Особенности работы врача с больными алкоголизмом

Работа с больными, страдающими алкоголизмом, вызывает большие затруднения. Это происходит прежде всего потому, что в населении еще живучи предрассудки о безвредном действии спиртных напитков на человека, что лечение от этого порока не приносит желаемых результатов, а в ряде случаев даже будто бы «разрушает организм». В связи с этим большое значение приобретают профилактические мероприятия и прежде всего просветительная работа среди населения, на что направлено постановление Совета Министров СССР «О мерах по усилению борьбы против пьянства и алкоголизма» (1972).

Часто приходится сталкиваться с тем, что даже образованные люди не представляют, какие опасности таят в себе систематические приемы спиртного, не знают о существовании так называемого абстинентного синдрома, который возникает не по «доброй воле» пьющего, а как результат психической и физической зависимости человека от алкоголя.

Границы между бытовым пьянством и хроническим алкоголизмом крайне расплывчаты, и поэтому трудно уловить тот момент, когда приемы алкоголя из вредной привычки переходят в болезнь.

Как показывают современные исследования, на ранних этапах развития алкогольной болезни не отмечаются психические расстройства, нет и синдрома похмелья, который считается формальным признаком хронического алкоголизма. Однако при тщательном обследовании у многих больных уже в этом периоде обнаруживаются сердечно-сосудистые нарушения и, в особенности, изменения в органах пищеварения (гепатиты, панкреаты, язвенная болезнь, колиты и др.). К сожалению, эти изменения врачи-интернисты не всегда связывают с регулярным употреблением алкоголя. При внимательном расспросе у таких больных удается отметить и некоторые астенические симптомы, которые могут удерживаться в течение ряда дней после приема алкоголя. Если алкоголь употребляется не систематически и не длительное время, то психические нарушения еще не приобретают выраженный характер, они возникают лишь на более поздних стадиях заболевания, когда формируется похмельный синдром.

Несмотря на массивную соматическую патологию, больные почти не предъявляют жалоб. Они отрицают объективные признаки болезни, ссылаются на авторитеты врачей, у которых они в прошлом наблюдались, на свое хорошее и превосходное самочувствие (явления соматической анозогнозии).

Довольно отчетливые астенические симптомы они объясняют второстепенными причинами: неурядицами на службе, в семье, перегрузками в работе и т. д.

Кроме астенических проявлений, наблюдаются еще и заострения характерологических черт. В семье и на работе часто возникают конфликты; больные становятся капризными, вздорными, несговорчивыми. У них снижается работоспособность, в чем они часто обвиняют своих близких, заявляя, что им не создают необходимых условий.

Отмеченные изменения в этом периоде сопровождаются явными признаками хронической алкогольной интоксикации с обильными вегетативными расстройствами. Сформировавшийся синдром похмелья больные обычно отрицают, так как не считают себя «алкоголиками». В запущенных стадиях болезни возникают значительные трудности в госпитализации и лечении этих лиц в связи с тем, что они отрицают или игнорируют не только соматические, но и психические нарушения. Отказ от воздержания потребления спиртных напитков или от проведения лечебно-реабилитационных мероприятий ведет к дальнейшему углублению аффективных и личностных расстройств. Больные постоянно мрачны, подавлены, всем недовольны или беспечны, эйфоричны. Появляются легкость в оценке своего состояния и ситуации, случаи асоциального поведения, частые запои с частичной или полной утратой трудоспособности, острые или затяжные алкогольные психозы, особенно после хирургических вмешательств или во время различных инфекционных и соматических заболеваний. Вот почему перед каждым врачом возникает безотлагательная необходимость в раннем выявлении, профилактике и лечении лиц, злоупотребляющих алкоголем.

ПСИХОЛОГИЯ БОЛЬНОГО ШИЗОФРЕНИЕЙ

Шизофрения—-одно из наиболее распространенных психических заболеваний.

