Положение о кабинете медицинской профилактики
1. Кабинет (отделение) медицинской профилактики (МП) организуется в составе территориальных поликлиник, поликлинических отделений центральных, районных (городских) больниц, медико-санитарных частей.
2. Главный врач поликлиники или его заместитель по организационно-методической работе руководит и отвечает за деятельность кабинета (отделения) и организуемую им профилактическую работу медработников первичного звена.
3. Штат кабинета (отделения) медицинской профилактики - врач и/или фельдшер, имеющий соответствующую подготовку по медицинской профилактике и укреплению здоровья.
4. Врач/фельдшер кабинета медицинской профилактики непосредственно подчинен зам. главврача по организационно методической работе поликлиники.
5. В соответствии с основными задачами кабинет (отделение) медицинской профилактики осуществляет взаимодействие с ГЦМП и центром СГЭН:
- направляет в ГЦМП сотрудников ЛПУ для подготовки по МП, усовершенствования знаний и внедрения методов профилактики заболеваний;
- получает из ГЦМП и СГЭН, приобретает и распространяет среди работников учреждения и организованного и неорганизованного населения инструктивно-методические документы по сохранению и укреплению здоровья, наглядные пособия санитарно просветительного характера;
- при помощи ГЦМП создает банк санпросвет литературы (по профилактике инфекционных и неинфекционных заболеваний), лекций-бесед, статей медицинского профиля из периодической прессы для использования в повседневной работе;
- получает от ГЦМП и СГЭН новые методики профилактической направленности деятельности ЛПУ;
- комплектует видеотеку при поддержке ГЦМП;
- сдает сводный статистический отчет в ОЦМП и в центр СГЭН в установленные сроки.
Кабинет МП методически обеспечивает деятельность медицинских работников поликлиники по выявлению факторов риска, коррекции образа жизни, пропаганде медицинских и гигиенических знаний и ЗОЖ среди прикрепленного населения
путем предоставления доказательных данных, обучения и обновления алгоритмов обязательных профилактических действий МПЗ. Для чего:
- организует и проводит обучающие семинары по МП среди сотрудников ЛПУ;
- координирует индивидуальные планы работы МПЗ по вопросам медицинской профилактики - по проведению ПО, повседневной профилактической работы, ведению Школ в поликлинике и в учреждениях района, проведению лекций-бесед на предприятиях;
- оказывает организационно-методическую и консультативную помощь при подготовке лекций, бесед, радиопередач, «круглых столов», конференций, семинаров, совещаний и др.;
- контролирует и анализирует деятельность МПЗ с населением по МП, ежеквартально делает объективную оценку их деятельности с представлением ее главному врачу (зам. главного врача по лечебно – профилактической работе) для последующего решения и использования при проведении врачебных конференций и при решении вопросов премирования;
- работает в тесном контакте с районными специалистами по профилям (районный онколог, фтизиатр, гинеколог, дермато-венеролог, психиатр, нарколог), которые обеспечивают квалифицированное методическое руководство по разделу МП населения в соответствии с профилем деятельности. Обеспечивает их методической и СП литературой. Организует выступленияна поликлиники, выступления в печати, на телевидении, радио.
7. Кабинет (отделение) МП методически и организационно работает с кабинетом доврачебного приемаи со смотровым кабинетом по проведению профилактических осмотров
8. Кабинет МП составляет отчеты о проделанной работе, составляетсводныйстатистический отчет по ЛПУ, результаты доводит до сведения главного врача;
9. Специалист по МП кабинета изучает и оценивает знание вопросов профилактики и ЗОЖ населения (анкетирование, доска вопросов и ответов).
4. Алгоритм проведения медицинской профилактики в подразделениях первичного звена ЛПУ.
