Лечение бронхиальной астмы в амбулаторных условиях
Цели лечения:
1. достижение и поддержание контроля над симптомами бронхиальной астмы
2. предотвращение обострений
3. предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции
4. предотвращение смертности, связанной с бронхиальной астмой
Мероприятия для реализации целей:
1. обучение больных для формирования партнерских отношений
2. оценка и мониторирование тяжести астмы
3. устранение воздействия факторов риска
4. разработка индивидуальных планов лечения
5. разработка индивидуальных планов купирования обострений
6. обеспечение регулярного динамического наблюдения за пациентом
Медикаментозное и немедикаментозное лечение бронхиальной астмы:
1. Все лекарственные средства, которые применяют для лечения больных бронхиальной астмы, подразделяют на 2 группы: препараты для купирования приступов удушья (используются по потребности) и препараты базисной терапии.
2. I. Лекарственные средства для оказания экстренной помощи:
- бетта2-адреномиметики короткого действия
- антихолинергические препараты
- теофиллины короткого действия
- системные глюкокортикоиды
II. Лекарственные средства, для длительного контроля бронхиальной астмы:
- ингаляционные глюкокортикоиды
- препараты кромоглициевой кислоты
- антилейкотриеновые лекарственные средства
- бетта2-адреномиметики длительного действия
- комбинированные препараты, сочестающие в себе бетта2-адреномиметики пролонгированного действия и ингаляционные глюкокортикоиды
- теофиллины пролонгированного действия
3. Для лечения бронхиальной астмы используют ступенчатый подход в выборе доз и комбинации лекарственных средств.
4. Немедекаментозные методы лечения:
- Исключить контакт с причинным аллергеном
- Пациентам с аспириновой астмой противопоказан прием аспирина и других НПВС (см. приложение 2)
- Следует запретить прием блокаторов бета-адренорецепторов вне зависимости от формы бронхиальной астмы
- Исключить влияние неспецифических раздражителей: курение, профессиональные вредности, поллютантов, резких запахов. При необходимости ограничить психоэмоциональные и физические нагрузки.
- ЛФК. Физическая нагрузка должна быть подобрана индивидуально.
- Массаж после купирования обострения бронхиальной астмы.
- Физиотерапевтические методы лечения.
Таблица 1. Рассчитанные эквипатентые суточные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов
| Препарат | Низкие суточные дозы (мкг) | Средние суточные дозы (мкг) | Высокие суточные дозы (мкг) |
| Бекламетазона дипропионат | 200-500 | >500-1000 | >1000-2000 |
| Будесонид («золотой стандарт») | 200-400 | >400-800 | >800-1600 |
| Циклесонид | 80-160 | >160-320 | >320-1280 |
| Флунизолид | 500-1000 | >1000-2000 | >2000 |
| Флутиказон | 100-250 | >250-500 | >500-1000 |
| Мометазона фуроат | 200-400 | >400-800 | >800-1200 |
Таблица 2. Ступени терапии, направленные на достижение контроля над бронхиальной астмой
| Ступень 1 | Ступень 2 | Ступень 3 | Ступень 4 | Ступень 5 |
| Бетта2-агонист быстрого действия по потребности | Бетта2-агонист быстрого действия по потребности | |||
| Выберите один | Выберите один | Добавьте один или более | Добавьте один или оба | |
| Низкие дозы ИГКС | Низкие дозы ИГКС + бетта2-агонист ДД | средние или высокие дозы ИГКС + бетта2-агонист ДД | Минимальная возможная доза перорального ГКС | |
| АЛЛС | Средние или высокие дозы ИГКС | АЛЛС | Антитела к IgE | |
| Низкие дозы ИГКС + АЛЛС | Теофиллин ЗВ | |||
| Низкие дозы ИГКС + теофиллин ЗВ |
Таблица 3. Лекарственные средства для лечения бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести
| Фармакотерапевтическая группа | Международное название | Форма применения | Ориентировочная дневная доза |
| Интермиттирующая бронхиальная астма | |||
| Бетта2-адреномиметики | сальбутамол | ДАИ, доза 100 мкг, № 200 | 100 мкг |
| фенотерол | ДАИ, доза 100 мкг, № 200 | 100 мкг | |
| М-холинолитики короткого действия | Ипратропия бромид | ДАИ, доза 20 мкг, № 200 | 40 мкг |
| Легкая персистирующая бронхиальная астма | |||
| Бетта2-адреномиметики | сальбутамол | ДАИ, доза 100 мкг, № 200 | 100 мкг |