Картина шизофрении крайне полиморфна, поэтому поведение врача зависит от того, какие клинические симптомы преобладают. Поведение больного, его реакция на происходящие события, на свое состояние зависят от особенностей психической деятельности на различных этапах развития болезни. С одной стороны, изменение психической деятельности характеризуется такими продуктивными психотическими симптомами, как бред, галлюцинации, кататонические и аффективные нарушения, с другой — негативными, указывающими на более или менее выраженный дефект, недостаточность психических функций.

У больных шизофренией может наблюдаться такое расстройство ассоциативной деятельности, когда они не могут (независимо от их старания) собрать свои мысли для последовательного изложения жалоб. Больные при этом производят впечатление рассеянных, бестолковых, отвлеченных своими переживаниями. У них может наблюдаться ощущение измененности (неприятной или страшной) собственного «я» или окружающего мира, или взаимоотношений между «я» и миром (деперсонализация, дереализация).

Часто явления деперсонализации лежат в основе кардиофобии. Ощущение измененности, возникшее внезапно, нередко сопровождается сердцебиением, дурнотой, потливостью, жалобами на страх «за сердце». Эту конкретную жалобу больному легче высказать, чем сообщить врачу об ощущении измененности и отчуждения. Ощущение измененности обычно характерно для начальных этапов развития болезни. В дальнейшем чаще всего развивается аутизм: больной отгораживается от окружающего мира, психическая деятельность обедняется, суживается круг интересов, вырабатывается свое мировоззрение, на которое трудно влиять окружающим. Речь таких больных часто становится не вполне понятной. Это происходит из-за нарушения процесса мышления, утрачивается единство мысли и опыта. Иногда проявляется своеобразная формальность мышления. Так, больная при повторном поступлении в больницу утверждала, что она никогда в этой больнице не лечилась. Никакие доводы не действовали. Затем она объяснила врачу: «Вы сами говорили мне, что я так хорошо поправилась, что могу забыть о своей болезни, вот я и забыла».

При непрерывно протекающей шизофрении вначале может наблюдаться аффективная неадекватность, недоброжелательность, сменяющиеся восторженностью, обожанием, иногда глухой тревогой, недовольством окружающими. Эти расстройства часто проходят незамеченными. Под наблюдение врача-психиатра больные попадают лишь тогда, когда наступают эмоциональное обеднение, эмоциональное снижение, холодность и безразличие к близким.

Указанные особенности психической деятельности часто сопровождаются продуктивными симптомами, на которые в первую очередь обращают внимание врачи общего профиля.

Из терапевтического отделения (стационара) в психиатрический диспансер (больницу) могут быть направлены больные с неврозоподобными, ипохондрическими или депрессивными состояниями. Картина болезни у таких больных довольно часто вызывает диагностические затруднения. Для уточнения диагноза и последующего лечения

особенности работы врача с больными алкоголизмом - student2.ru

необходима госпитализация. Это положение и должно развиваться, и аргументироваться при направлении больных в психиатрическую больницу.

У больных шизофренией уже в самом начале болезни может выявиться пассивная подчиняемость. Больной, сопротивляющийся на словах во время госпитализации, затем по указанию врача идет в отделение, пассивно подчиняется и выполняет все назначения.

При выраженных изменениях мышления и патологической оценке происходящих событий госпитализированный больной иногда отказывается беседовать с врачом, мотивируя тем, что «он не болен и во враче не нуждается», или не принимает больничную пищу и лекарства. Такие больные обычно обращаются к студентам с просьбами позвонить родственникам и сообщить им, что случайно оказались в психиатрической больнице. Они обращаются в административные органы, прокуратуру с просьбой разобрать и решить вопрос о выписке. Часто у этих больных наблюдается нарушение так называемой единой линии поведения. Они возмущаются тем, что их госпитализировали, но, считая себя здоровыми, без сопротивления принимают лекарства; отказываясь разговаривать с одним врачом, вступают в контакт с другим; отказываясь от больничной пищи, мотивируя тем, что она им как здоровым не положена, употребляют принесенные из дома продукты, или наоборот.