Схема видов деятельности по медицинской профилактике медперсонала первичного звена здравоохранения представлена на Рис.
| Главный врач лечебно-профилактического учреждения |
| Заместитель главного врача |
| Кабинет профилактики/специалист по профилактике |
| Индивидуальная профилактическая работа медработников первичного звена |
| Профилактическая работа медработников первичного звена с группами населения (групповая) |
| Профилактическая работа медработников первичного звена в микрорайоне (популяционная) |
| В Школах укрепления здоровья в учреждениях/на предприятиях |
| На приеме родственников и их пациентов |
| В Школах больных по заболеваниям и/или по проблемам |
| При ежегодных профилактических осмотрах |
| При профилактических осмотрах в учреждениях и на предприятиях |
| В Клубах здоровья, ЖЭУ, общественных организациях |
| При визите на дом к пациентам и их родственникам |
Информационное обеспечение
| Стендовая информация в учреждениях первичного звена |
| Печатные издания (буклеты, памятки и т. д.) |
| Информация, подготовленная пресс-секретарем ЛПУ (компетентным медработником) для СМИ |
Комментарии:
1. Медработники первичного звена на территории ответственности выявляют лиц с факторами риска и, желательно, первыми стадиями заболеваний, оказывают адекватную помощь, включая вторичную и третичную профилактику. Они направляют пациентов с начальными стадиями артериальной гипертонии, бронхиальной астмы, сахарного диабета и т. д. на обучение в профильные школы для пациентов. При профилактических осмотрах и при обращениях пациентов за мед. помощью формируют диспансерные группы пациентов с определением кратности наблюдений и информируют об этом пациентов.
Если визит пациента не первый в этом году, то медработники проводят опрос, беседу, обследования согласно возрасту и факторам риска, отмеченных во вкладыше амбулаторной карты «Профилактический осмотр».
Факторы риска маркируются в амбулаторной карте. Например:
Курениезатем метка А. Черная - много курит (больше пачки в день и натощак после сна) ______________________________________ комментарии и памятка для пациента
Б. Синяя – курит 1-15 сигарет в день ________________________ комментарии и памятка для пациента
В. Зеленая – не курит
Г. Красная - бросил курить
Избыточный вес
Алкоголь
Гиподинамия
Подобранные в группы пациенты посещают Школы больных артериальной гипертензией, диабетом, астмой, решивших бросить курить, похудеть, нуждающихся в поддержке при проблемах с алкоголем и наркотиками.
Занятия в группе проводят участковые врачи, их медсестры и специалисты поликлиники по согласованному графику и программам. В каждой школе назначается ответственный (куратор) наиболее подготовленный по проблеме и ведущий анализ работы Школы. Программы должны быть краткими и содержание материала должно полностью соответствовать пожеланиям пациентов об объеме информации и отработке навыков.
Медработникам первичного звена методически и организационно помогают специалисты по профилактике кабинета профилактики ЛПУ.
Работа медперсонала соответствующим образом учитывается.
Работа в учреждениях микрорайона.
Пациенты сами не готовы идти за информацией к врачам, понимая, «что врачам не хватает времени приемов даже для больных, не говоря о профилактических осмотрах и консультациях». Для охвата профилактической работой целевых групп с потенциально возможными факторами риска необходимы лекции-беседы в учреждениях. Необходимо установить шефские (партнерские) связи с учреждениями своего микрорайона с целью возрождения «лекториев» здоровья.
Профилактические осмотры
Предлагаемая система ежегодных профилактических осмотров (ПО) основана, прежде всего, на выявлении факторов риска (ФР) и заболеваний в ранних стадиях и работе по обучению здоровому образу жизни (ЗОЖ) всего населения. Для каждого жителя участка предлагаетсябазовый набор обследований, вопросов и осмотров, доказавший свою эффективность в мировой практике. А в набор обследований для тех групп населения (групп риска), в которых согласно данным доказательной медицины велика вероятность наличия ФР и/или заболеваний, при проведении ПО включаютсядополнительные вопросы, обследования, исследования. Тем самым, ПО становится кратким и адресным по целевым группам, ресурсосберегающим. Но при этом и доказательно эффективным. Также в мероприятия ПО включаются беседы, темы которых обязательны для всего населения и для отдельных групп риска.
Особо подчеркиваем, чтопрограммы скрининга не построены по принципу «частого гребня» - т.е.не направлены на поиск всех возможных отклонений и заболеваний, а лишь на те, которые на основе мировых доказательных данных наиболее статистически вероятны в этих поло - возрастных группах и группах риска.
