Общие особенности психологии соматического больного

Больной отличается от здорового человека тем, что у него наряду с изменениями функционирования внутренних органов и самочувствия качественно меняется психическое состояние. Болезнь меняет восприятие и отношение человека к окружающим событиям, к самому себе.создает особое положение среди близких людей и в обществе.

Наблюдается перестройка интересов от внешнего мира к собственным ощущениям, функциям собственного тела, ограничение интересов. При этом меняются все стороны личности: эффективная настроенность, моторика, речь. При сенсорной угрозе жизни и благополучию может нарушиться восприятие времени в виде его ускорения или замедления. Большое значение иногда приобретают наплывы воспоминаний, выраженность и некоторая насиль-ственность которых могут быть связаны с интоксикацией, вызванной болезнью.

Психика больного с начала заболевания оказывается в необычном состоянии, так как в связи с болезнью нарушается привычный ритм жизни, труда, отдыха, сна и бодрствования. Происходит перестройка в значении ощущений. На внутренний мир обрушивается обилие интер-цептивных сигналов, которые заполняют все интересы больного и приобретают небывалую значимость. В это время особая роль принадлежит психотерапевтическому воздействию врача, который обязан объяснить больному особенности состояния и ощущений от различных частей тела. Психотерапевтическое отношение должно проявляться с первого контакта с больным.

Большое значение для больного имеют обходы, особенно в клиниках, где проводится лечебно-педагогическая работа. Часто в присутствии больного говорят о некоторых особенностях болезни, пользуются непонятными терминами, не зная какую реакцию это вызовет у больного.

Учитывая особенности преподавания терапии и психотерапевтическое воздействие на больного обходов профессора и доцента, известный советский терапевт Б. Е. Вот-чал разделил обход на три части: первая — обсуждение состояния больного в кабинете, вторая — осмотр его в

палате и третья — анализ и обсуждение состояния больного снова в кабинете.

Б. Е. Вотчал, ссылаясь на своего учителя Ф. Г. Яновского, подчеркивал, что сомнения в диагнозе являются хорошим признаком и для врача, и для больного, но больной никогда не должен подозревать эти сомнения. Назначение нового обследования нужно представить не как направленное на установление диагноза, а для уточнения некоторых деталей диагностики и выбора более эффективной терапии.

Не меньшие сложности представляет собой период выздоровления, когда у больного должна наступить компенсация или примирение с дефектом, который возник в результате болезни, инвалидностью и в связи с этим новым положением в семье, в обществе.

Когда болезнь неизлечима, врач должен уметь каждый день ободряюще смотреть в глаза больному, понять все своеобразие его состояния, быть внимательным ко всем мелочам по уходу и в период симптоматического лечения.

Каждому врачу теоретически хорошо известно, что все знания и поведение в процессе лечебной деятельности, более того, и само лечение окажется неудовлетворительным, если в основу его не будут положены целостное понимание человеческого организма, учет всей сложности его физических и психических проявлений.

Подход к состоянию больного на основе целостного понимания организма всегда учитывает сложные взаимоотношения, которые существуют между психическим состоянием человека и его болезнью. Психическое напряжение, конфликтные ситуации могут отражаться на соматическом состоянии больного и вызывать так называемые психосоматические заболевания. Соматическое же заболевание в свою очередь оказывает влияние на психическое состояние человека, настроение, восприятие окружающего мира, поведение и планы.

При соматических заболеваниях в зависимости от тяжести, длительности и характера болезни могут наблюдаться различные психические нарушения, которые выражаются различными синдромами.

Психические нарушения, наблюдаемые при соматических заболеваниях, следует изучать и лечить психиатрам, которые должны давать четкую классификацию и оценку принадлежности к тому или иному психопатологическому синдрому. Для врача общего профиля не имеют столь существенного значения тонкости семиологии указанного расстройства, а большую роль играет оценка особенностей поведения и общего состояния больного.

