Психология соматического больного
Любую болезнь распознают на основании объективных признаков (симптомов), объединяемых в комплекс симптомов (синдромы). Закономерная последовательная смена синдромов определяет клинику и особенности течения болезни. Среди составляющих болезнь синдромальных картин постоянно сосуществуют признаки соматического неблагополучия и симптомы изменения психики. Поэтому раздельный анализ особенностей клиники соматических расстройств, или нарушений психики, оказывается весьма условным. Лишь методически, для лучшего, более полного усвоения он может быть оправдан.
При органических поражениях центральной нервной системы, эндогенных психических болезнях и нейроин-фекциях (бешенство, столбняк и др.) расстройства психики обусловлены стойким и глубоким повреждением мозга, при острых инфекционных заболеваниях и массивных экзогенных интоксикациях (алкоголем и другими ядами) нарушения психики вызваны преходящими изменениями Деятельности головного мозга.
Вместе с тем появление нарушения психики при соматических болезнях не ограничивается этими двумя механизмами. Любая болезнь, даже если она не сопровождается разрушительными изменениями мозговой деятельности, обязательно видоизменяет психику больного вследствие появления новых, отсутствовавших до болезни форм реагирования больного на болезнь. В этих случаях речь идет о влиянии страхов, беспокойств, волнений больного За исход болезни (своеобразных аутопсихогений) на его личность. Такое беспокойство имеет, как правило, сложный характер и включает опасения сугубо индивидуаль-
ные (чем мне угрожает болезнь?), которые всегда и тесно взаимосвязаны с опасениями, имеющими общественный (социальный) характер, в связи со сложившимся в обществе отношением к данной болезни, с особенностями ее социального звучания. Последний вариант опасений наиболее ярко выступает при заразных, социально опасных, болезнях (чума, холера, сифилис, туберкулез и др.).
В клинической картине болезней каждая из этих особенностей опасений больного может приобретать качественно различное значение. Даже банальная ангина у члена семьи, в составе которой имеются дети, подверженные инфекционным болезням, сопровождается не только индивидуальными опасениями, но и беспокойством за возможное ее «общественное звучание» внутри семьи, школы, которую посещают дети, и других коллективов. Во всех этих случаях общий механизм возникающих изменений психики принципиально одинаков. Нарушение в результате развивающейся соматической болезни установившегося в организме постоянства (гомеостаза) деятельности систем и органов сопровождается изменением характера нервной импульсации, поступающей от таких систем (органов) в головной мозг, изменением висцерально-церебрального (соматопсихического) равновесия, В итоге меняются физиологические параметры высшей нервной деятельности, что собственно и составляет физиологический механизм отклонений в психической деятельности.
Описанные изменения соматопсихического равновесия никогда не бывают, однако, столь прямолинейно односторонними. Если их рассматривать как прямую связь в системе, то последней всегда сопутствует и обратная связь. Особенности взаимодействия прямой и обратной связи по существу и создают единство клиники соматической болезни. Более того, обратная связь привносит новые качества, видоизменяя соматопсихическое равновесие в целом и, в частности, специфику психики больного. Психическая деятельность, как было сказано ранее, проявляется вовне в результате предшествующего сложного субъективного опыта человека. Естественно, что в основе субъективных категорий лежат сложные физиологические процессы. Последние обеспечиваются не менее сложными химическими изменениями жизнедеятельности организма, и в первую очередь центральной нервной системы. Таким образом, психический акт всегда сопровождается, видимо, специфическими для него физико-химическими сдвигами в организме, которые, меняя гоме-остаз (постоянство) метаболических процессов, развертываются в микроинтервалах времени и пространства. В этом собственно и состоит внутреннее единство субъек-
тивного и объективного, психического и физиологического, психического и физического, а также диалектика психофизических, психосоматических влияний.
Эти влияния всегда имеют в своей основе сложный безусловно- и условнорефлекторный механизм. Исследованиями И. П. Павлова и его школы особенно обстоятельно доказано, что ведущую роль в осуществлении соматоп-сихических и психосоматических взаимовлияний принадлежит рефлекторным нейрогуморальным, нейровисцераль-ным и висцероцеребральным сдвигам.
