Дифтерия гортани ( дифтерийный круп).

У больных при этой патологии характерно постепенное развитие основных симптомов – кашля, осиплости голоса и стеноза. Выделяют три стадии процесса: катаральная, стенотическая и асфиктическая.

Катаральная стадия начинается с субфебрильной температуры, лающего кашля, осиплости голоса. Она продолжается 1-3 суток, симптомы прогрессируют и болезнь переходит в стенотическую стадию. В этот период осиплость голоса может переходить в афонию и параллельно теряет звучность. Вдох затруднен, дыхание шумное (стридор). Тяжесть состояния определяется степени стеноза гортани.

Нисходящий круп – дыхательная недостаточность быстро прогрессирует, выраженные проявления появляются на 3-4 день болезни. Дыхание резко учащено, поверхностное. Определяются аускультативные и перкуторные данные обтурации бронхов.

Темп развития дифтерии зависит от возраста. Чем младше возраст, тем быстрее развивается заболевание.

3. Токсическая дифтерия -токсическая форма дифтерии ротоглотки

Может развиться из локализованной дифтерии и самостоятельно. При самостоятельном развитии отмечается бурное начало: температура 39-40 С, выраженный токсикоз. Жалобы на головную боль и боль горле иногда боли в животе, в области шеи. Часто отмечается рвота.

Выраженная бледность кожных покровов, тахикардия, снижение. Одним из самых ранних и характерных признаков токсической дифтерии является отек слизистой оболочки ротоглотки. С первых часов болезни отмечается яркая гиперемия в зеве, отек миндалин, язычка, мягкого неба . Выраженность отека соответствует степени тяжести. Налета появляются: через 10-12 часов от начала заболевания в виде нежной, студнеобразной или паутинообразной пленки, легко снимающейся. К концу первых суток она утолщается и распространяется за пределы миндалин. На 2-3 сутки пленка утолщается, становится грязно-серого цвета, полностью закрывает миндалины, дужки, язычок, мягкое небо. Гиперемия приобретает цианотичный оттенок, отек достигает максимальной выраженности, изо рта появляется специфический сладковато-приторный запах. Региональные лимфатические увеличены, болезненны. Цвет кожи над ними изменен.

Отек подкожный клетчатки шеи- важнейший признак токсической дифтерии, появляется к концу первых или на 2-е сутки заболевании. По распространенности отека различают: умеренную- отек шейной клетчатки глотки до середины шеи; выраженную- отекшейной клетчатки до ключицы и ниже ключицы. Токсическая дифтерия ротоглотки нередко сочетается дифтерией носоглотки.

Течение токсической дифтерии миндалин зависит от своевременно начатой серотерапии. После введения сываротки симптомы постепенно исчезают к 6-7 дню, возможно позже.

Встречаются и комбинированные формы дифтерии миндалин и носа, реже другой локализации.

Дифтерия у привитых детей.

У правильно привитых детей преобладающей является локализованная форма дифтерии ротоглотки (94,7%). Как правило, отсутствует тенденция к распространению и утяжелению процесса; осложнения редки, доминирует самопроизвольное излечение. Локализованной дифтерии ротоглотки присуще острое начало, лихорадка в течение 1-2 дней, кратковременные проявления интоксикации, нетипичная бледность кожных покровов. Наиболее постоянным симптомом является пленчатый или островчатый налет фибринозного или частично фибринозного характера на поверхности отечных небных миндалин. Сохраняется соответствие между степенью отечности миндалин и размером налета. Налет обычно снимается легко с незначительной кровоточивостью подлежащих тканей, полностью не растирается между предметными стеклами. Затрудняет раннюю клиническую диагностику дифтерии ротоглотки у привитых детей нередко сочетание ее с ОРВИ (25%) или обострением хронического тонзиллита (15%).

Д и а г н о с т и к а.

Предварительный диагноз основывается прежде всего на клинических проявлениях, которые классифицируются как подозрительные, вероятные и подтвержденные. Необходимо быстро установить клинический диагноз, определить вопрос о госпитализации больного, необходимость лечения противодифтерийной сывороткой или возможность наблюдения за больным без серотерапии.

Окончательный диагноз выставляется после результатов клинического наблюдения за больным, эффекта от серотерапии, эпид.данных, результатов бактериологического обследования и прочих вспомогательных методов.

Ретроспективно диагноз может быть поставлен и по развитию специфических осложнений ( миокардит, полиневрит, нефроз) после перенесенного заболевания и подлежит учету.