Задачей медицинской психологии не является изучение психопатологии, но на основе психических нарушений она

изучает формы поведения соматического больного, особенности контактов с окружающим, пути воздействия на психику для лучшего осуществления терапевтических мероприятий.

При соматических заболеваниях изменение психической деятельности выражается наиболее часто невротическими симптомами. При большой выраженности интоксикации и остроте развития болезни возможны соматогенные психозы, сопровождающиеся состояниями измененного сознания. В ряде случаев соматические заболевания (гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет и др.) приводят к возникновению психоорганических расстройств. В этих случаях у больных появляются повышенная утомляемость, раздражительность, обидчивость, ослабление памяти, снижение работоспособности. Длительное соматическое заболевание, необходимость месяцами и годами находиться в стационаре, «особое положение больного» в ряде случаев приводят к изменениям личности в виде патологического развития, при котором возникают черты характера, ранее не свойственные этому человеку. Изменения характера у этих больных могут препятствовать или затруднять лечение, приводить к инвалидности, создавать конфликты в лечебных учреждениях, вызывать отрицательное отношение окружающих. Врач должен уметь распознать эти болезненные изменения психики, предусмотреть и предвидеть их возникновение, лекарственными методами и путем проведения психотерапевтических бесед смягчить их проявления.

В зависимости от особенностей психических нарушений при соматических заболеваниях строится беседа врача с больными, поведение медицинского персонала и вся тактика медицинских мероприятий.

При нарастающей интоксикации у больных нарушаются сон и аппетит, появляются раздражительность, повышенная обидчивость и плаксивость. Сон у таких больных становится поверхностным — они легко просыпаются, шумы, свет, разговоры, прикосновение одежды становятся неприятными. Иногда при бессоннице возникают наплывы воспоминаний прошлого, также мешающие больному заснуть. Больные становятся тревожными, испытывают страхи, часто просят не гасить ночью свет или посидеть около них. Не каждый больной может сказать врачу, что ночью испытывал страх из-за ложного стыда перед психическим расстройством или нежелания выглядеть «трусом».

Привычные шумы делаются невыносимыми, свет от фонаря с улицы — раздражающим. Врач должен понять больного в таком состоянии, внимательно отнестись к его жалобам и по возможности устранить раздражители,

поместить в более тихую палату, на более удобное место и др.

На фоне астенических симптомов (раздражительная слабость) иногда появляются навязчивые страхи за свое здоровье или не свойственные ранее истерические реакции. Врач всегда должен помнить, что истерическая реакция — это болезненное явление и относиться к ней необходимо как к болезни.

Некоторые так называемые психосоматические болезни сопровождаются депрессивным состоянием, правильнее— состоянием депрессии — это одно из проявлений таких заболеваний, как спастический и язвенный колиты. Эти больные часто подавлены, мрачны, малоактивны. Они испытывают тревогу в ранние предутренние часы, разбитость и слабость, но иногда на фоне подавленности и вялости у них возникает несвойственная «болтливость» и оживленность, когда они шутят, смеются, «веселят окружающих».

Врачи должны знать, что подобные состояния возникают нередко, но не эти состояния определяют основной фон настроения и кажущаяся веселость явление временное. В этом состоянии больные иногда нарушают режим отделения.

В соматические отделения могут поступать больные с ипохондрическими фобиями, страхами за здоровье (кардиофобия, канцерофобия и др.) без соматического заболевания и от правильности поведения врача и персонала в отношении такого больного зависит успех лечения.

Больной с навязчивым страхом перед каким-то заболеванием, как правило, будет удовлетворен разъяснением врача, что у него нет тяжелого, опасного серьезного заболевания. У больного истерическим неврозом, болезнь которого всегда носит характер «условной приятности и желательности», так как «освобождает», «защищает» от непереносимой для него ситуации, могут наблюдаться утяжеление симптомов и ухудшение состояния, если врач не проявит должного внимания к его состоянию, будет подчеркивать больному легкость и несерьезность страдания, разрушая его «защиту».