Крупным советским невропатологом, нейрофизиологом Н. И. Гращенковым (1901 —1965) с сотрудниками было показано, что при психогенных болезнях расстройства функции внутренних органов могут возникать в результате действия психотравмирующего фактора на гипоталамус и на другие образования мозга. Об этом свидетельствует тот факт, что в клинике психогенных болезней, и в первую очередь неврозов, приходится часто наблюдать многочисленные вегетативные (висцеральные) расстройства: изменения артериального давления, ритма дыхания, ритма сердечной деятельности, дистонии органов желудочно-кишечного тракта и др.
При острых и массивных изменениях психики (например, в состоянии страха в связи с неожиданно возникшей внешней ситуацией катастрофической угрозы жизни) резкий рефлекторный кортико-висцеральный сдвиг немедленно порождает не только метаболические, но и собственно висцеральные, вегетативные изменения, вплоть до спазма кровеносных сосудов, бронхов, кишечника со всеми вытекающими отсюда последствиями для организма, его систем и органов, в том числе для самочувствия человека. При этом, естественно, особенно существенные сдвиги происходят в наиболее реактивных системах организма, а декомпенсации в первую очередь следует ожидать от систем и органов, составляющих locus minoris resistentia — место наименьшего сопротивления.
Иллюстрацией может служить наблюдение английского врача Дональда Рея. Во время второй мировой войны в Англии психические срывы чаще наблюдались не у пилотов и штурманов самолетов, которым объективно угрожала большая опасность, а у стрелков-радистов, находившихся в хвостовой части самолета. При изучении причин этого выявились три обстоятельства, которые и позволили понять это на первый взгляд парадоксальное явление. Оказалось, что отбор в группу стрелков-радистов производился не по позитивным показателям, а по негативным: всех тех, кто не подходил к должности летчика или испытывал страх перед вождением боевого самолета, зачисляли в стрелки. Последние обычно оказывались
:57
менее компетентными, чем летчики. Важно подчеркнуть и то, что стрелки-радисты знали статистику, из которой следовало, что во время аварий самолетов чаще погибали люди, размещенные в хвостовой части самолета. Существенным оказалось и то психологическое обстоятельство, что в отличие от других членов экипажа стрелок-радист всегда находился в одиночестве, изолированно от сплоченного боевого коллектива самолета.
Из приведенного анализа особенно наглядно выступает тесная связь, существующая между внешними ситуациями, особенностями психики и психологии стрелков-радистов и формированием у них массивных нервно-психических срывов, в клинической картине болезни которых наблюдались и соматические неблагополучия.
Сложность подавляющего большинства аналогичных обстоятельств настолько велика, что возникают трудности углубленного анализа взаимодействия всех составляющих их элементов, в частности внешних проявлений болезни и внутреннего переживания.
Не случайно в последние годы все более настойчиво говорят о «сознании болезни», о «внешней» и «внутренней» ее картинах. Если «внешняя» картина болезни обычно соответствует традиционной клинике того или иного заболевания, а методами распознавания служат давно установившиеся приемы, такие, как перкуссия, аускульта-ция, пальпация и все современные параклинические методы исследования, то «внутренняя» картина нуждается в специальном обсуждении.
Сознание болезни (Е. К. Краснушкин) или внутренняя картина болезни (Р. А. Лурия) — наиболее распространенные понятия. Вместе с тем, если Е. К. Краснушкин пользовался в этих случаях терминами «сознание болезни», «представление болезни», а Е. А. Шевалев— «переживание болезни», то немецкий интернист Гольдшей-дер писал об «аутопластической картине болезни», выделяя две взаимодействующие стороны: сенситивную (чувственную) и интеллектуальную (рассудочную, интерпрета-тивную), Шильдер же гтсал о «позиции» в отношении
болезни.
Содержание обсуждаемого вопроса наиболее полно раскрывается в термине «сознание болезни».
