Психология хирургического больного

Завет Сократа: «Нельзя лечить тело, не леча душу»,— в самой большой степени относится к хирургии. Блестяще технически выполненная операция может не принести больному облегчения и выздоровления, если при этом жестоко ранена психика больного.

В связи с этим для полноценной хирургической работы недостаточно иметь соответствующие научные знания, специальное оснащение и хорош© владеть хирургической техникой, необходимо еще соблюдать ряд принципиальных установок и правил поведения, без которых выступают мрачные, устрашающие стороны работы хирурга и снижают ее эффект. Это обусловлено тем, что хирургические способы лечения в отличие от внутренней медицины наносят больному не только физическую, но и психическую травму. Хирург вынужден всегда учитывать значение психогенных факторов в исходе лечения.

Н. П. Петров пишет, что хирургия по самой природе своей почти всегда порождает у пациентов, кроме местной болевой реакции, такую сложную совокупность разнообразных душевных явлений (беспокойство или твердость духа, доверие или недоверие, терпение или нетерпение, благодарность или озлобленность), что хирург, казалось бы, никак не может забывать о тех вполне реальных связях, которые существуют между внутренним миром, настроением, психикой человека и протекающими в его организме соматическими процессами.

Психика больного травмируется на всех этапах хирургического лечения — от поликлиники, где он впервые встречается с хирургом, до операционной, где- подвергается хирургическому вмешательству, и до палаты, где контактирует с другими больными.

В поликлиниках, чтобы получить согласие больного на операцию, иногда сообщают диагноз, например, рак. Больной, который пришел к врачу в относительно благополучном соматическом состоянии, способный работать и радоваться жизни, уходит потрясенный, лишенный сна и аппетита, утративший трудоспособность, часто до конца дней своих.

Врач должен думать о том впечатлении, какое произведет его сообщение. Даже такой диагноз, как рак, можно сообщить больному в виде предположения, когда необходимо получить согласие на операцию или на другое неотложное лечение.

Целесообразно говорить об «опухоли», язве, указывать на необходимость лечения.

При неизлечимой болезни также не следует говорить о диагнозе, а назначать на длительный срок симптоматическое лечение.

Во время пребывания в хирургическом отделении на психику больного влияют обходы врачей с обсуждением в его присутствии результатов диагностического исследования, разборы со студентами, беседы с обслуживающим персоналом. Врач всегда обязан понимать, что любой больной, даже внешне безразличный к своему состоянию, переживает чувство тревоги и беспокойства за здоровье и в связи с этим он прислушивается к словам врачей, студентов, обслуживающего персонала и больных, по-своему оценивает высказанное, анализирует услышанное. Врач должен терпеливо выслушать больного, объяснить ему в доступной форме его состояние.

Обслуживающий персонал не должен сообщать больным об операциях, трагических исходах, так как услышанное от них может явиться тяжелой психической травмой для больного, изменить его психическое состояние, нарушить ход обследования и лечения.

М. В. Виноградов (1972 г.) выделяет несколько вариантов отношения больных к предстоящей операции: 1) переоценка значимости операционного риска: снижение настроения, тревога, страх смертельного исхода, опасение присоединения послеоперационных осложнений и излишняя фиксация внимания на соматических ощущениях или чувство обреченности, пассивного ожидания плохого или смертельного исхода; 2) недоверчивость к врачам, диагно-; зу, хирургическому вмешательству, с пониженным настроением и злобностью; 3) умышленное отрицание, скрыва-

8 N. 1724

ние симптомов болезни с целью избежать операции. В беседах следует учитывать эти особенности реагирования больных, не допускать панибратства и фамильярности в разговоре с ними.

Совершенно необходимы для формирования правильного отношения больного к операции посещения хирурга накануне и в день операции, до и после нее: до операции, чтобы убедиться, что подготовка идет по плану, чтобы убедить и успокоить больного в необходимости вмешательства, ободрить его. После операции — чтобы сообщить результаты операции в наиболее благоприятном свете, а самое главное, чтобы больной чувствовал, что он остается в центре внимания врачей.

Нарушение психической деятельности, достигающее выраженности психоза в послеоперационном периоде, встречается сравнительно редко, в основном после глазных операций. При них развиваются делириозные состояния с наплывом зрительных галлюцинаций. Чаще психотическое состояние возникает у больных пожилого возраста с явлениями атеросклероза.

В настоящее время в связи с развитием сердечной хирургии могут наблюдаться психозы после операции по поводу приобретенных пороков сердца (В. В. Ковалев, Б. А. Целибеев). Психотическая симптоматика в этих случаях появляется через 10 — 20 дней после операции. Считают, что генез этих расстройств сложный, наряду с операцией и реактивными моментами имеет значение обострение ревматического процесса.

Больные становятся тревожными, растерянными, то подавленными, то несколько оглушенными, не сразу отвечают на вопросы, иногда делаются подозрительно напряженными, сообщают, что к ним плохо относятся, собираются причинить вред. Иногда по бредовым соображениям отказываются от еды. Врач должен уметь расспросить такого больного, выяснить причины отказа от еды. В этом состоянии больные могут испытывать слуховые галлюцинации. Так, больной сообщает врачу, что он слышал, как соседи по палате говорили о нем, обсуждали исход операции, жалели или осуждали, в коридоре медицинская сестра говорила о нем, ругала его. Галлюцинации истинные, больные убеждены, что действительно слышали, что о них говорили, усиливаются они к вечеру и ночи. Сон, как правило, нарушен, сновидения устрашающие. Постепенно эти явления смягчаются.