Возникающие при тяжелых соматических заболеваниях острые психотические состояния, или психозы, чаще всего носят характер расстройства сознания в виде делирия или оглушенности.

Предвестниками помрачения сознания часто бывают психические расстройства, которые возникают при закрытых глазах (психосенсорное расстройство и гипногогиче-ские галлюцинации). В связи с этим большое значение имеет расспрос больных, особенно при жалобах на бессонницу. Вслед за расстройством сна, гипнотическими галлю-

цинациями может развиваться делириозное помрачение сознания с неправильным поведением. Не каждое соматическое заболевание сопровождается психотическими расстройствами. Так, при язвенной болезни, колитах, гипертонической болезни, сердечной недостаточности чаще наблюдаются невротические симптомы и патологические черты характера, а при гипертонической болезни, атеросклерозе— возможно возникновение психозов.

Schneider предложил термин «соматически обусловленные психозы», для возникновения которых необходимы следующие условия: наличие отчетливой симптоматики соматического заболевания, очевидной связи по времени между соматическими и психическими расстройствами, параллелизма течения соматических и психических нарушений, наличие «экзогенной» или «органической» симптоматики.

Выраженность и качество изменения психической деятельности при соматических заболеваниях зависят от многих причин и в первую очередь от природы самого заболевания, оказывает ли оно прямо или косвенно влияние на мозговую деятельность; во-вторых, от типа течения, остроты развития болезни. Так, при остром и бурном начале, наличии выраженной интоксикации наблюдаются расстройства, достигающие помрачения сознания, при медленном, подостром хроническом течении чаще отмечаются невротические симптомы.

В остром периоде развития соматической болезни отмечаются расстройства сознания и астенические симптомы, а затем могут наблюдаться изменения характера, личности, астения и психоорганические синдромы.

На психическую деятельность при соматических заболеваниях оказывают влияние сопутствующие вредные факторы. Так, пневмония или инфаркт миокарда протекают с большими нарушениями психической деятельности у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Не меньшую роль в изменении психической деятельности больного при соматических заболеваниях играют реактивность организма и особенности личности человека, его привычные формы реагирования на окружающие события.

РЕАКЦИЯ ЛИЧНОСТИ НА БОЛЕЗНЬ

Изучение взаимоотношений личности больного и соматического заболевания является одной из основных проблем медицинской психологии.

Реакции личности на соматическую болезнь либо Могут носить патологический характер и проявляться в виде психогенных невротических тревожно-депрессивных

реакций, либо выражаются психологически адекватными переживаниями факта болезни. Нервно-психические нарушения при соматических заболеваниях обычно складываются из психических соматогенных расстройств и из реакции личности на болезнь.

В этих сложных психических нарушениях выраженность указанных факторов не равнозначна. Так, при сосудистых заболеваниях, особенно при гипертонической болезни, атеросклерозе, эндокринной патологии решающая роль принадлежит именно соматогенным факторам, при других заболеваниях — личностным реакциям (обезображивающие операции, дефекты лица, потеря зрения и др.).

Реакция личности на болезнь зависит от остроты и темпа развития заболевания; представления об этом заболевании у самого больного; характера лечения и психотерапевтической обстановки; личности больного; отношения к болезни родственников и сослуживцев по работе, т. е. общественного резонанса на это заболевание.

Л. Л. Рохлин подчеркивает, что существуют различные варианты отношения к болезни, в основном определяемые особенностями личности больного: астенодепрес-сивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнози-ческий.

При астенодепрессивном варианте отношения к болезни наблюдаются эмоциональная неустойчивость, не-выносливость к раздражителям, ослабление побуждений к деятельности, ощущение разбитости и подавленности, удрученности, тревожности. Такое состояние способствует неправильному отношению к болезни, восприятию в мрачных тонах всех событий, что обычно неблагоприятно сказывается на течении заболевания и снижает успех лечения.