Взаимоотношение между объективным содержанием болезни и сознанием ее раскрывается более наглядно на относительно простой модели. Резаная рана на ладонной поверхности последней фаланги указательного пальца правой руки. Поверхность ее чистая, кровотечение прекратилось быстро. В общем это довольно обыденное и, как правило, безобидное повреждение тканей. Вместе с тем внешняя однотипность такой раны у разных больных
сопровождается неодинаковой оценкой, сознанием ее: от полного душевного покоя и равнодушного отношения, восприятия такой раны как незначительного, преходящего явления до панической охваченности страхом с утрированным средоточием внимания на ней и обилием сопутствующих вегетативных расстройств.
У одного из наших больных наблюдалась именно такая неуемная реакция на описанную рану. Его воображение рисовало картины катастрофы, вначале из-за «возможности повторного кровотечения», а позднее в связи с «возможностью заражения столбняком». На протяжении недели, когда уже исчезли следы самой раны, в болезненно измененном сознании его продолжали сменяться представления о катастрофических последствиях одно страшнее другого.
Совершенно иным было осознание травмы у другого больного, которого пришлось наблюдать во время войны. Он прибежал и оживленно, настойчиво доказывал, что их соседу — боевому подразделению срочно нужны помощь и подкрепление. Кисть его левой руки в результате травматической ампутации висела на кожном лоскуте, а артерии предплечья в полном смысле слова фонтанировали. Тяжелое ранение было замечено раненым только после неоднократного указания ему на это. Но и затем реакция была необычной: «Оторви, завяжи, мне надо назад, меня там ждут!»
У больных с закрытым переломом костей конечностей без смещения отломков многие обстоятельства болезни оказываются одинаковыми: всегда имеется фактор неожиданности происшедшего и новизны состояния (кроме лиц с повторными травмами), принципиально одинаков биологический механизм травмы. Типы же реагирования на болезнь почти никогда не бывают однозначными и обусловлены разным сознанием болезни и собственного тела, разными, в частности преморбидными, особенностями формирования представлений.
Вопрос содержания и формирования представлений о собственном теле важен не только для оценки зрелости психики индивидуума, носителя такого сознания, но и для правильного понимания ряда существенных медико-психологических закономерностей. Немецкий ученый Пауль Шильдер, начиная с 1914 г., систематизировал сведения по этому вопросу в монографии «Схема тела», которая впервые была опубликована в 1923 г. Он, в частности, показал, что знания и восприятия не являются продуктом пассивного положения тела. Они формируются в ситуации, для которой подвижность составляет необходимую основу. Такая подвижность — сложное образование, отличающееся различными уровнями.
Представление о собственном теле основано не только на ассоциациях, памяти, опыте, но и на намерениях, целях, тенденциях человека. Телесное «Я» человека формируется активно из нужд его личности. Из действий и решений, которые принимает он, в конечном счете слагается и телесное «Я». Движение оказывается тем могучим фактором, который объединяет различные части тела воедино и вместе с тем обеспечивает точные связи жизнедеятельности организма с внешним миром. Иными словами, наше знание о своем теле в первую очередь зависит от активной деятельности.
Боль, дизестезии (извращение чувствительности), ощущение прикосновения руки к телу, различная чувствительность отдельных участков кожи и слизистых оболочек (в частности, эрогенных зон), другие прикосновения к нашему телу служат факторами, играющими важную роль в формировании субъективной картины тела.
Картина тела, по Шильдеру, никогда не бывает изолированной, она всегда включена в картины тела других. Им предложено понятие «репрезентативный ключ». Так, например, представление опасной ситуации является «ключом для сердца», представление недоброкачественной пищи— «ключом для пищеварительных органов». Такой «ключ» закрепляет репрезентативные связи между группами формирующихся представлений, системами и органами человеческого организма. Представление человека о собственном теле находится в постоянном конструировании. Оно создается за счет бесконечных взаимодействий тела с внешним миром путем опосредования психикой, системой представлений, субъективным миром переживаний.
