Медицинская психология соматического больного

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ И СОМАТОПСИХИЧЕСКИЕ ВЗАИМОВЛИЯНИЯ И БОЛЕЗНЬ

Возможность соматопсихических и психосоматических взаимовлияний установлена давно. Однако в последнее время эта проблема приобрела такое значение, что ее следует рассмотреть специально. Основанием для этого служат в первую очередь поиски путей научной оценки механизма и роли таких влияний.

Известно, что жизнерадостные люди, оптимисты, брызжущие весельем, юмористически оценивающие жизненные ситуации, меньше болеют и дольше живут.

известно также, что раны у воинов заживают несомненно быстрее, если их воодушевляют благородные величественные идеи, сопровождаемые подъемом настроения.

Психосоматические взаимовлияния, так же как психосоматические болезни, представляют собой объективную реальность. Поэтому особенно необходимо правильно понять их механизмы, хотя многие из них наукой еще не раскрыты. Эксперименты на животных позволяют приблизиться к пониманию сущности расстройств, возникающих в результате таких влияний.

Портер с сотрудниками проследил роль «психического напряжения» в опыте на обезьянах. Их попарно закрепляли в креслах с таким расчетом, чтобы «активная» обезьяна из каждой пары нажимала на специальный рычаг, что позволяло ей устранять повторяющийся электрический разряд, который одновременно раздражал как ее собственную ступню, так и ступню напарницы. Опыт продолжался круглосуточно по 6 ч с паузой такой же продолжительности. «Активная» обезьяна быстро адаптировалась к условиям опыта и в результате умело избегала действия электрического разряда, своевременно нажимая на рычаг. В связи с этим, однако, в ее нервной деятельности нарастало и удерживалось сильное напряжение. В то же время у «пассивного» напарника признаков такого напряжения установить не удалось. Непрерывный трехнедельный эксперимент привел к тому, что у двух «активных» обезьян возникла язва двенадцатиперстной кишки, которая в одном случае подверглась прободению, что привело к смерти. У их партнеров по парам никакой патологии не было выявлено.

Широкую известность приобрели аналогичные наблюдения, выполненные в опытных условиях для уточнения значения «психического перенапряжения» в происхождении артериальной гипертензии. Для этого в Сухумском обезьяньем питомнике самку, до того длительно проживавшую в одной клетке с самцом, пересадили в соседнюю клетку. Затем подсадили другого самца, который начал активно ухаживать за ней на глазах у ее бывшего «супруга». Длительное яростное «возмущение» последнего привело к резкому стойкому нервному перенапряжению, а вскоре и к значительному повышению артериального давления.

Клинические наблюдения, которые послужили крупнейшему советскому терапевту Г. Ф. Лангу (1875—1948) основанием для утверждения значения психического перенапряжения, угнетения психики в патогенезе грудной жабы и гипертонической болезни («кардиалгический невроз», по Г. Ф. Лангу), нашли экспериментальное подтверждение на разных опытных моделях. Другой крупнейший

советский клиницист — А. Л. Мясников (1899—1965) намеренно называл гипертоническую болезнь «неврозом мозговых сосудистых центров», желая тем самым подчеркнуть ее центральное, кортикальное, психогенное происхождение.

Современные физиологические исследования и наблюдения на людях позволяют детально проследить некоторые формы психосоматических влияний, которые, в частности, были широко обсуждены на симпозиуме по проблеме «Общество, стресс и болезнь», проведенном ВОЗ в 1970 г. в Стокгольме.

Сложные жизненные ситуации и соответствующие им переживания человека могут существенно изменять функцию желудка. Страх, массивные психические потрясения, депрессивные переживания приводят к его гипофункции; наоборот, возмущение, гнев чрезмерно усиливают деятельность желудка. На больных, которым была наложена фистула желудка, изучали изменения, происходящие в слизистой оболочке его при нарушениях психики испытуемых. Оказалось, что в состоянии массивного разочарования и подавления душевных конфликтов повышение активности деятельности желудка сопровождается гиперемией и отеком слизистой оболочки. Если такие состояния задерживаются на длительный срок, то ломкость тканевых мембран возрастает, а повторные, даже незначительные, психические травмы приводят к появлению эрозий слизистой оболочки и точечных кровоизлияний.

Особенно быстро и тонко реагирует на конфликтные ситуации толстый кишечник. Давно известная в простонародье «медвежья болезнь» — понос в острых, жизненно опасных обстоятельствах — получает в настоящее время научное объяснение.

Различают три типа деятельности толстого кишечника:

1) двигательную активность, в частности перистальтику правого при одновременном длительном укорочении и сужении левого его участка;

2) усиление всасывания воды в результате тонических сегментарных сокращений кишечника;

3) понижение двигательной активности толстой кишки, которое сопровождается расслаблением мускулатуры и расширением просвета ее на всем протяжении.

Изучение влияния психических конфликтов и психического перенапряжения на деятельность толстого кишечника показало, что в состояниях острого страха и при конфликтах происходит чрезмерное усиление двигательной активности кишки, нижний участок ее приобретает форму короткой, узкой плотной трубки. В связи с этим ограничивается всасывание воды из кишечника, а перепол-

нение его жидким содержимым вызывает позывы на опорожнение. В итоге — понос.

При депрессиях и длительном стойком снижении настроения чрезмерное всасывание воды приводит к снижению двигательной активности кишки, обезвоживанию ее содержимого и как следствие к запорам.