При психастеническом варианте больной полон тревоги, страхов, убежден в худшем исходе, ждет тяжелых последствий, одолевает всех вопросами, ходит от одного врача к другому, испытывает массу неприятных ощущений, вспоминает симптомы болезни, бывшие у родных и знакомых, находит их признаки у себя

и др.

Спокойной, целенаправленной психотерапевтической беседой можно значительно улучшить состояние таких больных, но они нуждаются в подробном и конкретном разъяснении причин их состояния.

В ипохондрическом варианте менее представлены тревога и сомнения, а больше — убеждение в наличии болезни.

При истерическом варианте болезнь всегда оце-

нивается с преувеличением. Чрезмерно эмоциональные, склонные к фантазированию личности как бы «живут» болезнью, одевают ее в ореол необычности, исключительности, особого, неповторимого мученичества и др. Требуют к себе повышенного внимания, обвиняют окружающих в недопонимании, недостаточном сочувствии их страданиям.

Эйфорически-анозогнозический вариант реакции на болезнь заключается в невнимании к своему здоровью, отрицанию болезни, отказу от обследований и медицинских назначений.

На реакцию личности и поддержание этой реакции влияют:

1) характер диагноза, 2) изменение физической полноценности и внешности, 3) изменение положения в семье и обществе, 4) жизненные ограничения и лишения, связанные с болезнью, 5) необходимость лечения (амбулаторного, стационарного), операции и др.

Врачам часто приходится встречаться с отрицанием больным факта болезни (анозогнозия). Отрицание или «вытеснение» болезни чаще всего бывает при тяжелых опасных заболеваниях (новообразования, туберкулез, психические заболевания и Др.). Такие больные либо вообще игнорируют заболевание, либо придают значение менее тяжелым симптомам, ими объясняют свое состояние и лечатся от той болезни, которой сами придают значение.

Некоторые психиатры считают, что причиной возникновения реакции отрицания болезни в большинстве случаев является невыносимость действительного положения вещей, невозможность поверить в тяжелую и опасную болезнь. Реакция отрицания болезни может часто наблюдаться у близких родственников больного, особенно если речь идет о психическом заболевании, о таком, как эпилепсия или шизофрения. Известны случаи, когда родители больного, образованные культурные люди, нередко врачи, как бы не видят явных признаков болезни. При этом некоторые из них, несмотря на отрицание факта болезни, соглашаются на проведение необходимой терапии. В этих случаях врач обязан проявить максимальную гибкость и такт и, исходя из интересов больного, проводить необходимое лечение, не уточняя диагноза, не Настаивая на нем и не убеждая ни в чем родственников.

Большие трудности возникают в тех случаях, когда родственники, отрицая болезнь, отказываются от лечения, начинают пользоваться собственными средствами, прибегают к помощи знахарей и «бабок». Если при психогенных заболеваниях, особенно истерии, подобная терапия иногда, при большой в нее вере больного, может привести к -улучшению состояния за счет внушения и самовнушения,

то при других формах возможно обострение и переход в хроническое течение.

Примером такого поведения является следующий случай.

Молодая девушка без видимой причины стала грустной, часто плакала, боялась выходить на улицу. На настойчивые расспросы родственников заявила, что она чувствует себя заколдованной соседкой. В дальнейшем перестала ходить на работу, отказывалась от еды, не мылась, не следила за собой.

Мать больной, экономист по специальности, увезла девушку в деревню, нашла там знахарку, возила дочь за 40 км, лечила «заговорами» и травами. Состояние не улучшилось, нарастало возбуждение, и лишь вмешательство соседей, которые слышали ее дикие крики, вынудило госпитализировать больную. Для лечения этой запущенной формы заболевания потребовалось много месяцев.

Недостаточная оценка состояния может наблюдаться при эйфории в связи с соматогенными заболеваниями, особенно при гипоксии головного мозга или интоксикации, а также при эндогенных и других психических заболеваниях с маниакальным синдромом.

При ряде соматических заболеваний (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, атеросклероз) в головном мозге нарастают органические изменения, ведущие к интеллектуальному снижению, в результате чего у больного нарушается способность правильно оценивать свое состояние и состояние близких.