В зависимости от мощности и структуры ЛПУ ПО могут проводиться как участковыми (ВОП) самостоятельно, так и с помощью кабинетов доврачебного приема и смотровых кабинетов для женщин. Ранее, основное, что выполнялось для женщин в смотровых кабинетах - гинекологический осмотр и ежегодный тест Папаниколау (мазок на «цитологию»). В настоящее время доказано, что тест Папаниколау нужно проводить не чаще 1 раза в 3 года, но главное, в основном в нем нуждаются кроме женщин, которые и так регулярно посещают поликлинику, женщины, относимые к группе риска по типу своего сексуального поведения. Ниже будет представлено, какой объем помощи оказывается в смотровом кабинете.
На левой ветви алгоритма профилактической работы участковых (Рис. 6.2) представлен алгоритм профилактических осмотров.
При визите пациента в поликлинику опытный регистратор оценивает, насколько неотложна помощь, в которой нуждается пациент. Если ситуация экстренная и/или состояние пациента тяжелое, ему оказывается адекватная помощь и принимается решение о госпитализации.
Если состояние не экстренное, и визит пациента в поликлинику первый в этом году, то ему предлагается пройти профилактический осмотр, начиная с посещения кабинетов доврачебного осмотра и смотрового кабинета для женщин (расположенных рядом). Регистратор выдает пациенту вкладыш в амбулаторную карту «Профилактический осмотр», где уже заполнены графы ФИО, № амбулаторной карты пациента, отмечено, нуждается ли пациентка в проведении теста Папаниколау (если прошло два года после последнего исследования) и других, соответствующих полу и возрасту тестов (на кровь в кале, маммографии, на хламидии, уровень холестерола в крови, титр антител к краснухе - Табл. ) и выдаются талончики на соответствующие лабораторные исследования. Если заболевание - острое, то на профилактический осмотр пациента приглашает врач при окончании лечения этого эпизода заболевания.
На виду у регистратуры располагаетсястенд с информацией о ежегодных профилактических осмотрах, их цели и порядке проведения, о пользе для жителей. Предлагаетсязаписаться на определенное время для прохождения ПО. Для поликлиники с 30000 прикрепленного населения можно ожидать 100-150 визитов в день для ПО, т.е. активные приглашения на ПО с указанием времени посещения регулируют поток.Лаборатории предлагается работать в течение всего дня.
| Осмотр и обследования | Где | 11-24 года | 25-64 года | 65 лет и > |
| Вес / рост 2 | КДП | + | + | + |
| АД | КДП | + | + | + |
| Тест Папаниколау (РАР) +) | СКДП | +≥18лет | + (каждые З года) | + (каждые 3 года) |
| Хламидии * | СКДП | +≤25 лет | - | - |
| Краснуха (титр и прививка) | Л Лаб. | +≥12 лет | +≤45 | - |
| Уровень холестерола в крови | Л Лаб. | - | > 35-65, + 45-65 | - |
| Тест на кровь в кале и / или сигмоскопия | Л Лаб. ??? | - | ++50 | + + |
| Пальпация груди | СКДП | + | + | - |
| Маммография | МКДП | + 50-69(каждые 2 года) | +≤ 69 (каждые 2 года) | |
| Оценка алкоголизации | КДП | + | + | + |
| Оценка депрессивного статуса | ККДП | + | + | + |
В Табл.1 представлен набор действий, которые должны выполняться при ежегодных ПО. Росто - весовой коэффициент, кровяное давление определяются в кабинете доврачебного приема (КДП), здесь же пациент заполняет анкеты оценки уровня алкоголизации и оценки депрессивного статуса пациента (см. приложение).В смотровом кабинете (СК) проводится забор материала для проведения тестов Папаниколау и на хламидии, проводится пальпация груди - определенным возрастным группам.Оценку анкет и проведенных исследований осуществляет участковый.
Таблица 1. Набор мероприятий при ежегодных профилактических осмотрах всего населения по возрастным группам
*для начавших и живущих половой жизнью
Как видно из Табл. 1, всем абсолютно пришедшим в поликлинику не нужно ежегодно проходить ресурсоемкую флюорографию и гинекологический осмотр.
