Придание правильного положения

Точная репозиция лучевого и локтевого переломов имеет важное значение. Неправильное сращение тканей после повреждения приводит к потере пронации, супинации и силы схвата. Дуга лучевой кости и межкостное пространство должны быть сохранены, вместе с вращением и длиной фрагмента. Исключением являются изолированные переломы локтевой кости, в которых до 50% смещения не вызвали значительного нарушения функций.

Стабильность

Переломы обеих костей предплечья являются нестабильными травмами, переломы со смещением редки. Стабильность перелома зависит от количества энергии, поглощённой во время травмы, и силы крупных мышц, стремящихся сместить фрагмент. Хирургическая стабилизация жёсткой конструкцией позволяет раннюю мобилизацию и является предпочтительной.

Цель реабилитации

Диапазон движений

Восстановить полную супинацию и пронацию предплечья, и максимальный диапазон движений запястья и руки (Таблица 16-1).

Таблица 16-1. Диапазон движений предплечья и локтя

Движение	Нормальное	Функциональное
Пронация	80о	50о
Супинация	80о	50о
Сгибание	135о	90о
Разгибание	0о	20о-30о

Мышечная сила

Повышение силы следующих мышц:

Пронаторы:

Квадратный пронатор;

Круглый пронатор.

Супинаторы

Супинатор плечелучевой мышцы.

Длинные сгибатели пальцев:

Поверхностный сгибатель пальцев (сгибает проксимальные межфаланговые суставы пальцев);

Глубокий сгибатель пальцев (сгибает проксимальные и дистальные межфаланговые суставы);

Длинный сгибатель большого пальца кисти (сгибает межфаланговые суставы большого пальца);

Лучевой сгибатель запястья (сгибатель запястья и отклоняющий механизм плечелучевой мышцы);

Локтевой сгибатель запястья (сгибатель запястья и отклоняющий механизм плечелоктевой мышцы).

Длинные разгибатели пальцев:

Общий разгибатель пальцев (разгибает пальцы) Разгибатель большого пальца кисти (разгибает большой палец);

Длинный и короткий лучевой разгибатель запястья (сгибатель запястья и отклоняющий механизм плечелучевой мышцы);

Локтевой разгибатель запястья (сгибатель запястья и отклоняющий механизм плечелоктевой мышцы);

Разгибатель указательного пальца (разгибает указательный палец);

Разгибатель мизинца (разгибает мизинец).

Функциональные цели

Улучшение и восстановление действий, требующих супинации и пронации предплечья (для поворота дверной ручки или ключа), а также улучшение сгибания и разгибания запястья.

Ожидаемое время сращения перелома

От 8 до 12 недель.

Сращение некоторых переломов требует до 4-х месяцев. Задержка сращения встречается редко.

Ожидаемое время реабилитации

От 12 до 24 недель.

Переломы с соответствующими вывихами, такие как переломы / вывихи Галеации и Монтеджа, требуют более длительного восстановления.

Стр. 176

Методы лечения

Гипсовая повязка

Биомеханика: Устройство распределения нагрузки.

Режим сращения костей: Вторичный.

Показания к применению: Иммобилизация гипсовой повязки является методом при лечении переломов предплечья без смещения обеих костей и изолированных переломов локтевой кости. Закрытая репозиция и иммобилизация длинной гипсовой повязки на руку используются при смещенных переломах предплечья, но может быть неудовлетворительной, если репозиция не будет тщательно поддерживаться. Гипсовая повязка должна иметь хорошую межкостную форму, с овальным, а не круглым поперечным сечением, так как это помогает поддерживать межкостное пространство. Переломы средней трети, как правило, лечат длинной гипсовой повязкой на руку с локтем в сгибания 90° в нейтральном положении предплечья. Репозицию переломов проксимальной трети лучевой кости лечат иммобилизацией в супинации. Это ослабляет деформирующее притяжение мышцы-супинатора. Перелом дистальной трети лучевой кости должен быть обездвижен в пронации (это расслабляет деформирующее притяжение квадратной мышцы пронатора) для достижения наилучшего приемлемого положения.

Длинная гипсовая повязка на руку применяется в течение 4 недель, и затем заменяется на короткую гипсовую повязку или функциональный бандаж на 2 недели.

Общая продолжительность ношения гипсовой повязки и иммобилизации составляет приблизительно от 6 до 8 недель до сращения.

Смещение перелома обеих костей после тщательной репозиции требует открытой репозиции с внутренней фиксацией пластиной. При изолированном переломе локтевой кости допускаются до 10 градусов ангуляции и 50% смещения. Часто трудно удерживать позицию после закрытой репозиции, так как силы мышц предплечья и бицепсов имеют тенденцию смещать перелом даже в гипсовой повязке. По большей части, хорошее лечение представляет собой анатомическую репозицию.

Открытая репозиция с внутренней фиксацией пластиной

Биомеханика: Устройство экранирования напряжений.

Режим сращения костей: Первичный.

Показания к применению: Большинство переломов предплечья, в том числе изолированные переломы лучевой кости, переломы обеих костей и переломы, связанные с дислокацией головки лучевой кости или разрушением дистальных отделов сустава, требуют открытой репозиции с внутренней фиксацией (Рисунки 16-15, 16-16, 16-17 и 16-18, а также см. Рисунки 16-5 и 16-6).