Многие лица правильно оценивают заболевание, выполняют назначение врача и соблюдают режим. Сильные, уравновешенные, психически зрелые личности обычно правильно реагируют и адекватно оценивают заболевание, стремятся найти выход из ситуации, созданной болезнью, преодолеть ее или приспособиться к ней. Но и в этом случае решающая роль принадлежит психотерапевтическим беседам врача.

У некоторых больных наблюдаются чрезмерное, трагическое переживание болезни (гипернозогнозия). Это бывает чаще всего в тех случаях, когда заболевание возникло внезапно, резко нарушилась трудоспособность и весь жизненный стереотип, произошло коренное изменение жизненных и производственных планов. Часто такая реакция наблюдается у спортсменов или у ранее физически здоровых лиц.

Обычно тяжело переживают больные соматические заболевания, которые приводят к выраженным изменениям внешнего вида; вначале возникают тяжелые депрессивные реакции, близкие к реактивным депрессиям с центрированностью переживания и ощущением исключительности состояния. Нередки суицидальные мысли. В этих случаях психические нарушения укладываются в картину

психогенных, чаще невротических расстройств, решающая роль в возникновении которых принадлежит именно психогенной реакции на болезнь и изменившуюся ситуацию. Соматогенные симптомы (астения и др.) могут только утяжелять психические нарушения, поэтому большую роль играют психотерапевтические беседы с разъяснением Причин состояния и перспектив лечения.

Такие реакции наблюдаются при ранениях и ожогах лица с обезображивающими рубцами в последующем, тяжелых экземах, нейродермитах и др. В отдаленном периоде у больных могут появиться патологические черты характера, такие, как взрывчатость, шизоидность, ранимость и сенситивность.

При значительном снижении слуха, реже зрения, могут появиться и паранойяльные переживания (бред тугоухих).

У больных с затяжными хроническими тяжелыми заболеваниями на фоне астенических расстройств возможна ипохондрическая фиксация на своем состоянии и ощущениях. У них появляется много различных жалоб, которые не соответствуют соматическому страданию. Больной становится хмурым, мрачным, депрессивно-раздражительным. Вид здоровых людей (улыбки, смех, житейские заботы) вызывает раздражение. Такие больные могут вступать в конфликт с персоналом, ее л заметят недостаточно внимательное отношение к своим жалобам, часто в грубой форме, с оттенком злой иронии отказываются от обследований студентами, особенно если видят их здоровый цветущий вид.

Иногда у таких больных появляются истерические формы поведения, когда своими жалобами они стремятся Привлечь внимание окружающих. Утешение и убеждение в том, что болезнь неопасная, легкая, нестрашная, нередко могут вызвать утяжеление истерических реакций.

На поведении и реакции больного во время болезни прежде всего сказывается структура личности человека До болезни. При некоторых заболеваниях личностная реакция на болезнь проявляется в заострении преморбид-ных особенностей личности.

Многие авторы считают, что адекватность реакции на болезнь зависит от степени зрелости личности и интеллектуальных ее возможностей. Так, у инфантильных незрелых личностей с чертами детскости, часто наблюдаются вытеснения и отрицания болезни или, наоборот, «ухода в болезнь». У лиц астенических, тревожно-мнительных часто не очень серьезное заболевание вызывает бурную Реакцию тревоги, беспокойства с последующими депрессивно-ипохондрическими и стойкими расстройствами.

Реакция личности на болезнь зависит от возраста

больного. На одну и ту же болезнь с одинаковым исходом у больных отмечается различная реакция. У молодых болезнь ведет к нарушению планов на будущее, у лиц среднего возраста препятствует выполнению замыслов пожилыми воспринимается как неизбежный конец, jj соответствии с реакцией личности врач в беседе должен создать для больного новую жизненную установку обязательно с учетом его возможностей.