После выхода из психоза, как правило, наступает состояние выраженной астении, а в ряде случаев легкие проявления психоорганического синдрома. Больные в этом периоде обычно становятся раздражительными, обидчивыми, плаксивыми, у них ухудшается аппетит,

сон, появляются тревожные сновидения, иногда депрессия.

После тяжелых операций чаще, чем психотические расстройства, наблюдается изменение психической деятельности, которое выражается в замедлении реакции на окружающие события, эмоциональной неустойчивости, обеднении психической деятельности, ограничении круга интересов. Иногда состояние достигает выраженной оглушенности. Такие больные не сразу отвечают на вопросы, ответы их односложны, они выглядят безразличными, «отрешенными». Ответы их формально правильны. Больные, как правило, не подъявляют жалоб или однообразно жалуются на боли, без эмоциональной окраски и достаточной оценки своего состояния.

Считают, что вероятность появления психозов возрастает с тяжестью операции. В возникновении психотических нарушений большую роль играет болевой синдром. В связи с этим в профилактике психозов имеют значение правильный выбор обезболивания и проведения психотерапевтических бесед перед операцией. На боль в генезе психозов после операций указывал еще С. С. Корсаков. Он писал, что психозы чаще возникают после болезненных операций и у лиц впечатлительных и нервных.

Наиболее часто в послеоперационном периоде развивается делириозный синдром (3—4-й день после операции).

Хотя возникновение психоза кажется неожиданным, всегда существуют предвестники. Как правило, ему предшествуют нарушение сна, тревожное беспокойство, страх, которые больные испытывают перед операцией, недостаточная психотерапевтическая работа с больным до и после операции.

Больной, которому врач не объяснил необходимость операции, не сообщил о ее результатах, теряется в догадках, пытается объяснить себе поведение врача и всегда приходит к неблагоприятному для себя выводу: «врачу нечем утешить меня», «обнаружили страшное, неизлечимое заболевание». Эти мысли способствуют бессоннице, так же как необычность обстановки, боли в связи с операцией, вынужденное положение тела.

Психология урологических больных. Психологическая реакция на урологическое заболевание зависит от способности человека сохранять половую деятельность и функцию мочеиспускания, в связи с этим осмотр, обследование и беседа требуют особого такта и внимания.

Сложные и часто болезненные лечебно-диагностические манипуляции вызывают у многих больных чувство страха и проведение их требует специальной подготовки. Больной должен знать, что предстоящая процедура предпринимается только с одной целью: спо-

2U

собствовать уточнению некоторых деталей диагноза и наиболее эффективному лечению.

При хроническом течении урологического заболевания меняются психологические реакции. Больные уже не испытывают неудобство, стыд и смущение при обследовании. В этом периоде их волнуют результаты лечения и данные обследования. У некоторых лиц отмечают гипер-нозогнозические реакции. Они с тревогой ждут обследования, прислушиваются к словам врача и медицинских сестер, внимательно смотрят на лица студентов, стараются по их мимике уловить результаты обследования, по-своему трактуют услышанные слова и отдельные замечания, так как заранее предполагают неблагоприятный исход болезни. После обследования, если не проведена специальная психотерапевтическая беседа успокаивающего и разъясняющего характера, у больных могут появиться нарушения сна, депрессивное состояние, отказ от еды и лечения и т. п.

К урологам часто обращаются больные с сексопатологией. Расстройства половой функции встречаются при различных органических заболеваниях, но около 80% этих нарушений обусловлено функциональной патологией.

Нарушения половой функции для многих больных являются источником тяжелых переживаний, которые связаны как с семейными отношениями, так и с неадекватной оценкой своих жизненных перспектив. Они обычно фиксированы на своей патологии, у них суживается круг интересов, снижается социальная активность, продуктивность в работе, развиваются тяжелые депрессивные состояния.

Наиболее часто наблюдаются различные варианты импотенции, фригидность, вагинизм. Больные с нарушениями половой деятельности должны быть направлены к сексопатологу.

Синдром «Мюнхаузена»

В хирургической практике встречаются лица, которые большую часть своей жизни стремятся проводить в больницах, поступая с различными вымышленными заболеваниями, и добиваются проведения операций или сложных обследований. Эти больные госпитализируются бесчисленное количество раз, часто под вымышленными фамилиями. Кроме симуляции хирургических заболеваний, они пытаются заглатывать металлические предметы (ложки, шпингалеты, гвозди и др.).

Весьма характерная для этих больных лживость дала основание Ашеру (1951) выделить особый синдром, который был назван именем барона Мюнхаузена.

Ашер описал три варианта синдрома «Мюнхаузена»: 1) острый абдоминальный, который обычно приводит к лапаротомии, 2) геморрагический вариант — симуляция кровотечений, 3) неврологический — симуляция припадков и обмороков. Чампен выделил еще кожный вариант, при котором больные вызывают или искусственно поддерживают кожные заболевания.

Иностранные авторы рассматривают поступление этих больных в больницу как «желание получить уход и ночлег». Но не всегда больные нуждаются в ночлеге. В отличие от лиц, страдающих ипохондрическими расстройствами, у них нет беспокойства за свое здоровье, они сознательно идут на обман и операцию. Безразличными к здоровью они остаются и в последующем, не соблюдают режим, рано выписываются с тем, чтобы снова поступить вдругую больницу. Они охотно принимают лекарства, но истинной наркомании обычно не наблюдается. Все поведение их определяется стремлением вызвать к себе интерес.

По мнению большинства авторов, у этих больных имеется общий (психический и физический) инфантилизм, чаще всего речь идет об истероидных психопатах, но иногда среди этих больных встречаются больные шизофренией и с легкой степенью олигофрении.