В своих позициях Шильдер исходил из психоаналитической трактовки фактов, что, естественно, существенно снижает полноту и ценность всего учения о «схеме тела». Жизнь, однако, настоятельно диктует всестороннее изучение этого важного вопроса. Фактические же тенденции формирования сознания своего тела и многочисленных изменений, происходящих в нем, показаны Шильдером верно и требуют дальнейшего исследования.
В «сознании болезни» различают ряд существенных взаимосвязанных аспектов.
Во-первых, все новые для индивидуума изменения в организме отражаются в сознании. Со временем, в результате повторения аналогичных или близких болезненных состояний или затяжного течения болезни накапливаемые в субъективном опыте знания о болезни соотносятся1, болезнь осознается все более полно и детально.
1 Этимология термина «сознание» — соотнесение, «сопоставление» знаний, приобретенных в разное время и при разных обстоятельствах.
Выдающийся русский клиницист В. А. Манассеин (1841 —1901), которого современники не без основания гордо называли «рыцарем врачебной этики», пришел к заключению о психологическом механизме субъективной оценки больным своего состояния. Он считал, что в условиях, когда группа представлений была связана с болезненными явлениями в организме, легко возникает наклонность к тому, чтобы при повторении этих болезненных явлений повторялись и известные представления.
Во-вторых, в непрерывном единстве с таким процессом отражения болезни в сознании больного формируется индивидуальное отношение к происходящим изменениям в организме, к самой болезни, ее возможным индивидуальным и общественным последствиям. Такое отношение вначале находит выражение в особенностях общего субъективного переживания болезни, в изменениях самочувствия больного. Оно может сохраняться лишь в пределах внутренних переживаний или приобретать различные формы выражения вовне (слова, обращения, жалобы, советы, просьбы, действия, поступки, поведение).
Вначале сознание болезни, оказываясь новым опытом для больного, может существенно не преображать психику. Однако, как правило, более или менее длительное отражение (особенно затяжных, инвалидизирующих) болезненных изменений, присходящих во внутренних органах, в сознании и сопутствующее усложнение отношения к болезни привносят преходящие или стойкие изменения в клинику. Эти изменения при одной и той же болезни и при одинаковых объективных сдвигах в системах (органах) организма оказываются различными в связи с двумя главными обстоятельствами: во-первых, преморбидными особенностями психики больного и, во-вторых, особенностями его личности.
Отражение в 'сознании возникших болезненных изменений во внутренних органах происходит в единстве с формированием отношения больного к ним. И все же, так же как между отражаемым объектом и образом впечатления никогда не бывает тождества, между отражаемым в сознании больного представлением о болезни и объективным характером ее также никогда не возникает полного соответствия. Степень такого несоответствия при разных особенностях психики больного бывает неодинаковой.
Диапазон вариантов сознания болезни представлен таким обилием, которое по существу включает бесконечное многообразие индивидуальностей людей. На одном полюсе представлены явления анозогнозии (в широком понимании этого слова — субъективной недооценки, отрицания объективно существующей болезни), а на другом — явления гипернозогнозии (разные фор-
6)
мы субъективной переоценки объективных соматических расстройств). Между ними находится множество промежуточных состояний сознания болезни.
Анозогнозии (если исключить специальные случаи из нейропсихиатрии, в связи с которыми этот термин был предложен Антоном), чаще наблюдаются при медленном, постепенном развитии болезней, симптомы которых формируются исподволь, например при хроническом туберкулезе легких.
Гипернозогнозии (первоначально этот термин был предложен нами для обозначения одного из вариантов осознавания больными депрессивного состояния), как правило, сопутствуют остро, катастрофически развивающимся соматическим болезням (приступы стенокардии, инфаркт миокарда, пароксизмы желудочных и кишечных
болей и др.).