Личностные реакции зависят и от нарушения психической деятельности, вызванного соматическим заболеванием. Яркость невротических реакций уменьшается при тяжелой соматической астении и органических расстройствах.

При недостаточно критическом отношении к своему состоянию и оценка ситуации бывает недостаточная. Такие больные спокойно и равнодушно говорят о тяжелом заболевании и неминуемом роковом исходе. При снижении интеллекта может наблюдаться эйфория и тогда больные не придают значения болезни, ведут себя как здоровые, отказываются от операций, встают, ходят, когда им необходимо соблюдать постельный режим, и др.

Реакция личности на болезнь различна: от полного игнорирования болезни до трагического восприятия, «ухода в болезнь» и ипохондрической фиксации.

Большое влияние на личность больного оказывает болевой синдром.

Боль и наркомании

Боль обычно появляется с возникновением заболевания, активизацией или прогрессированием патологического процесса. Положительное значение боли в том, что она — сигнал опасности для организма. Отношение больного различно к острой и хронической боли.

При острой (например, зубной) боли все внимание человека сосредоточено на объекте боли, он любыми средствами ищет способов избавиться от нее (прием различных препаратов, оперативное вмешательство, любые процедуры). Особенно тяжело переживаются приступообразные боли при хронических заболеваниях, часто реакция на них с течением времени усиливается. Больные ожидают их со страхом, появляется чувство безнадежности, бесперспективности, отчаяния. Боль в таких случаях может быть настолько мучительной, что человек ждет смерти как избавления от мучений.

При хронических болях может наблюдаться также некоторая адаптация к ощущениям боли и к переживаниям, связанным с ней.

Некоторые врачи выделяют так называемые оргаииче-

_ские и психогенные боли. Противопоставление болей недостаточно обосновано, так как хорошо известно, что в психогенной ситуации, как правило, наблюдается усиление болей, имеющих органическую природу.

Упорные приступообразные боли наблюдаются при невралгиях, особенно при невралгии тройничного нерва. Большую роль в длительности и безуспешности лечения играют и психические изменения, которые возникают прг; хроническом течении болезни. Возможно возникновение депрессии, раздражительности, тревожности, повышенной чувствительности к внешним воздействиям, утомляемости и истощаемости.

Боль можно подавить местным обезболиванием, а также прерыванием первого нейрона при сводовой эпиду-ральной или спинномозговой анестезии. При этих двух вариантах анестезии, хотя больной и подготовлен к уменьшению боли, он испытывает страх и ужас, которые могут быть более мучительны, чем боль, поэтому большое значение имеет психотерапевтический подход. Для подавления боли наиболее часто применяют анальгетические препараты. Смягчение или утоление боли достигается словом или личным влиянием врача и других медицинских работников (суггестивно).

Необходимо проявлять большую осторожность при назначении болеутоляющих препаратов. Всегда важна профилактика боли, правильная подготовка больного к проведению той или иной болезненной процедуры. Правильно проведенная психотерапевтическая беседа, разъяснение причин болей могут значительно облегчить страдание и уменьшить прием анальгетических средств.

Медицинские работники, медицинские сестры, врачи, часто не вникая в особенности жалоб на боли, проявляя как бы жалость к больному, назначают ему болеутоляющие средства, хотя чаще участливая беседа, отвлекающая внимание больного, может принести ему больше пользы.

При назначении в течение длительного времени большого количества болеутоляющих средств всегда возникает опасность наркоманий (токсикомании). Поэтому при Упорных жалобах на «нестерпимые», ничем не снимаемые боли необходимо не только изучать психическое состояние больного, но и произвести детальный осмотр его Тела. При наркомании можно обнаружить следы инъекций. У лиц, страдающих наркоманией, к концу 1-х суток Пребывания в больнице без наркотиков появляются выраженные симптомы абстиненции: профузный пот, сердцебиение, тошнота и рвота, возбуждение и др.

Лечение больных наркоманией возможно только в закрытой психиатрической больнице.