Большие сложности, особенно у студентов, возникают во время бесед с больными, имеющими бредовые состояния. Прежде всего необходимо помнить древнюю пословицу о том, что «сто мудрецов не переубедят безумного», поэтому не следует говорить с больным о правомерности и достоверности его утверждений. Правда, в настоящее время в связи с широким применением психотропных средств иногда удается врачу обсуждать с больным его бредовые высказывания. Это может сделать не каждый врач, а тот, у которого с больными налажен давний хороший контакт.

Приведем пример.

Больная К. с параноидной шизофренией жалуется на то, «что милиция ее преследует и мешает выйти замуж». Подробно рассказывает врачу и всем окружающим на работе о «кознях ее врагов». Постепенно в процессе лечения она все меньше и меньше говорит об этом окружающим, но врачу высказывает бредовые идеи преследования. Сама говорит врачу: «Я теперь никому, кроме вас, об этом не рассказываю, а то будут считать меня сумасшедшей». «Вы считаете, что это бред, а это все происходит на самом деле, но я стараюсь никому не говорить и вида не показывать».

Паранойяльный бред, как известно, может формироваться на основе реальных событий, и поэтому в беседе

больные могут сообщать правдоподобные факты. Бред в этих случаях не носит нелепого характера, и иногда при первой беседе возникают затруднения в отграничении реальных событий и бредовой их трактовки. Для уточнения диагноза большое значение имеет подход больного к решению этого вопроса, каким образом он пришел к такому выводу

Приведем примеры.

1. Больная Т. присутствовала на концерте известного певца и ушла домой убежденная, что он объяснился ей в любви, так как пел песню о девушке, имя которой такое же, как у нее. Стала добиваться с ним встречи, ходила на его концерты и каждый раз убеждалась, что он действительно ее любит.

2. В другом случае больной «по глазам», «по знакам и намекам» догадался, что ему симпатизирует сотрудница. Общался с ней только мысленно, никогда не разговаривал, но чувствовал, что она понимает его на расстоянии и согласна быть его женой. Был крайне удивлен и огорчен, когда узнал, что она вышла замуж. Появились подавленность, нарушился сон, пропал аппетит, не мог сосредоточиться на работе, постоянно думал о любимой, испытывал навязчивое желание вспоминать все с ней связанное. Ни ей и никому из сотрудников не говорил о своих переживаниях. Из-за снижения работоспособности и подавленного настроения вынужден был обратиться в диспансер, где произвел впечатление больного с реактивной депрессией, и только при подробном изучении состояния больного можно было сделать вывод, что он страдает шизофренией с наличием любовного бреда.

Такие особенности формирования психопатологических симптомов могут наблюдаться и при других вариантах паранойяльного бреда. Прежде всего это относится к ипохондрическому бреду. Больные обращаются к врачам и утверждают, что они страдают каким-то определенным заболеванием, сообщают соответствующие симптомы, тревожатся, добиваются лечения.

Приведем пример.

Больной настойчиво обращался в кожно-венерологический диспансер, уверяя врача в том, что он заразился сифилисом. При неоднократном обследовании диагноз не подтверждался, но он так убеждал врачей и так добивался лечения, что ему провели несколько курсов специфической терапии. В последующем, при ухудшении состояния, его снова лечили бийхинолом и другими противосифилитическими препаратами. Несмотря на это его состояние не улучшалось, через некоторое время стали выступать характерные для шизофрении расстройства мышления с синдромом Кандинского — Клерамбо и неправильное поведение. В психиатрическом стационаре выяснилось, что «заражение сифилисом ему подстроил один его знакомый», который «мстил за выступление против него на собрании» «С целью мести» он «заразил сифилисом лошадь», чтобы «особой формой» сифилиса заболел больной. По его мнению, это было сделано для того, чтобы врачи не распознали болезнь.

Наибольшую социальную опасность представляют больные с бредом ревности. Так же как и любой паранойяльный бред, вначале бред ревности как бы основывается на реальных фактах. Опасность этих больных в том, что они могут покушаться не только на жизнь своей супруги

(супруга), мнимого соперника, любовницы, но и на свою собственную. Учитывая опасность больных для окружающих, иногда приходится прибегать к насильственной госпитализации. Врач поликлиники, к которому в первую очередь могут обращаться супруги, должен уметь объяснить жене и родственникам больного, насколько опасно заболевание и почему необходимо направить его в психиатрическую больницу.