| фенотерол | ДАИ, доза 100 мкг, № 200 | 100 мкг | |
| фенотерол-ипратропиума бромид | ДАИ, доза (20 мкг + 50 мкг), № 200 | 40 мкг + 100 мкг | |
| ИГКС | бекламетазон | ДАИ, 100 мкг, 250 мкг, № 200 | 200 – 500 мкг |
| будесонид | ПИ, 200 мкг, № 200 | 200 – 400 мкг | |
| флютиказон | ДАИ, 25/50 мкг, 25/125 мкг, ПИ 50/100 мкг | 100 – 250 мкг | |
| кромоны | недокромил | ДАИ, 2 мг, № 112 | 8 – 16 мг |
| Персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести | |||
| Бетта2-адреномиметики | сальбутамол | ДАИ, доза 100 мкг, № 200 | 200 мкг |
| фенотерол | ДАИ, доза 100 мкг, № 200 | 200 мкг | |
| фенотерол-ипратропиума бромид | ДАИ, доза (20 мкг + 50 мкг), № 200 | 80 мкг + 200 мкг | |
| ИГКС | бекламетазон | ДАИ, 250 мкг, № 200 | 500 – 2000 мкг |
| будесонид | ПИ, 200 мкг, № 200 | 400 – 1600 мкг | |
| флютиказон | ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг | 250 – 1000 мкг | |
| Бета 2 - адреномиметики | формотерол | Капсулы 12 мкг, № 30, ПИ 9 мкг, № 60 | 18 – 24 мкг |
| Комбинированные лекарственные средства | Будесонид + формотерол | ПИ 160/4,5 мкг, № 60 или 120, капсулы (через аэролайзер) 200, 400 мкг и 12 мкг | 4 дозы |
| Сальметерол + флютиказон | ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг | 2 дозы | |
| Тяжелая персистирующая бронхиальная астма | |||
| Бетта2-адреномиметики | сальбутамол | ДАИ, доза 100 мкг, № 200 | 400 мкг |
| фенотерол | ДАИ, доза 100 мкг, № 200 | 400 мкг | |
| фенотерол-ипратропиума бромид | ДАИ, доза (20 мкг + 50 мкг), № 200, флакон 20 мл р-р для небулайзера | 160 мкг + 400 мкг | |
| ИГКС | бекламетазон | ДАИ, 250 мкг, № 200 | более 1000 мкг |
| будесонид | ПИ, 200 мкг, № 200 | более 800 мкг | |
| флютиказон | ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг | более 500 мкг | |
| Бета 2 - адреномиметики | формотерол | Капсулы 12 мкг, № 30, ПИ 9 мкг, № 60 | 18 – 24 мкг |
| Комбинированные лекарственные средства | Будесонид + формотерол | ПИ 160/4,5 мкг, № 60 или 120, капсулы (через аэролайзер) 200, 400 мкг и 12 мкг | 4 дозы |
| Сальметерол + флютиказон | ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг | 2 дозы | |
| Системные ГКС | преднизолон | Таблетки 5 мг, № 100 | 2,5-10 мг |
Таблица 4. Перечень лекарственных средств, назначаемых при наличии медицинских показаний:
| Фармакотерапевтическая группа | Международное название | Форма применения | Ориентировочная дневная доза | Показания |
| Антилейкотриеновые ЛС | зафирлукаст | Таблетки 0,02, № 28 | 0,04 | Неконтролируемая бронхиальная астма. Аспириновая бронхиальная астма. |
| монтелукаст | Таблетки 0,01, № 28 | 0,01 |
Таблица 5. Подход к лечению БА, ориентированный на контроль у детей в возрасте старше 5 лет, подростков и взрослых
| Уровень контроля | Терапевтическое действие |
| Контролируемая | Выбрать минимальный объем терапии, поддерживающий контроль |
| Частично контролируемая | Рассмотреть целесообразность увеличение объема терапии (ступень вверх) для достижения контроля |
| Неконтролируемая | Увеличивать объем терапии до тех пор, пока контроль над БА не будет достигнут |
| обострение | Лечить обострение |
Лечение обострений бронхиальной астмы в амбулаторных условиях:
В клинической практике обострениями считаются состояния, причиняющие неудобства пациентам (изменение предшествующего состояния пациента) и требующие изменения схемы лечения. Скорость развития эпизодов ухудшения состояния значительно различается у разных пациентов: от нескольких минут, часов до 2 недель. Клинические характеристики, приводящие к резкому ухудшению состояния у одного пациента, могут быть обычными для другого. Время разрешения обострений тоже разное: от 5 до 14 дней. Для обострений БА характерен дисбаланс жалоб и показателей функции легких: увеличение выраженности симптомов развивается раньше, чем снижение ПСВ. Но небольшая часть больных плохо ощущают выраженность симптомов и могут не жаловаться даже при значительном снижении ФВД. Это чаще встречается у мужчин с угрожающими жизни обострениями БА в анамнезе.
