдается также:

1) работникам других производств и работникам, занятым на
строительных, строительно-монтажных, ремонтно-строительных
и пусконаладочных работах, работающим полный рабочий день в
действующих производствах с особо вредными условиями труда,
в которых как для основных работников, так и для ремонтного
персонала предусмотрена выдача ЛПП;

2) рабочим, проводящим чистку и подготовку оборудования к
ремонту или консервации в цехе (на участке) организации, для
рабочих которого предусмотрена выдача ЛПП;

3) инвалидам вследствие профессионального заболевания,
пользовавшимся ЛПП непосредственно перед наступлением ин­
валидности по причине, вызванной характером их работы, — до
прекращения инвалидности, но не свыше одного года со дня уста­
новления инвалидности;

4) работникам, имеющим право на бесплатное получение ЛПП
и временно переведенным на другую работу в связи с начальны­
ми явлениями профессионального заболевания по причине, выз­
ванной характером их работы, — на срок не свыше одного года;

5) женщинам, занятым до момента наступления отпуска по беременности и родам в производствах, профессиях и должно­стях, дающих право на бесплатное получение ЛПП, — на все вре­мя отпуска по беременности и родам. Если беременные женщины в соответствии с врачебным заключением переводятся на другую работу для устранения контакта с вредными производственными факторами до наступления отпуска по беременности и родам, ЛПП выдается им на все время до и в период отпуска. При переводе на другую работу по указанным причинам женщин, имеющих детей в возрасте до полутора лет, ЛПП выдается им до достижения ре­бенком возраста полутора лет.

Лечебно-профилактическое питание не выдается:

• в нерабочие дни;

• дни отпуска;

• дни служебных командировок;

• дни учебы с отрывом от производства;

• дни выполнения работ на других участках, где ЛПП не уста­
новлено;

• дни выполнения государственных и общественных обязанно­
стей;

• период временной нетрудоспособности при общих заболева­
ниях;

• дни пребывания в больнице или санатории на лечении.

При невозможности получения по состоянию здоровья или из-за отдаленности местожительства ЛПП в столовой работниками в период временной нетрудоспособности или инвалидами вследствие профессионального заболевания, имеющими право на получение этого питания, допускается выдача им ЛПП на дом в виде гото­вых блюд по соответствующим справкам медико-санитарной служ­бы организации, а при ее отсутствии — территориальных учреж­дений, уполномоченных осуществлять Госсанэпиднадзор. Такой порядок выдачи ЛПП на дом в виде готовых блюд распространя­ется также на женщин, имеющих детей в возрасте до полутора лет, в случае их перевода на другую работу для устранения кон­такта с вредными производственными факторами. Во всех других случаях выдача на дом готовых блюд ЛПП не разрешается. Выдача ЛПП за прошлое время и денежных компенсаций за неполучен­ное своевременно ЛПП также не разрешается.

Организации общественного питания, где производится изго­товление и выдача горячих завтраков, должны относиться к пред­приятиям полного технологического цикла и по своему устрой­ству и содержанию полностью соответствовать действующим са­нитарным нормам и правилам.

Приготовление и выдача рационов ЛПП производятся в стро­гом соответствии с перечнем предусмотренных продуктов, утвер­жденной картотекой блюд и примерными меню из расчета мол-

ной рабочей недели (5...7-дневное). В соответствии с картотекой блюд составляются меню-раскладки на каждый день. Горячие зав­траки должны готовить повара, имеющие высокую квалифика­цию (специальные знания по технологии приготовления профи­лактического питания) и допущенные в установленном порядке к приготовлению диетических (лечебных, профилактических) и витаминизированных блюд.

При изготовлении блюд для ЛПП не используются такие виды кулинарной обработки, как жаренье, приготовление во фри­тюре и на открытом огне. В состав рационов ЛПП не включают соленые, копченые, маринованные продукты, колбасные из­делия, кремовые кондитерские изделия, консервы. Не исполь­зуются тугоплавкие жиры, острые специи, уксус, жгучие при­правы.

Питание, организованное в виде горячих завтраков, должно служить для работника примером оптимального пищевого выбо­ра, который он должен осуществлять и при самостоятельной орга­низации других приемов пищи (дома). На выработку этих навыков должны быть направлены мероприятия по гигиеническому обуче­нию со стороны медицинских работников и сотрудников терри­ториальных учреждений, уполномоченных осуществлять Госсан­эпиднадзор. Они планируют проведение бесед, лекций, готовят и раздают (вывешивают) средства наглядной медицинской пропа­ганды (памятки, плакаты, буклеты и т.п.). Максимальной эффек­тивности ЛПП можно достичь только при составлении всего ежед­невного рациона работника в соответствии с требованиями про­филактического питания. Ознакомление работников, пользующих­ся ЛПП, с правилами бесплатной выдачи питания должно быть включено в программу обязательного вводного инструктажа по охране труда.

Ответственность за обеспечение работников ЛПП в соответ­ствии с установленными правилами возлагается на работодате­ля. Надзор за организацией выдачи ЛПП работникам, занятым на работах с особо вредными условиями труда, осуществляется государством в лице соответствующих служб, территориальных учреждений, уполномоченных осуществлять Госсанэпиднадзор, а также находится под контролем соответствующих профсоюз­ных органов в рамках коллективного договора.