В начале формирования болезни у больного может сохраняться внешне упорядоченное поведение. При развитии же бреда, галлюцинаций и психических автоматизмов болезнь становится явной для окружающих. Иногда больные включают в свои бредовые переживания врачей, обслуживающий персонал, студентов. Они оскорбляют и обвиняют их в неблаговидных поступках, требуют изменить отношение к нему, «перестать на них воздействовать», «не играть на их нервах». В таких случаях необходимо не только разбираться в особенностях болезни, но и сохранять спокойствие, профессиональный такт, не давать реакций обиды и раздражения.

При острых психотических состояниях явления могут носить несколько иной характер. Нередко больные малоподвижны, заторможены, несколько растерянны, с трудом осмысливают происходящие события. Они не умеют сформулировать свои жалобы, говорят о непонятности внешней обстановки, о подстроенности ее, не могут разобраться, где они находятся, часто заявляют, что это и больница и тюрьма, врача принимают в двух лицах — «он и врач, и одновременно следователь». В окружающих больные узнают своих родных, причем они не различают их пол и возраст: пожилую женщину больная может назвать сыном и т. д. Эти состояния иногда сопровождаются фантастическим бредом, который причудливо переплетается с реальными событиями. Сам больной, как правило, не высказывает активно этот бред, поэтому надо умело расспросить его. Во время беседы от врача требуется значительное терпение, так как больной говорит медленно, с длительными паузами вследствие заторможенности и растерянности.

Для некоторых вариантов параноидной шизофрении характерны галлюцинаторные проявления. Наибольшую опасность представляют вербальные галлюцинации в форме приказаний (императивные галлюцинации). Под влиянием «голосов» больной может совершать немотивированные, нелепые поступки, часто опасные для него и окружающих. Так, один больной «под влиянием голоса» пришел в чужую квартиру, чтобы найти там фею или колдунью. Во время таких поисков он внезапно набросился на хозяйку, так как «голос» ему сказал, что «она и есть колдунья,

только приняла иной облик». Другой больной под влиянием «голоса» прошел по перилам моста через Москву-реку. «Голоса» могут приказывать больному совершить самоубийство, отказываться от еды, не спать, не разговаривать с врачом и т. д. Не всегда больные сообщают об имеющихся у них «голосах», поэтому большое значение имеют так называемые объективные признаки галлюцинаций. Больной к чему-то прислушивается, внимательно смотрит в каком-то направлении, что-то шепчет, затыкает уши ватой, принюхивается, обнюхивает пищу, затыкает нос. Одна больная, которую преследовали запахи «покойников», долго ездила по разным районам города, чтобы убедиться, что запахи не настоящие.

Обонятельные галлюцинации наблюдаются при своеобразной разновидности синдрома дисморфофобии (дисмор-фомании), когда больные утверждают, то они «из-за неправильного строения анального сфинктера» «не удерживают кишечные газы», а все окружающие «замечают это» и так или иначе «проявляют свое неудовольствие». Эти больные настойчиво обращаются к хирургам с просьбой произвести пластическую операцию, «укрепить сфинктер». Необходимо помнить, что и родственники настолько бывают индуцированы, что подтверждают жалобы и отношение «окружающих» к их «недостаткам». Характерно, что больные обычно применяют и собственные меры «борьбы с запахом»: носят специальное белье, пользуются крепкими духами, чтобы «отбить запах». Эта разновидность синдрома дисморфофобии (дисморфомания) представляет собой ипохондрический бред, который наиболее часто встречается при шизофрении (М. В. Корки-на).

Хирург при осмотре такого больного должен проявить максимальную осторожность, так как иногда больной может индуцировать не только родственников, но и врачей. В дальнейшем, ссылаясь на врача, больной в разных инстанциях будет добиваться проведения операции, которая обычно не улучшает состояние. Хирург, оперировавший больного и не принесший облегчения, может быть включен в его бредовую систему.