Особенности сознания болезни и в первую очередь гипернозогностический вариант его получают выражение не только в содержании переживания болезни, но и в речи, мимике, пантомимике, во всем поведении больного. Они особенно полно представлены в жалобах: в их содержании, эмоциональной окраске, степени близости, актуальности для больного. При этом гипернозогнозия, субъективная переоценка тяжести болезни нередко придает жалобам гротескное, преувеличенное, усиленное звучание. Жалобы больного приобретают упорный характер, настойчиво повторяются, несмотря на заверения врача об их необоснованности и неоднократные попытки разубеждения больного.
Так, лица, страдающие язвенной болезнью желудка, охваченные страхом, нередко упорно настаивают на якобы имеющихся у них стойких, истощающих кровотечениях, тогда как при динамическом исследовании содержания гемоглобина в крови не обнаруживается его снижения. Больные гастроэнтеритами долго и упорно заверяют врача в том, что их замучила частая, почти непрерывная рвота, хотя объективного снижения массы тела выявить не удается. И. М. Сеченов подчеркивал, что средоточием «темных чувств» часто оказываются органы пищеварения. Некоторые больные с сердечным заболеванием сообщают о мучительных, ни днем, ни ночью не прекращающихся болях в области сердца. Вместе с тем выясняется, что, как и до болезни, они вовремя ложатся спать и хорошо спят всю ночь. Задача врача состоит в том, чтобы, используя клинический опыт, путем тщательного сопоставления клинических фактов с особенностями течения болезни строго и объективно оценить такие гиперболы в жалобах больного, а исходя из объективной значимости их — строить тактику своего отношения, так как чрезмер-
пая заботливость, так же как и недостаточная забота, одинаково губительны для больного.
Любому врачу в практической деятельности приходится встречаться с такими клиническими парадоксами, когда обилие жалоб, предъявляемых больным, находится в явном противоречии с относительной незначительностью, а иногда и отсутствием объективных расстройств.
В этих случаях болезненная переоценка больным своего состояния выявляет гипернозогнозию в сознании болезни. Образно явления анозогнозии сравнивают с «бегством от болезни», а гипернозогнозии — с «бегством в болезнь», «уходом в болезнь».
«Сознание болезни», «внутренняя картина» ее охватывает, таким образом, все переживания больного, связанные с болезнью. Сюда входят представления о значении для него первых, ранних (инициальных) проявлений болезни; особенностей изменения самочувствия в связи с усложнением расстройств; представление о начинающемся улучшении самочувствия на этапе обратного развития болезни и восстановлении состояния здоровья после ее прекращения; представление о возможных последствиях болезни для себя, семьи, дальнейшей продуктивной профессиональной деятельности; представление об отношении к нему в период болезни членов семьи, сотрудников по работе, медицинских работников. Практически нет таких сторон жизни больного, которые бы не находили отражения в видоизмененном болезнью сознании. Иначе говоря, болезнь — жизнь в измененных условиях, которая должна рассматриваться медицинскими работниками и наиболее полно обеспечиваться помощью как такая видоизмененная жизнь.
Все особенности сознания болезни можно разделить на две группы. Обычные формы сознания болезни представляют собой лишь особенности психологии больного человека, а сам он нуждается в повседневном разумном, щадящем подходе врача. Состояния сознания болезни, сопровождающиеся аномальными реакциями на нее, выходящими за рамки типичных для данного человека, а тем более порождаемые внутренней болезнью стойкие расстройства психики больного являются уже болезненными состояниями психики, которые дополняют и усложняют клиническую картину основной болезни.
Такие болезненные состояния психики вначале развиваются теми путями, которые были показаны выше (по механизму висцероцеребральных влияний). Позднее, однако, дополнительным поводом для их развития и усложнения становятся внутренние конфликты, возникающие в связи с заболеванием внутренних органов. Наиболее частым психологическим конфликтом в этих случаях оказы-
вается возникающее в ходе болезни несоответствие между сохраняющимися или даже растущими потребностями больного и его сокращающимися возможностями. Этот конфликт, особенно при затяжных и ведущих к инвалидности болезнях, может приобрести сложное содержание. Благоприятные условия, которые создает больному человеку социалистическое общество, естественно снижают интенсивность и пагубные последствия такого конфликта. В то же время в условиях капиталистической действительности угроза обнищания в связи с дороговизной лечения, потери привычной работы, а тем более безработицы непомерно усиливает его. В результате значительно усложняются психогенные расстройства психики больного. Изменения психики при соматических болезнях весьма многообразны. Их следует рассматривать в двух направлениях:
1) общие особенности изменений и расстройств психики при болезнях внутренних органов;
2) клиника психических расстройств при наиболее распространенных формах болезней.