Таблица 8. Критерии тяжести обострений бронхиальной астмы.
| Характеристика | легкое | средней тяжести | тяжелое | остановка дыхания неизбежна |
| Одышка | При ходьбе. Может лежать. | При разговоре; у детей – плач становится тише и короче, возникают затруднения при кормлении. Предпочитают сидеть | В покое. Дети прекращают принимать пищу. Сидит наклонясь вперед. | |
| Речь (разговор) | Предложениями | Фразами | Словами | |
| Уровень бодрствования | Может быть возбужден | Обычно возбужден | Обычно возбужден | Заторможен или в состоянии спутанного сознания |
| Частота дыхания | Увеличена | Увеличена | > 30 в минуту | |
| Участие вспомогательных мышц в акте дыхания и западение надключичных ямок | Обычно нет | Обычно есть | Обычно есть | Парадоксальное дыхание грудной и брюшной стенки |
| Свистящие хрипы | Умеренные, часто только при выдохе | Громкие | Обычно громкие | отсутствуют |
| Пульс (в минуту) | < 100 | 100 - 120 | > 120 | брадикардия |
| Парадоксальный пульс | Отсутствует < 10 мм рт ст | Может иметься 10 – 25 мм рт ст | Часто имеется > 25 мм рт ст (взрослые) 20-40 мм рт ст (дети) | Отсутствие позволяет предположить утомление дыхательной мускулатуры |
| ПСВ после первого введения бронхолитика в % от должного или наилучшего индивидуального значения | > 80% | 80 – 60% | < 60% (< 100 л/мин у взрослых) или эффект длится < 2 часов | |
| РаО₂ и/или РаСО₂ (при дыхании воздухом) | Нормальное, анализ обычно не нужен. < 45 мм рт ст | >60 мм рт ст < 45 мм рт ст | < 60 мм рт ст, возможен цианоз > 45 мм рт ст, возможна ДН | |
| StО₂, % (при дыхании воздухом) | > 95 % | 91 – 95% | < 90% |
Больные с высоким риском смерти, связанной с БА, требуют повышенного внимания и должны помнить о необходимости обращения за медицинской помощью в самом начале обострения и лучше в стационар!
Группы больных с высоким риском смерти, связанным с обострением БА:
1. Больные с угрожающими жизни обострениями БА, потребовавшими интубации и проведения ИВЛ.
2. Пациенты, госпитализированные или обращавшиеся за неотложной помощью по поводу БА в течение последнего года.
3. Больные, принимающие в настоящее время или недавно прекратившие прием пероральных ГКС.
4. лица, не получающие ИГКС.
5. Больные с повышенной потребностью в ингаляционных бетта2-агонистах быстрого действия, особенно нуждающиеся более чем в одном баллончике сальбутамола (или эквивалента) в месяц.
6. Пациенты с психическими заболеваниями или психосоциальными проблемами в анамнезе, включая употребление седативных препаратов.
7. Пациенты, не выполнявшие назначения врача.
Лечение в амбулаторных условиях:
1. легкие и среднетяжелые обострения БА:
2. Снижение ПСВ < 20%
3. Ночные пробуждения из-за БА
4. Повышенная потребность в бетта2-агонистах короткого действия
5. Пациент отвечает на увеличение дозы бронхолитика уже после первых нескольких ингаляций
Медикаментозное лечение в амбулаторных условиях:
I. Бронхолитики
Многократное применение ингаляционных бетта2-агонистов короткого действия: 2 – 4 ингаляции каждые 20 минут в течение первого часа.
Одной из частых ошибок при оказании неотложной помощи является недостаточно частое применение КДБД (каждые 20 минут в течение первого часа). Комбинированная терапия (бетта2-агонист + АХП) приводит к большему приросту ОФВ₁, ПСВыд и снижению риска госпитализаций на 27%, чем использование монотерапии бетта2-агонистами. Ингаляции бронхолитика с помощью ДАИ (в идеале – со спейсером) обеспечивает по меньшей мере такое же улучшение функции легких, как аналогичная доза, введенная с помощью небулайзера.