Высев коринебактерии у больного изменениями в зеве решает вопрос в пользу дифтерии. Диагноз ангина + носительство дифтерии не правомочен.

Осложнения:

МИОКАРДИТ – самое грозное осложнение дифтерии. Диагноз ставится при сочетании дифтерии с двумя и более следующими признаками: поражение миокарда – тахикардия и аускультативно ослабленный первый тон, патологические изменения ЭКГ , повышение уровня ЛДГ ( лактатдегидрогеназы), расширение границ сердца, застойная сердечная недостаточность.

Нередко первыми признаками являются внекардиальные симптомы: аутизм, уход в себя, безразличие больного к окружающему, подавленное настроение, депрессия, анорексия, страх смерти.

По срокам различают миокардит ранний – до 9 дней болезни и поздний – после 9 дней от начала заболевания. Ранний миокардит протекает всегда тяжело, а поздний может быть средне-тяжелым и легко-очаговым.

ПОЛИРАДИКУЛОНЕВРИТ – периферические вялые параличи и парезы мягкого неба , поражения других челюстно-мышечных нервов развиваются при повреждении периферического нейрона. Изменения вызываются нарушениями в миелиновой оболочке

нейронов, поэтому явления могут быть обратимыми. Частота развития парезов и параличей обусловлена тяжестью токсикоза и отсутствием специфической терапии в начале заболевания. Симптомы полиневрита могут появляться в разные сроки заболевания от 1 до 6 недель заболевания.

Прогностически неблагоприятными признаками являются развитие бульбарных нарушений с явлениями миокардита, присоединение пневмоний.

ТОКСИЧЕСКИЙ НЕФРОЗ –возникает в остром периоде на высоте интоксикации. Проявляется изменениями со стороны мочи : протеинурия, цилиндрурия , микро и макрогематурия, лейкоцитурия.. Клинических симптомов не бывает. По мере исчезновения токсикоза исчезают и изменения со стороны анализа мочи.

Дифференциальный диагноз при дифтерии проводится : с ангиной, некротической ангиной, скарлатиной, лакунарной и фолликулярной ангиной, паратонзилярным абсцессом, инфекционным мононуклеозом, ожогом слизистой оболочки зева, обострением хронического тонзиллита, эпидемическим паротитом, некротическими изменениями миндалин при лейкозе.

Необходимая доза антитоксина зависит от локализации и размеров дифтерийных пленок, степени токсичности и длительности заболевания, в зависимости от степени болезни назначается однократная доза в 10.000- 100.000 МЕ.

Дифтерийный антитоксин представляет собой гипериммунную лошадиную сыворотку,

нейтрализует только циркулирующий в крови токсин который ещё не связан с тканями и большие его дозы могут вызвать токсическое поражение органов. Не имеется никаких четких доказательств того, что дозы свыше 100.000 МЕ являются более эективными. Вся назначенная доза антитоксина должна вводиться без промедления и в виде одной инъекций.

В нижеприведенной таблице, предложенной ВОЗ, в 1996 году приведены примеры рекомендуемых доз для лечения различных клинических типов дифтерии. Эта схема широко используется во многих странах мира.

Дозы антитоксина, рекомендуемые при различных типах дифтерии:

Клиническая форма	Доза ( в единицах)	Способ введения
1. Локализованная	10.000-20.000	Внутримышечно
2.Промежуточная	30.000-50.000	Внутримышечно
3. Тяжелая (токсическая)	60.000-100.000	Внутримышечно и внутривенно
Наряду с назначением антитоксической сыворотки применяют антибиотики:
Антибиотик	Дети	Взрослые
Бензилпенициллин	10.000 ед/кг/сутки в 2 дозы	4.000.000 ед/сутки в 2 дозы
Прокаин-пенициллин	Д 50.000 ед/кг/сутки в одну дозы	1.200.000 ед/сутки в одну дозу
Эритромицин	40-50 мг/кг/сутки в четыре дозы	2 г в сутки в четыре дозы

Пенициллин является препаратом выбора, эритромицин следует вводить лишь в тех случаях, когда имеется аллергия к пенициллину. Введение антибиотиков может быть внутривенным или внутримышечным до тех пор, пока больной не начнет глотать, с этого момента необходимо переходить на оральное введение пенициллина или в исключительных случаях на оральное введение эритромицина. Длительность лечения антибиотиками –14 дней.