Первый аспект является предметом обсуждения данной главы, второй же рассматривается в специальном разделе «Частная медицинская психология».
Общие тенденции формирования и клиники расстройств психики определяются особенностями премор-бидного состояния существующего до начала болезни соматически больного и характером ведущей причины, их вызывающей.
Схематически по особенностям преморбидного состояния можно выделить три группы лиц.
1. Психически больные, находящиеся на разных этапах болезни, у которых болезнь внутренних органов может: а) усилить, усложнить течение психической болезни; б) спровоцировать новый приступ психической болезни или вызвать ее рецидив; в) привести к ослаблению течения основного психического заболевания. Например, некоторые инфекционные заболевания (малярия, возвратный тиф, риккетсиоз Бурнети и др.) могут не только вызвать улучшение самочувствия у больных прогрессивными параличами или шизофренией, но при удачно избранной сопутствующей лекарственной терапии даже привести к стойкой ремиссии (ослаблению) болезни.
Характер психических расстройств в этих случаях определяется не столько спецификой соматического заболевания, сколько особенностями клиники основного психического заболевания, которое является предметом изучения клинической психиатрии.
2. Психопатические личности (личности с аномальными чертами, уродства личности) в разных фазах развития
психопатии. Отмечается следующая закономерность: чем более значительны, массивны аномалии личности, патологические изменения ее, тем с меньшей критикой оценивает больной свою соматическую болезнь и тем ниже становится возможность выбора эффективных форм помощи, и наоборот. Развившаяся соматическая болезнь сопровождается различными изменениями психики:
а) клиническими явлениями утяжеления аномальных проявлений личности;
б) явлениями смягчения аномальных проявлений личности;
в) формированием собственно соматогенных расстройств психики, в содержании которых преобладают те нарушения психики, которые типичны для клиники соответствующего варианта психопатии. Особенности этих изменений клиники психических расстройств являются также объектом специального изучения в клинической психиатрии.
3. Психически здоровые лица. Особенности психического реагирования их индивидуально неодинаковы в связи с различием личности. Специальному обсуждению значения личности для формирования психических изменений при соматических болезнях посвящена отдельная глава. Такие изменения у преморбидно психически здоровых лиц в основном обусловлены особенностями ведущей причины болезни, которая может быть двоякой:
а) преимущественно соматогенной. В этом случае механизм психических изменений включает преимущественно висцеро-церебральные, соматопсихические влияния и определяется ими. Однако практически такие «чисто» соматогенные изменения психики встречаются редко. Значительно чаще соматогенезу сопутствует психическая травма больного как реакция на основную болезнь;
б) преимущественно психогенной. Она отмечается, как правило, у сенситивных (чувствительных) лиц, когда объективное значение основной внутренней болезни для психики несущественно, а отклонения в психической Деятельности обусловлены главным образом массивностью опасений больного или силой психологического конфликта между его побуждениями, потребностями и предполагаемым снижением (вследствие болезни) реальных возможностей. Такая причина во врачебной практике встречается нередко потому, что для больного человека его желания, ожидания часто оказываются субъективно более значимыми, чем само достижение цели. Это особенно относится к лицам, обладающим так называемым тревожно-мнительным характером.
Клинические варианты изменений психики при сомати-
3 № 1724
ческих болезнях в связи с изложенным могут быть систематизирован^ следующим образом.