Больные с другими вариантами синдрома дисморфофобии (дисморфомании) обращаются к врачам-косметологам, специалистам по кожным заболеваниям, добиваются проведения пластических операций, которые не приносят им облегчения. При развитии болезни врачи оказываются среди их «врагов», которые «умышленно во время операции нарушили жизненно важные функции, отняли половую силу» и др. Такие больные могут жаловаться на врачей, требовать привлечения их к ответственности, проявлять в отношении их агрессивные действия.

264 ■■■!:•

Депрессивные состояния при шизофрении требуют особого внимания врача. Шизофренические депрессии обычно отличаются^ отсутствием единства в симптоматике. Так, при отсутствии выраженной тоскливости и заторможенности могут наблюдаться упорные суицидальные переживания. Характерны и значительные колебания эмоциональных расстройств — от близкого к норме фона настроения (иногда с оттенком эйфории) до отчаяния с суицидальными тенденциями и попытками. Надо помнить, что суицидальные попытки у этих больных часто совершаются импульсивно. Быстрая смена настроения, контрастность эмоциональных реакций, мало связанные с внешними событиями, приводят к суициду. Обычно такие больные не выполняют обещаний, которые дают врачу и близким не покушаться на свою жизнь: пообещав ничего не предпринимать и успокоив родных, тут же могут совершить самоубийство.

Среди депрессивных больных шизофренией имеются лица, у которых депрессия стерта и рудиментарна, но сохраняется отчетливая реакция на свою неполноценность, на болезнь и связанные с нею изменения личности. Здесь большое значение имеют психотерапевтические беседы с больными, выбор для них посильной работы, назначение щадящего режима.

Успешное проведение этих мероприятий создает условия, необходимые для дальнейшей психотерапевтической работы.

Большие диагностические затруднения вызывают пси-хопатоподобные состояния при шизофрении, особенно в подростковом и юношеском возрасте. Асоциальное поведение с расторможенностью влечений долгое время не расценивается как проявление болезни. В оценке состояния этих лиц уделяют незаслуженно много внимания внешним факторам, возрастным кризам, неправильному воспитанию и др.

Такие проявления, как беспорядочное пьянство, сексуальные эксцессы, воровство, бродяжничество, отсутствие эмоциональных привязанностей, расстройства мышления, неадекватность поступков, помогают в установлении диагноза.

ПСИХОЛОГИЯ БОЛЬНОГО ЭПИЛЕПСИЕЙ

Взаимоотношения врача с больными эпилепсией обычно затруднены вследствие имеющихся у них изменений личности. Эти изменения известны с глубокой древности. Имеется большое количество различных описаний характера эпилептика: льстивость, угодливость, с одной стороны, злобность и злопамятность — с другой. Контакт врача

265:»,,

с больными, как правило, бывает затруднен из-за расстройства мышления, которое проявляется в форме вязкости, обстоятельности, невозможности отделить главное от второстепенного, эмоциональной насыщенности переживаний, эксплозивных реакций.

Реакции больного эпилепсией характеризуются именно взрывчатостью, а не просто раздражительностью, с одной стороны, и наклонностью к длительному застреванию на мелких обидах — с другой. Эти особенности психики способствуют возникновению сутяжных тенденций.

Надо учитывать, что больные эпилепсией страдают расстройствами памяти. Поэтому назначение лекарств необходимо им записывать и максимально упростить сроки приема. Лучше назначать лекарства в два приема — утром и вечером. С самого начала больной должен быть предупрежден, что он нуждается в постоянном приеме лекарств, и только врач может менять дозы и состав назначенных препаратов. Больному объясняют, что отмена препарата без разрешения врача может привести к ухудшению состояния, учащению припадков и даже к эпилептическому статусу.

При проведении психотерапевтических бесед следует помнить что формулировки должны быть четки и конкретны, понятны больному. Больной эпилепсией, способный часами говорить о своем состоянии, застревать на деталях, сам слушать длительное время не может, так как у него нарушена способность к концентрации внимания.

Много такта надо проявить в отношении больного при необходимости перейти на инвалидность с последующим овладением иной профессией.