В Табл. 2 приведены темывопросов и бесед на профилактическом осмотре пациента в зависимости от возраста. Это - обязательные темы для всех пациентов. В заключение беседы пациентам предоставляются буклеты по соответствующим и/или заинтересовавшим пациента проблемам, например, памятки-дневники для больных АГ «Если у вас повышается артериальное давление...».
Форму опроса и кто его проводит, определяет ситуация в конкретном ЛПУ. От того, насколько большая нагрузка у врачей, сколько медсестер работает в бригаде, кто в бригаде прошел подготовку по ведению беседы, распределяются обязанности участковых врача и медсестер.
Данные доказательной медицины свидетельствуют, что молодых людей до 24 лет необходимо спросить, курят ли они, пробовали ли наркотики, употребляют ли алкогольные напитки, какие проблемы и вопросы в связи с этим у них возникли, какой у них стиль сексуального поведения, тип питания и физической нагрузки. Задавая эти вопросы, необходимо проявить готовность конфиденциально ответить на вопросы и активно поделиться с молодым человеком краткими доказательными фактами о риске для здоровья тех вредных привычек, которые выявились при опросе. Особо подчеркнуть опасность употребления алкоголя и наркотиков за рулем, при плавании, при катании в лодке, напомнить, сколько жизней сохраняется при авариях, если был пристегнут ремень безопасности по сравнению с обратной ситуацией. Предложить помочь с подбором способа контрацепции, если молодые люди, живущие половой жизнью, еще не планируют рождение ребенка.
Для возрастных групп 25-64 года и 65 лет и старше, доказана неэффективность бесед на приеме об употреблении наркотиков и алкоголя, но об опасности совмещения их употребления с плаванием, вождением автомобиля и лодки, нужно говорить всегда.
Таблица 2. Темы вопросов и бесед при профилактических осмотрах
(по возрастным группам)
| Темы вопросов и бесед | 11-24 года | 25-64 года | 65 лет и > |
| Табак | + | + | + |
| Алкоголь | + | - | - |
| Наркотики | + | - | - |
| Алкоголь, наркотики за рулем, при плавании, в лодке | + | + | + |
| Ремни безопасности | + | + | + |
| Контрацепция * | + | фертильный возраст | - |
| Здоровое питание | + | + | + |
| Кальций | + | + | + |
| Физическая активность | + | + | + |
* для начавших и живущих половой жизнью
Таб.3 Схема видов деятельности по медицинской профилактике врачей и среднего медперсонала первичного звена здравоохранения. Если при ответах пациента и при осмотре, выявилось, что пациент относится к одной или несколькимгруппам риска (см. Табл.4), то, при необходимости, назначаются обследования и другие вмешательства (см. Табл.3) и пациент приглашается в Школу по соответствующей проблеме, определяется удобное для него время.