1. Массивные расстройства психики, появляющиеся, как правило, на высоте болезней, сопровождающихся лихорадкой, которые нередко приобретают характер психоза (соматогенный, инфекционный). Наиболее частой и типичной формой таких расстройств являются состояние делирия, острый страх, дезориентировка в окружающем, сопровождающиеся обилием зрительных иллюзий и галлюцинаций. Подробное изучение этих форм патологии психики входит в задачу клинической психиатрии.
2. Пограничные формы нервно-психических расстройств — самая распространенная клиническая картина нарушений психики при болезнях внутренних органов. Они могут быть преимущественно соматического происхождения (неврозоподобные) или психогенного характера (невротические расстройства).
В возникновении невротических расстройств ведущее значение принадлежит психическим травмам или внутренним психическим конфликтам. Они, как правило, появляются на соматически ослабленной (измененной) почве в первую очередь у преморбидно расположенных к психогениям лиц. Клинической их структуре присущи острота, выраженность болезненных переживаний, яркость, образность последних, болезненно обостренное воображение; усиленная фиксация на толковании измененного самочувствия, внутреннего дискомфорта, разлаженности; охваченность беспокойством за свое будущее; сохранность критики, т. е. понимание этих расстройств как болезненных. Невротические расстройства, как правило, имеют временную связь с предшествующей травмой или конфликтом. Содержание болезненных переживаний часто связано с фабулой психотравмирующего обстоятельства. Им нередко свойственно обратное развитие и послабление по мере отдаления времени психической травмы и дезактуализации ее (триада Ясперса). Сопутствующие вегетативные расстройства имеют то же психогенное происхождение. В совокупность их вовлекаются в первую очередь наиболее ранимые звенья вегетативной нервной системы у данного больного.
В происхождении неврозоподобных расстройств, клинически представленных теми же проявлениями, что и невротические, отсутствует первостепенное значение острых психических конфликтов, а ведущую роль играют соматогенные иди медленно воздействующие экзогенные факторы (например, алкоголизм). Яркость и образность переживания больного при этом менее выражены, интенсивность фиксации на интерпретации своего состояния
бывает более низкой. При затяжном течении основной болезни рано появляются и со временем усиливаются психоорганические нарушения (повышенная истоща-емость, ослабление памяти, приступообразность эмоций, насильственный характер их возникновения, утрата тонких эмоциональных проявлений). Вегетативные нарушения часто имеют ту же основу, что и симптомы основного соматического заболевания.
Клинически как невротические, так и неврозоподобные расстройства обычно выступают в картине пограничных нервно-психических расстройств, формирующихся в результате соматической болезни.
СИСТЕМАТИКА ПОГРАНИЧНЫХ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Классификация пограничных нервно-психических расстройств строится на выделении аномальных реакций, аномальных преходящих развитии, аномальных пролонгированных развитии и формировании патологических характеров (схема 3).
Схема 3. Систематика пограНичиых нервно-психических расстройств.
1. Аномальные реакции — простейшие, первичные формы расстройств, которые представляют наиболее ранний элемент начинающейся аномалии индивидуальности.
В целом реакции служат той универсальной формой ответа организма на действие стимула, которая составляет
3*
основу развития любой системы, в том числе психики и личности. Качество индивидуальной реакции является функцией природы личности (ее генотипа и фенотипа), сопоставленной с конкретной ситуацией. Нормальным видам реакций (физических, химических, психических) соответствует широкий, но строго ограниченный диапазон их количественных и качественных особенностей, соответствующих данному стимулу.
В состояниях, переходных от здоровья к болезни, и тем более в самой болезни наиболее ранними проявлениями (субъективными, а затем и объективными) оказываются изменения формы реакций на стимул. При этом они приобретают свойства аномальных реакций. Типичной для последних становится неадекватность стимулу как по силе, так и по содержанию. Такая неадекватность может быть клинически строго квалифицирована и систематизирована в соответствии с особенностями тех новых свойств, которые приобретает ответ, возникающий на аналогичный стимул.