В этих рекомендациях необходимо исходить из особенностей его психики, которая с годами становится все более и более торпидной. Больные медленно схватывают и запоминают новое, поэтому освоение новой профессии затруднено. Торпидность психики проявляется и в том, что они плохо переключаются с одного вида деятельности на другой. Им можно рекомендовать работу, которая не требует быстрого переключения внимания, но нуждается в тщательности и точности отделки.

Надо помнить, что больным эпилепсией свойственна обидчивость и злопамятность, причем в силу особенностей мышления они не мо/ут дифференцировать серьезную обиду от мелочи и могут давать на них однозначные реакции. О таких больных говорят, что они могут унижаться из-за пустяка и из-за пустяка убить человека.

Больные эпилепсией аккуратны, часто до педантизма. В беседе с ними надо учитывать эту особенность не только врачу, но всему медицинскому персоналу, особенно при выполнении назначений, процедур, обещаний.

Иногда после судорожного припадка или серии припадков наблюдаются состояния неясного сознания различной выраженности и продолжительности, что является поводом для немедленной госпитализации. Если в состоянии оглушенности больные обычно не представляют опасности для окружающих, то при сумеречном состоянии сознания они могут неправильно себя вести, совершать агрессивные действия, уезжать или убегать, совершать поджоги и убийства. В сумеречном состоянии они, как правило, не ориентируются в окружающем, отвечают не в плане вопроса, но действия их могут носить как бы целенаправленный характер.

В состоянии оглушенности после припадка больной эпилепсией может сделаться жертвой несчастного случая, так как порог восприимчивости к внешним раздражителям повышен, он может не услышать сигнала транспорта, не оценить должным образом происходящие события на улице. Родственники больного должны знать, что больной после припадка может выходить из дома только с сопровождающими или должен оставаться дома.

ПСИХОЛОГИЯ ПОЖИЛЫХ И СТАРЫХ ЛЮДЕЙ

Во всем мире наблюдается увеличение продолжительности жизни людей, и в связи с этим проблема старости приобретает большое значение во всех медицинских специальностях и особенно в психиатрии.

При нормальной, физиологической старости наблюдается изменение деятельности органов чувств, меняется подвижность эмоциональных реакций и моторики. Такие люди становятся менее активными, суживается круг их интересов, появляются односторонние привязанности или эмоциональная холодность к окружающим.

У некоторых при старении обостряются характерологические черты. Так, экономные люди могут сделаться скрягами, тревожные и неуверенные в себе — подозрительными и ипохондричными.

В старости изменено самочувствие и самоощущение, появляется недовольство собой, неуверенность в себе, ощущение своей неполноценности. Настроение часто пониженное, иногда возникают тревоги по различным малозначащим поводам. Некоторые становятся угрюмыми, раздражительными, пессимистически настроенными. Часто появляются брюзжание, ворчливость. Старики могут быть эгоистичными и эгоцентричными, круг интересов у них суживается, появляется повышенный интерес к прошлому и переоценка его. Неуверенность в себе и своих возможностях, тревога за будущее делает стариков скупыми, сверхосторожными, консервативными. Указанные измене-

ния личности могут наблюдаться у различных лиц в разной степени, но возможны случаи, когда изменений, связанных с возрастом, выявить не удается.

Изменения психической деятельности в возрасте обратного развития могут быть объединены в несколько наиболее типичных синдромов: аффективные синдромы (депрессивные, маниакальные, синдромы страхов), бредовые, состояния слабоумия, неврозоподобные и состояния измененного сознания.

У многих больных позднего возраста развитию психических нарушений предшествуют такие расстройства, как бессонница, повышенная утомляемость, тревожность, раздражительность, нерешительность, мнительность и подозрительность. Временами возникают угрюмость, слабодушие, эмоциональная лабильность.

Эти особенности психики четко выступают при посещении пожилыми людьми поликлиник, во время пребывания в стационарах, затрудняют контакты их с окружающими и медицинским персоналом.