Таблица 3. Группы риска и соответствующие вмешательства - тесты и вакцинация (по возрастным группам)
| Действия | ||||
| Группы риска | 11-24 года | 25-64 года | 65 лет и > | |
| Высокий риск, связанный с сексуальным поведением | ВР-1 | венерические заболевания, RPR* | венерические заболевания, RPR* | венерические заболевания, RPR* |
| ВР-2 | гонорея + | гонорея + | ||
| ВР-3 | ВИЧ | ВИЧ | ВИЧ | |
| ВР-4 | хламидии + | хламидии + | ||
| ВР-5 | вакцина-гепатит В | вакцина-гепатит В | ||
| ВР-6 | вакцина-гепатит А | вакцина-гепатит А | вакцина-гепатит А | |
| Употребляющие наркотики на улицах и /или инъекционные | ВР-1 | венерические заболевания, RPR* | венерические заболевания, RPR* | венерические заболевания, RPR* |
| ВР-3 | ВИЧ | ВИЧ | ВИЧ | |
| ВР-5 | вакцина-гепатит В | |||
| ВР-6 | вакцина-гепатит А | вакцина-гепатит А | вакцина-гепатит А | |
| ВР-7 | туберкулиновые пробы | туберкулиновые пробы | туберкулиновые пробы | |
| ВР-8 | совет по уменьшению риска инфицирования | совет по уменьшению риска инфицирования | совет по уменьшению риска инфицирования | |
| ТВ-контакт, иммигранты, низкий доход, алкоголики | ВР-7 | туберкулиновые пробы | туберкулиновые пробы | |
| Посещающие развивающиеся страны | ВР-5 | вакцина-гепатит В | вакцина-гепатит В | |
| ВР-6 | вакцина-гепатит А | вакцина-гепатит А | вакцина-гепатит А | |
| Реципиенты донорской крови (преп.) | ВР-3 | ВИЧ | ВИЧ | ВИЧ |
| ВР-5 | вакцина-гепатит В | вакцина-гепатит В | ||
| Медработники группы риска | ВР-5 | вакцина-гепатит В | вакцина-гепатит В | |
| ВР-6 | вакцина-гепатит А | вакцина-гепатит А | вакцина-гепатит А | |
| ВР-7 | туберкулиновые пробы | туберкулиновые пробы | туберкулиновые пробы | |
| ВР-10 | вакцина - грипп | вакцина - грипп | ремантадин |
| Члены семьи, в которой было заболевание раком | ВР-14 | избегать прямые солнечные лучи, защитная одежда | избегать прямые солнечные лучи, защитная одежда | избегать- прямые солнечные лучи, защитная одежда |
| Беременные, у которых в анамнезе у плода дефект нервной трубки | ВР-15 | фолиевая кислота- 4 мг в день | фолиевая кислота -4 мг в день | |
| Некоторые хронические состояния | ВР-7 | туберкулиновые пробы | туберкулиновые пробы | |
| ВР-9 | вакцина -пневмококк | вакцина-пневмококк | ||
| ВР-10 | вакцина - грипп | вакцина - грипп | ||
| Несколько Факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний сердечно-сосудистых | Уровень холестерола- после 65 лет |
*RРR - тест на быстрообразующиеся атопические антитела плазмы
Таблица 4. Критерии отнесения к группам высокого риска
| ВР-1 | Ü Лица, предоставляющие сексуальные услугив обмен на деньги илинаркотики и их сексуальные партнеры. Ü Лица с другими заболеваниями, передающимися половым путем (ЗППП), включая ВИЧ. Ü Лица, имевшие сексуальные контакты с лицами с активной формой сифилиса. Ü Клиническим эпидемиологам также необходимо учитывать местную эпидемиологическую ситуацию. |
| ВР-2 | Ü Женщины, у которых были два и более сексуальных партнера за последний, год: ü у которых был сексуальный партнер со множеством сексуальных контактов; ü которые предоставляли сексуальные услуги в обмен на деньги или наркотики; ü у которых в анамнезе повторяющиеся эпизоды гонореи. Клиническим эпидемиологам также необходимо учитывать местную эпидемиологическую ситуацию. |
| ВР-3 | Ü Мужчины, имевшие гомосексуальные контакты после 1975 года. Ü Употребление наркотиков через шприц в прошлом и в настоящем. Ü Лица, предоставляющие сексуальные услуги в обмен на деньгиили наркотикии их сексуальные партнеры. Ü Бисексуальный или ВИЧ положительный сексуальный партнерв прошлом или в настоящее время. Ü Переливание крови в период с 1978 по 1985. Ü Лица, желающие излечиться от ЗППП. Клиническим эпидемиологам также необходимо учитывать местную эпидемиологическую ситуацию. |
| ВР-4 | Ü Сексуально активные женщины со множественными факторами риска, включая ЗППП в анамнезе. Ü Новые или многочисленные сексуальные партнеры. Ü Возраст до 25 лет. Ü Не использование или не постоянное использование барьерных контрацептивов. Ü Эктопия шейки матки. Клиническим эпидемиологам также необходимо учитывать местную эпидемиологическую ситуацию относительно данного заболевания с тем, чтобы выявить другие группы высокого риска. |