Реакции, в том числе наблюдаемые при пограничных нервно-психических расстройствах, отличаются (в частности, от реакций психотических) рядом особенностей: длительность каждой из них относительно незначительна, их появление и повторяемость могут быть различными (от редких, эпизодических до частых, систематических; от возникающих одиночно до выступающих сериями); эти реакции в одних случаях возникают и сохраняются лишь как субъективно фиксируемые, в других — обнаруживают себя во внешних проявлениях человека.
Степень субъективной важности, так же как внешней выразительности таких реакций, максимальна в юности и в зрелом возрасте (с 17 до 40 лет). В детские же годы (так же, как и в старости) реакции тем более однообразны, рудиментарны, диффузны и ограничены (по содержанию), чем соответственно моложе (или старше) больной.
Однажды возникнув, реакции, как правило, редуцируются и не появляются позднее. Они могут, однако, повторяться эпизодически всю жизнь, временами учащаясь или исчезая. Реакции могут, наконец, сменяться развернутыми нервно-психическими расстройствами. Индивидуальный тип аномальных реакций, свойственных данному человеку, позднее всегда сохраняется в картине развернутых психопатологических состояний, если таковые у него возникают. Реакции, как правило, бывают простыми и тогда могут быть разделены на психические (идеаторные), психомоторные, психосенсорные и психовегетативные (шире — психосоматические). По мере повторения и развития они приобретают характер сложных реакций, в структуре которых в разной степени сочетаются компоненты реакций психических с психомоторными,
6S
психосенсорными, психовегетативными. Качество реакций (нормальных и аномальных) определяют как особенности индивидуальности человека, преморбидные свойства личности, так и ведущие радикалы болезненных состояний, развивающихся у него.
В зависимости от их клинико-этиологических особенностей выделяют реакции: 1) невротические, 2) неврозопо-добные, 3) психопатические и 4) психопатоподобные (см. схему 3).
Содержание невротических (т. е. психогенных) реакций критически оценивается больным в отличие от психопатических, которым свойственна недостаточность критического отношения к ним.
Клинически близкие невротическим неврозоподобные (так же как близкие психопатическим психопатоподобные) реакции (расстройства) отличаются преобладающим значением в их происхождении соматических или экзогенных, в частности токсических, влияний.
Главная особенность любых аномальных реакций психики заключается в тенденции как к быстрому возникновению, так и к обратному развитию с восстановлением после них предшествующего состояния соответствующей системы (органа). Учащение, сгущение аномальных реакций может сменяться преходящими развитиями (см. схему 3).
2. Преходящие развития клинически представлены широкой группой пограничных расстройств, на одном полюсе которых располагаются типичные неврозы, в промежутке— многообразные невротические состояния, а на другом — психопатии — аномалии личности.
Психопатические состояния фактически являются выражением декомпенсации и клинически могут быть оформлены в виде приступов или фаз. Как те, так и другие имеют различную длительность: приступы, отличаясь остротой начала и завершения (а иногда и пароксизмаль-ностью), обычно менее продолжительны (минуты — десятки минут), фазы же иногда растягиваются на месяцы и даже (редко) годы. Они развертываются в одних случаях на уровне преимущественно субъективно переживаемых расстройств (слабость, недомогание, дискомфорт, тревожность, беспокойство, страх и др)., в других — проявляются и в изменениях внешних форм поведения больного. Между развернутыми фазами в рамках психопатических состояний и клиникой неврозов принципиальных отличий нет. Они разнятся в первую очередь особенностями генеза, подчеркнутыми Е. К. Краснушкиным: неврозы— формы преимущественно приобретенные, возникающие у до того практически здоровых лиц, тогда как фазы, в том числе психопатические, конституционально
обусловлены.
Содержание неврозоподобных и психопатоподобных состояний исчерпывается расстройствами, клинически соответствующими невротическим и психопатическим, однако в их генезе наряду с ситуационными ведущее значение приобретают соматические (метаболические, эндогенные) или экзогенные (интоксикационные, инфекционные) влияния, которые и привносят новые качества (соматогенные, психоорганические) в структуру таких состояний. Поэтому не случайно неврозы, невротические и