После первого часа необходимая доза бетта2-агонистов будет зависеть от степени тяжести обострения:
— легкие - 2 – 4 дозы каждые 3 – 4 часа
— средней степени – 6 – 10 доз каждые 1 – 2 часа
— В случае отсутствия ответа или сомнения в ответе – направить в учреждение, где может быть проведена интенсивная терапия (аналог – приемное отделение).
Если применение бронхолитика полностью купирует приступ (ПСВ возвращается к значению, превышающему 80% от должной величины или наилучшей индивидуальной величины), и это улучшение сохраняется в течение 3 – 4 часов, то необходимость в дополнительных ЛС отсутствует. Далее следует принимать бетта2-агонисты каждые 3-4 часа в течение 24-48 часов.
Таблица 9. Дозы бронхолитиков для лечения обострения бронхиальной астмы.
| Лекарственный препарат | ДАИ | Небулайзер |
| Сальбутамол | 2-4 вдоха каждые 20-30 мин в течение первого часа, далее каждые 1-4 ч по требованию | 2,5-5 мг каждые 20-30 мин в течение первого часа, далее 2,5-10 мг каждые 1-4 ч по требованию |
| Фенотерол | 2-4 вдоха каждые 30 мин в течение первого часа, далее каждые 1-4 ч по требованию | 0,5-1 мг каждые 20-30 мин в течение первого часа, далее 0,5-1 мг каждые 1-4 ч по требованию |
| Ипратропия бромид | 2-4 вдоха дополнительно к ингаляциям сальбутамола или фенотерола | 0,5 мг дополнительно к ингаляциям сальбутамола или фенотерола |
| Фенотерол/ипратропия бромид | 2-4 вдоха каждые 30 мин в течение первого часа, далее каждые 1-4 ч по требованию | 1-2 мл каждые 30 мин в течение первого часа, далее 1,5-2 мл каждые1-4 ч по требованию |
II. Глюкокортикоиды
СГКС рекомендуют при всех обострениях, кроме самых легких, особенно если:
1. начальная терапия ингаляционными бетта2-агонистами быстрого действия не обеспечила длительного улучшения (прирост ПСВ < 80% или эффект менее 4 часов)
2. обострение развилось у пациента, уже получающего пероральные ГКС
3. предшествующие обострения требовали назначения СГКС
Рекомендуется пероральный прием ГКС (преднизолон в дозе 0,5 – 1 мг/кг или эквивалент). После перорального приема ГКС клиническое улучшение развивается не ранее чем через 4 часа.
У взрослых 7-дневный курс терапии СГКС не уступает по эффективности 14-дневному. В настоящее время нет необходимости в постепенном снижении дозы пероральных ГКС в течение нескольких дней.
Частота обострений после выписки из отделений неотложной помощи была ниже у больных, которые получали преднизолон и ингаляционный будесонид, чем у больных, получавших только преднизолон. Это диктует необходимость сохранения поддерживающей терапии ИГКС в период обострения.
По завершению терапии обострений БА обычно назначают поддерживающую терапию в прежнем объеме. За исключением тех случаев, когда обострение развилось вследствие постепенного ухудшения контроля над заболеванием, что позволяет предположить хроническую «недолеченность» пациента. В таких случаях показано ступенчатое увеличение объема терапии (увеличение дозы или объема препаратов).
Ошибки в лечение обострений бронхиальной астмы:
1. Антигистаминные ЛС (гистамин не играет ведущей роли в патогенезе приступа БА)
2. Адреналин. Хотя и эффективно, но ВЫСОКИЙ РИСК серьезных побочных эффектов. В настоящее время, когда имеется широкий выбор селективных адреномиметиков, применение адреналина оправданно только для лечения анафилаксии.
3. Малоэффективна, по современным представлениям, гидратация с введением больших количеств жидкости (показана лишь регидратация с целью восполнения потерь жидкости с потом или вследствие усиленного диуреза после использования эуфиллина).
4. Абсолютно недопустимо применение наркотическиих анальгетиков в связи угрозой угнетения дыхательного центра.
5. Приступ удушья нередко сопровождается выраженными эмоциональными расстройствами (страхом смерти и т.п.), но применение транквилизаторов, угнетающих дыхание вследствие центрального миорелаксирующего действия, противопоказано.