| ВР-5 | Ü Реципиенты (периодически) кровии ее составляющих (например, при гемодиализе). Ü Доноры. Ü Мужчины, имеющие гомосексуальные контакты. Ü Наркоманы, принимающие наркотики на улицеили через шприц и их сексуальные партнеры. Ü Лица со множеством сексуальных контактов. Ü Лица с другими заболеваниями, передающимися половым путем (ЗППП), включая ВИЧ. Ü Лица, живущие, приезжающие или работающие в областях с эндемическим гепатитом В. |
| ВР-6 | Ü Лица, живущие, приезжающие или работающие в тех областях, где данное заболевание является эндемическим и где периодически происходят вспышки этого заболевания (например, страны с высокой или промежуточной эндемичностью). Ü Мужчины, имеющие гомосексуальные контакты. Ü Наркоманы, принимающие наркотики на улице или через шприц. Введение вакцины госпитализированным и работникам этих ЛПУ, военным и персоналу больниц, стационаров на дому и лабораторий. Клиническим эпидемиологам также необходимо учитывать местную эпидемиологическую ситуацию. |
| ВР-7 | Ü Лица с положительной реакцией на ВИЧ. Ü Близкие контакты лиц с выявленным или подозреваемым туберкулезом. Ü Работники сферы здравоохранения, лица и медицинские факторы риска, связанные с ТБ. Ü Иммигранты из стран с высокой распространенностью ТБ. |
| Ü Лица с низким достатком, не получающие медпомощь в полном объеме (включая бездомных). Ü Алкоголики, наркоманы, вводящие наркотик шприцом. Ü Лица, находящиеся в стационарах длительного пребывания. | |
| ВР - 8 | Ü Лица, продолжающие вводить наркотики с помощью шприца |
| ВР - 9 | Ü Иммуносостоятельные лица с определенными медицинскими состояниями, включая хронические заболевания сердца или легких, сахарный диабет и анатомичнскую асплению. Ü Иммуносостоятельные лица, живущие в среде с высокими факторами риска или в социальных условиях с высокими факторами риска. |
| ВР -10 | Ü Ежегодная вакцинация: лиц, находящихся в стационарах по лечению хронических заболеваний. Ü Лица с хроническими заболеваниями сердца и легких, метаболическими заболеваниями (включая сахарный диабет), гемоглобинопатией, иммунодепрессий или почечной дисфункцией. Ü Медперсонал, оказывающий мед. услуги пациентам с высокими рисками. |
| ВР- 11 | Ü Подростки и молодежь в помещениях, где они собираются (например, школа, колледж) в случае, если они предварительно не получили вторую дозу. |
| ВР- 12 | Ü Здоровые лица 13 лет и старше, не болевшие ветрянкой или, если им не делали прививку ранее. Рассмотреть возможность проведения серологического тестирования предполагаемому подверженному населению в возрасте 13 лет и старше. |
| ВР- 13 | Ü Лица, родившиеся после 1956 года, у которых нет доказательств проведения прививки от кори или свинки (например, документальное подтверждение проведения пожизненной прививки в первый или позже год жизни, лабораторное доказательство иммунитета или диагностированная врачом корь или свинка а анамнезе). |
| ВР- 14 | Ü Лица, в семейном или личном анамнезе которых зафиксирован рак кожи, большое количество родинок, нетипичные родинки, кожа плохо загорает или светлая кожа, светлые волосы и светлый цвет глаз. |
| ВР- 15 | Ü Женщины, планирующие беременность, но предыдущая их беременность сопровождалась патологией развития трубки. |
| ВР- 16 | Ü Лица младше 17 лет, проживающие на территориях с плохо фторированной водой (<0,6 промиль). |
Основное возражение при разработке системы ежегодных профилактических осмотров было: «В прошлом «всеобщая диспансеризация» себя не оправдала». Но «всеобщая диспансеризация» имела целью выявить болезни и диагностировать их как можно больше и точнее. Весь потенциал первичной помощи ушел на диагностику, а на этап лечения ни алгоритмов, ни врачебного времени не хватило. Кроме извещения прикрепленных жителей о наличии у них заболеваний, реальной амбулаторной помощи, тем более, профилактической, оказано не было.