РИСУНОК 16-15 (крайний слева). Перелом обеих костей предплечья. Переломы диафиза середины лучевой и локтевой кости смещены.

РИСУНОК 16-16 (слева). Перелом обеих костей предплечья: косой перелом средней трети лучевой кости с минимальным раздроблением и поперечный перелом средней трети локтевой кости с минимальным раздроблением. Обе смещены.

Стр. 177

РИСУНОК 16-17 (сверху слева). Перелом обеих костей предплечья, обработанный открытой репозицией и фиксационной пластиной сжатия наряду с фиксацией винтом с квадратной головкой. Эта фиксация восстанавливает правильное анатомическое положение предплечья и дуги лучевой кости и позволяет ранний диапазон движений локтя, предплечья и запястья.

РИСУНОК 16-18 (слева). Перелом обеих костей предплечья, обработанный открытой репозицией и фиксационной пластиной сжатия, как видно на боковой рентгенограмме. Эта фиксация восстанавливает анатомическую ось лучевой и локтевой костей.

Стр. 178

Для переломов Монтеджа, закрытое вправление головки лучевой кости осуществляется с последующей фиксацией локтевого перелома пластиной. Происходит одновременная репозиция головки лучевой кости, пока перелом локтевой оси подвергается анатомической репозиции и фиксации. В зависимости от стабильности головки лучевой кости после репозиции, послеоперационная иммобилизация изменяется от длинной гипсовой повязки на руку до функционального бандажа (Рисунки 16-19 и 16-20, а также см. Рисунки 16-9 и 16-10).

Для переломов Галеацци, лучевая кость анатомически репозицируется и фиксируется пластиной. Обратите внимание на позицию лучелоктевого сустава. Длинная гипсовая повязка на руку или функциональный бандаж удерживают предплечье в супинации в течение 4 недель. После этого следует короткая гипсовая повязка на руку в течение дополнительных 2 недель (Рисунки 16-21, 16-22, 16-23 и 16-24, а также см. Рисунки 16-11, 16-12 и 16-13).

РИСУНОК 16-19. Косой перелом проксимальной локтевой кости со смещением, задний вывих головки лучевой кости и перелом клювовидного отростка кости (перелом / вывих Монтеджа проксимального предплечья). Это модель Монтеджа типа II, которая требует репозиции головки лучевой кости и внутренней фиксации перелома проксимальной локтевой кости.

РИСУНОК 16-20 Оскольчатый перелом проксимальной локтевой кости с боковым смещением головки лучевой кости (перелом / вывих Монтеджа проксимального предплечья). Это образец перелома / вывиха Монтеджа типа III.

РИСУНОК 16-21 (сверху слева). Оскольчатый перелом со смещением дистальной лучевой кости с отделением дистальных отделов сустава (перелом / вывих Галеации дистального отдела предплечья, переднезадний вид).

РИСУНОК 16-22 (сверху справа). Перелом средней трети лучевой кости с бабочковидным костным отломком и спинной вывих дистальной локтевой кости в дистальных отделах сустава (перелом / вывих Галеацци). Дистальный лучелоктевой сустав, как правило, возвращается к стабильной позиции, когда лучевая кость восстанавливает её анатомическое положение и фиксируется пластиной сжатия. Если дистальный лучелоктевой сустав нестабилен после фиксации лучевой кости, предплечье может быть иммобилизировано в максимальной супинации, чтобы восстановить дистальный лучелоктевой сустав.

Стр. 179

РИСУНОК 16-23 (крайний слева). Перелом Галеацци лечат репозицией дистального лучелоктевого сустава и фиксационной пластиной сжатия дистального отдела лучевой кости. Обратите внимание, что дистальный лучелоктевой сустав восстанавливается до его анатомического положения. РИСУНОК 16-24(слева). Перелом / вывих Галеацци лечат репозицией дистального лучелоктевого сустава и фиксационной пластиной сжатия лучевой кости. Обратите внимание на восстановление лучелоктевого сустава.

Внешняя фиксация

Биомеханика: Устройство распределения нагрузки.

Режим сращения костей: Вторичный.

Показания к применению: Этот метод рекомендуется только для открытого перелома предплечья III типа тяжёлой степени и используется в случаях крайнего загрязнения или потери мягкой ткани. Основой лечения открытых ран является санация, антибиотики и стабильная фиксация. Фрагменты ткани, внутренняя фиксация и костный трансплантат могут быть использованы во вторую очередь.

Особенности этого перелома

Возраст

У пациентов пожилого возраста имеется больший риск развития тугоподвижности сустава в локте и запястье.

Расположение

Расположение перелома определяет силы мышц, действующие на проксимальные и дистальные фрагменты. Перелом лучевой кости проксимальной трети, между включением круглых мышц супинатора и пронатора, приводит к супинации проксимального фрагмента действием мышцы-супинатора и пронации дистального фрагмента под влиянием круглых и квадратных мышц. Перелом дистальной трети лучевой кости приводит к тому, что проксимальный фрагмент удерживается в нейтральном положении под действием круглых мышц супинатора и пронатора, а дистальный фрагмент подвергается пронации квадратной мышцей пронатора.