6. Позднее назначение глюкокортикоидов (нередко в неадекватных дозах) в этой ситуации бывает обусловлено преувеличенным страхом перед их использованием.
7. Ошибочной тактикой является применение эуфиллина после адекватной ингаляционной терапии бета-2-агонистами, а также повторные в/в его инъекции (особенно у пациентов, получающих пролонгированные теофиллины). Увеличивается риск тяжелых и потенциально смертельных побочных эффектов. Он уступает по силе бронхорасширяющего эффекта бетта2-агонистам. Добавление его при тяжелом обострении не дает преимуществ.
Как правило, в амбулаторных условиях программе лечения обострения БА предшествует коррекция терапии вследствие утраты контроля над заболеванием! Лечение в момент утраты контроля над БА, предупреждает обострения средней и тяжелой степени.
Варианты увеличения объема терапии
в ответ на утрату контроля (неконтролируемая бронхиальная астма):
1. Бронхолитики быстрого действия – бетта2-агонисты короткого и длительного действия.
Повторные ингаляции обеспечивают временное улучшение до момента исчезновения причин ухудшения. Если потребность сохраняется в течение 1 – 2 дней и более, то это указывает на необходимость пересмотра поддерживающей терапии.
2. Ингаляционные ГКС
У взрослых при остром ухудшении высокие дозы ИГКС имеют такую же эффективность что и короткий курс пероральных ГКС. Пациенты, которые увеличивают дозы ИГКС в 4 раза после падения ПСВыд, реже нуждаются в системных ГКС. В исследованиях длительность увеличения дозы 7 – 14 дней.
3. Комбинация ИГКС и бронхолитиков из класса бетта2-агонистов быстрого и длительного действия (формотерол) для одновременного облегчения симптомов и контроля течения заболевания
Предотвращение обострений является следствием раннего вмешательства в самом начале развития обострения. Однако, увеличение в 2 – 4 раза дозы будесонида/формотерола со 2 дня ухудшения и позже дает лишь небольшой эффект (результаты противоречивы). Исследования по применению других комбинаций не проводились.
Примерные сроки временной нетрудоспособности при обострении бронхиальной астмы легкой степени тяжести – 12 – 18 дней, средней степени – 30 – 60 дней, тяжелой степени – 85 – 90 дней с последующим направлением на МСЭ. ("Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах" (в соответствии с МКБ-10) (утв. Минздравом РФ и Фондом социального страхования РФ от 21 августа 2000 г. N 2510/9362-34, 02-08/10-1977П))
Прогноз:
1. При наличии бронхиальной астмы любой степени тяжести прогрессирование нарушений функции бронхолегочной системы происходит быстрее, чем у здоровых.
2. При легком течении заболевания и адекватной терапии прогноз достаточно благоприятный. При отсутствии своевременной терапии заболевание может перейти в более тяжелую форму.
3. При тяжелой и средней степени тяжести бронхиальной астме прогноз зависит от адекватности лечения и наличии осложнений. Сопутствующая патология может ухудшить прогноз.
4. Причины летальных исходов – тяжелые осложнения и несвоевременность оказания медицинской помощи при обострении бронхиальной астмы.
Диспансерное наблюдение:
Согласно приложению к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2012 года «О порядке проведения диспансерного наблюдения» в перечне заболеваний (состояний) при которых устанавливается группа диспансерного наблюдения указано заболевание бронхиальная астма контролируемая на фоне приема лекарственных средств. При этом состоянии устанавливается III группа диспансерного наблюдения. Длительность наблюдения - пожизненно. Частота наблюдения – 2 раза в год.
Таблица 6. Перечень медицинских работ и услуг при диспансерном наблюдении больных с бронхиальной астмой
| Наименование метода | Частота назначений в год | Показания |
| анализ крови клинический | ||
| анализ мокроты общий | ||
| рентгенография легких | ||
| функциональное тестирование легких | ||
| ЭКГ | ||
| КТ легких | 0,01% | Дифференциальная диагностика. При недостаточной информативности рентгенографии легких. |
| бронхоскопия | 0,01% | Подозрение на новообразование, туберкулез, трахеобронхиальную дискинезию, инородное тело бронхов и др. |
| ЭХО-кардиография | 3% | Дифференциальная диагностика одышки |
Врач-пульмонолог и врач-иммунолог-аллерголог консультирует 1 раз в год.