Не меньшую осторожность необходимо проявлять _в отношении снотворных препаратов, в данном случае надо учитывать особенности соматического и психического состояния больного. Лицам, которые годами принимают различные снотворные и продолжают успешно справляться со своими обязанностями, часто ведут большую творческую работу, нецелесообразно внезапно отменять снотворные, неправомерно преувеличивая их вредные последствия. Переход на прием транквилизаторов требует длительной психотерапевтической подготовки. Больной должен быть подготовлен к этой перестройке, почувствовать облегчение от изменения лекарств. Иногда больной скрывает от врача прием лекарств, принимает их беспорядочно и тем самым ухудшает свое состояние или, испытывая страх перед снотворными, стремится к отказу от них. Однако многолетняя привычка будет сказываться в том, что больной перестанет спать после приема обычных для него доз, будет испытывать тревогу и беспокойство. У тревожных, мнительных натур такая необдуманная отмена препаратов может только утяжелить состояние, нарушить компенсацию, привести к нетрудоспобности. Индивидуальный подход и оценка всех сторон деятельности и состояния больного помогают принять правильное решение. Молодому человеку, только начавшему принимать снотворное, у которого нет никаких заболеваний, можно запретить их прием. Больным в возрасте 40—50 лет, пользующимся небольшими дозами, делать это (если нет признаков интоксикации) крайне осторожно.

С большой осторожностью «азначают снотворные в соматическом стационаре. Больной, находящийся на обследовании в связи с каким-то соматическим заболеванием, естественно, испытывает тревогу и беспокойство за свое здоровье. Это сказывается на глубине и продолжительности сна. Нарушению сна способствуют волнующие разговоры с окружающими, необычная обстановка, выключение из привычной деятельности, повышенное внимание к ощущениям, исходящим из тела. Психотерапевтическая беседа с разъяснением причин расстройства сна часто оказывается более эффективной, чем необоснованное назначение снотворных, с применением которых в последующем больному приходится бороться.

Надо помнить, что встречаются лица, у которых продолжительность сна короче, чем требуется по «норме»-Часто эти лица спят более глубоко, рано просыпаются или поздно ложатся спать и на протяжении дня не испытывают сонливости. Пребывание в соматическом стационаре может выявить эту особенность, на котору*⁰ ранее никто не обращал внимания. Не анализируя достаточно свойственные больному особенности, врач ошибоч-

_но может назначать снотворные, нарушая тем самым естественный ритм сна и бодрствования и фиксируя на особенностях сна внимание больного, утверждая, что «в Вашем возрасте человек должен спать 7 ч, иначе это истощает нервную систему». После таких бесед больной уже не просыпается бодрым как раньше, вынужден принимать снотворные и стремиться «насыпать» положенные часы.

В условиях высокой оснащенности медицинских учреждений сложнейшей аппаратурой возникает необходимость в разработке дифференцированных показаний для проведения специальных обследований, которые должны быть направлены на улучшение диагностики основного заболевания, его осложнений, способствовать выявлению сопутствующих заболеваний, прогнозу и правильному лечению.

Антуан де Сент-Экзюпери писал: «Я верю, настанет день, когда больной неизвестно чем человек отдастся в руки физиков. Не спрашивая его ни о чем, эти физики возьмут у него кровь, выведут какие-то постоянные, перемножат их одну на другую. Затем, сверившись с таблицей логарифмов, они вылечат его одной единственной пилюлей. И все же если я заболею, то обращусь К какому-нибудь старому сельскому врачу. Он взглянет на меня уголком глаза, пощупает пульс и живот, послушает, ...потрет подбородок и улыбнется мне, чтобы лучше утолить боль. Разумеется, я восхищаюсь наукой, но я восхищаюсь и мудростью».

Эти блестящие слова призывают к осторожности в применении различных инструментальных диагностических средств, правильному с деонтологической точки зрения подходу. Во время подготовки к обследованию больному нужно разъяснить, что данным методом уточняются особенности заболевания, знание которых необходимо для наиболее эффективной терапии.