В некоторых случаях могут появиться выраженные аффективные расстройства, которые чаще всего исчерпываются тревожной депрессией, но не исключена при этом двигательная заторможенность, которая может чередоваться с состоянием ажитации. Отсутствие двигательной заторможенности у многих больных пожилого возраста и аффективная насыщенность переживаний, особенности собственной неполноценности, беспомощности создают большую опасность суицидов в этом возрасте.

Аффективные расстройства в пожилом возрасте подвержены большим колебаниям, наблюдается так называемое «мерцание симптомов», поэтому врач психоневрологического диспансера не должен в оценке состояния больного исходить из одного амбулаторного осмотра, а пользоваться всеми сведениями из поликлиники, от родственников, знакомых, соседей по квартире и т. д.

)

Глава XIV

МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ

ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭКСПЕРТИЗЫ

у ОБЩИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ

Экспертиза (французское слово expertise произошло от латинского слова experteus — опытный) подразумевает исследование и разрешение вопросов лицами, которые владеют знаниями в данной области.

При врачебной экспертизе происходит освидетельствование лиц и изучение объектов врачами, имеющими специальную медицинскую подготовку. Перед врачебной экспертизой может возникнуть вопрос о пригодности испытуемого к службе в армии, о его трудоспособности или об ответственности за совершенное правонарушение и способности предстать перед судом и нести наказание. При проведении любой экспертизы требуются достаточные специальные знания, клинический опыт работы именно в той области медицины, в какой проводится экспертиза. Самим словом «экспертиза» уже подчеркивается необходимость участия в ней опытного специалиста.

Врач может отказаться от участия в экспертизе и даже обязан отказаться от дачи заключения, если он не располагает достаточными данными для оценки всей ситуации: медицинскими документами, служебными характеристиками, материалами обстоятельства дела, необходимыми для квалификации психического состояния испытуемого'.

Врач обязан отказаться от проведения экспертизы, если он считает себя недостаточно подготовленным в той области медицины, в которой от него требуется заключение. Так, врач без специальной психиатрической подготовки, естественно, не имеет права принимать участие в судебно-психиатрической экспертизе и давать соответствующее заключение.

Несмотря на различие задач, стоящих перед экспертами, от каждого из них требуется объективное заключение о состоянии здоровья человека как на период его обследования, так и на прошлое время. На основании данных объективного обследования ВТЭК выносит постановление о трудоспособности больного, военно-врачебная комиссия— о пригодности к военной службе, судебно-психиатрическая — о вменяемости или невменяемости испытуемого. Критерии определения трудоспособности, вменяемости и пригодности к военной службе в большинстве случаев не совпадают

При любой экспертизе могут возникнуть психологически сложные ситуации как для врача, так и для испытуемого. Каждый эксперт не лишен человеческих чувств: сочувствия, жалости, сострадания и др. Эти эмоциональные реакции могут оказывать влияние на экспертное решение, влиять на оценку ситуации и признаков болезни. Однако это не значит, что врач должен вынести ложное заключение о состоянии здоровья больного. Свое заклю-

¹ Испытуемым называют человека, который подвергается обследованию для проведения врачебно-трудовой, судебно-психиатрической, военно-врачебной и других видов экспертизы.

чение он обязан оформить в деликатных тонах и выраже ниях, чтобы не причинить человеку тяжелых пережива ний, избежать «жестокости».

Испытуемый манерой своего поведения, высказывани ями, личными качествами может вызвать чувство хороше го или плохого расположения к себе. В зависимости от характера экспертизы он может излагать события опреде ленным образом, утяжелять или ослаблять симптомь болезни. Если он скрывает свое болезненное состояние то говорят о диссимуляции'. Она может наблюдаться прг различных формах экспертизы (врачебно-трудовой, судеб но-психиатрической, судебно-медицинской, военно-врачебной и т. д.). Так, молодой человек с тяжельш соматическим заболеванием, несмотря на реальную оценку своего состояния, всеми силами стремится избежать инвалидности, смягчает проявления болезни или умышленно их скрывает. Здесь необходимо проводить большую разъяснительную работу не только экспертам, но и лечащим врачам, знакомить с перспективами лечения и возможными исходами заболевания.

Появление диссимуляции у психических больных, хотя и свидетельствует о частичном критическом отношении больного к своему состоянию может иметь опасные последствия нераспознавания ее. Например, больной с бредом ревности настаивает на выписке домой, чтобы расправиться со своей жертвой. Депрессивный больной, скрывая суицидальные мысли, после преждевременной выписки совершает самоубийство.

При некоторых органических заболеваниях отчетливо выступают истерические формы поведения и реагирования на трудные ситуации. Эти симптомы как бы затушевывают психоорганические расстройства. Больные могут производить впечатление психопатических личностей, «ушедших в болезнь» и стремящихся получить инвалидность. Особенно ярко это выступает при производственном травматизме, когда создается впечатление рентных установок. В этих случаях необходим подробный анализ состояния больных с привлечением параклинических методов обследования.

В экспертной практике возникает отрицательное отношение врача к испытуемым с демонстративными истерическими реакциями или с установочным поведением. Нужно помнить, что собственное настроение не должно влиять на оценку состояния больного. Кроме того, следует знать, что истерические реакции могут возникнуть на начальных

¹ Диссимуляция — утаивание, сокрытие (от лат. simulation притворство, приставка dis придает слову отрицательное или противоположное значение).

-тапах органического заболевания и маскировать, например, проявления опухоли головного мозга.

Аггравация(от латинского слова aggravo — делаю тяжелее, ухудшаю) — сознательное утяжеление имеющихся лризнаков болезни. Она отличается от истерической сим-гоматики. Здесь, несмотря на ее условную приятность и желательность, не всегда наблюдается умышленное, сознательное утяжеление симптомов, а возникновение вегета-явных сенсомоторных расстройств имеет свои характер-tie механизмы.

В некоторых случаях отмечается и то, и другое состояние, что, несомненно, вызывает диагностические и экспертные затруднения. В решении спорных вопросов помогают доброжелательное сочувственное отношение к испытуемому, умение понять его состояние и ситуацию, разъяснить ему цели и задачи экспертизы.

Симуляция (от латинского слова simulatio — притворство) в медицине — притворная, не существующая болезнь.

Эксперт должен знать, что воспроизведение полной картины заболевания, как правило, невозможно. Могут воспроизводиться только отдельные симптомы болезни, такие, как сердцебиение, припадки, кровотечения и т. д.

Истинная симуляция психических заболеваний (здоровыми людьми) встречается сравнительно редко; чаще наблюдается частичная симуляция, которая возникает на патологической основе. При этом больной либо утяжеляет имеющиеся расстройства (аггравация), либо стремится к умышленному продлению имевшихся ранее симптомов (метасимуляция)

При проведении военно-врачебной и судебно-сихиатрической экспертизы необходимо учитывать психологию родственников испытуемых, их аффективную настроенность к сложившейся ситуации.

Часто через родителей или родственников можно влиять и на установки испытуемого, его дальнейшее поведение и трудоустройство. Так, молодой человек, узкав, что по медицинским показаниям он негоден к поступлению в военное училище, заключение экспертов воспринимал как крушение всех планов и надежд. Положительную роль в улучшении состояния сыграли беседы врача, были намечены новые жизненные цели с учетом здоровья, его возможностей и склонностей.

¹ Метасимуляция (Meta — греч. после, вслед) — продление заболева-•ия, гознательное целевое изображение симптомов уже закончившегося :ского заболевания.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие.............................................................................

Введение в медицинскую психологию. Г. К. Ушаков ...................... 4

Глава I. Содержание и задачи медицинской психологии ............. 4

Глава II. Методологические аспекты медицинской психологии.... 2!

Общая медицинская психология. Г. К. Ушаков............................. 37

Глава III. Основы медицинской психологии............................... 37

Глава IV. Медицинская психология соматического больного ...... 48

Глава V. Медицинская деонтология..........................................

Глава VI. Психическая индивидуальность и медицинская психология ................................................................................. 91

Глава VII. Основы психогигиены, психопрофилактики и психотерапии. Г. К. Ушаков, Н. Д. Лакосина.................................. !1!

Частная медицинская психология. Н. Д. Лакосина......................... 145