Советский психиатр В. П. Протопопов еще в начале 20-х годов показал на основании клинических наблюдений наклонность депрессивных больных к запорам.

Третий вид нарушений — гипотония кишечника— падение его двигательной активности, также типичен для лиц в состоянии депрессии с выраженной психомоторной заторможенностью.

В опытах на собаках была установлена зависимость изменений функции почек, в частности мочеотделения, от состояния «психического напряжения» животных.

Из клинической практики известны изменения при душевных волнениях частоты пульса, артериального давления, частоты и объема дыхания, скорости кровотока, интенсивности потоотделения и многих других вегетативных реакций. Не менее убедительны значительные нарушения обмена веществ, особенно секреции адреналина, и связанные с этим изменения обмена тирозина и его производных, имеющие то преходящий, то резко выраженный стойкий характер.

В результате новых исследований удалось установить связь между особенностями характера, типами личностного реагирования и метаболизмом биологически активных веществ — иными словами, между явлениями психическими и соматическими, идеальными и обеспечивающими их материальными, социальными и биологическими, как у практически здоровых лиц, так и при нервно-психических расстройствах. Вариантом таких связей является диссоциация потребностей, мотивов и целей деятельности, что приводит к изменениям уровня тревожности. Ситуация психического напряжения вызывает нарушение метаболизма нейромедиаторов.

Психосоматические и соматопсихические влияния иногда властно преображают привычную деятельность человека, вступая в противоборство даже с инстинктом самосохранения. Французский врач Лобри описал крупного военачальника, который повел в атаку часть и в это время у него неожиданно наступил приступ сердечной боли. Несмотря на прямую опасность погибнуть от пули и снарядов противника под шквальным обстрелом, он остановился и застыл, пока не прошел приступ и боль не отступила. Одна наша больная, описывая глубину «душевной боли», Которая неоднократно возникала у нее на высоте тоски, сообщила, что такая боль не имеет аналогий в хирургиче-

ской практике. Даже когда раненому без наркоза ампутируют конечность, он, полный страданий, молит врача выполнить операцию, чтобы сохранить ему жизнь. «Душевная боль» при тоске настолько глубока и мучительна, что депрессивному больному иногда легче расстаться с жизнью. И это действительно так: потерять самое дорогое— жизнь для такого человека легче, чем страдать от

«душевной боли».

Кеннон наблюдал в Центральной Африке племя, которое на протяжении многих поколений существовало изолированно. В связи с этим между членами его традиционно сложилась такая сила привязанности, что самым страшным наказанием оказывалось отлучение от племени. Оно становилось такой катастрофой для психики отреченных, что все они через несколько дней погибали без каких бы то ни было признаков насилия со стороны. Кеннон назвал эту смерть по имени племени «смертью вуду» и считал, что в основе ее лежит катастрофическая перестройка жизнедеятельности, гибельная для организма, причиной которой служит страх последствий отлучения — изоляции, гибельного одиночества.

Сила творческого воображения настолько велика, что может приводить к сложнейшим телесным изменениям, отчетливо фиксируемым и точно идентифицируемым воображением человека. Известно, как французский писатель Флобер в пылу творческого вдохновения, охваченный описанием отравления героини своего романа мышьяком, так ярко вообразил появление признаков отравления, что многие из них возникли у него самого.

Таким образом, факты не только убедительно подтверждают существование психосоматических и, как было сказано ранее, соматопсихических влияний, но и приближают нас к познанию сложных закономерностей, лежащих в их основе. Не случайно в новых определениях болезни все более настоятельно подчеркивается роль психического фактора. Болезнь, по В. X. Василенко, всегда и повреждение систем организма, влекущее нарушение целостности, жизнедеятельности организма, и психическое страдание (переживание).

Выделение из многочисленных болезней внутренних органов так называемых психосоматических болезней весьма условно. Однако следует полагать, что при некоторых соматических болезнях значение психического фактора, психического перенапряжения, психологических конфликтов настолько велико для их возникновения и развития, что они могут и должны быть отнесены к группе психосоматических болезней. Специальный генез этих болезней определяет как своеобразие их клиники и механизма развития, так и особенности профилактики и

печения. А профилактика была и всегда будет альфой и омегой советской медицины.

К так называемым психосоматическим болезням правомерно относить спастический колит, пептическую язву, бронхиальную астму, эссенциальную гипертонию, ревматоидный артрит, гипертиреоидизм, экзему и др. Психосоматический генез этих болезней наиболее демонстративен в первый функциональный период развития. Чем длительнее протекает болезнь, тем при прочих равных условиях больше малообратимых расстройств обнаруживается в ее клинике. Такая тенденция, однако, специфична не только для так называемых психосоматических, но практически для всех внутренних болезней с затяжным течением.

КРИТИКА ИДЕАЛИСТИЧЕСКИХ ПРИНЦИПОВ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ

Психосоматика получила в настоящее время особенно широкое распространение в буржуазных странах Европы и Северной Америки. Развитие ее фактически происходило одновременно со становлением психоанализа. Не случайно поэтому значение фрейдизма как теоретической основы современной психосоматики.

Основная цель психосоматической медицины — изучение болезней, в происхождении которых ведущее значение принадлежит психосоматическим влияниям — является современной и актуальной. Более того, как было показано ранее, и психосоматические, и соматопсихиче-ские взаимовлияния представляют собой объективную реальность, а вычленять из обилия внутренних болезней психосоматические болезни вполне оправданно. И вместе с тем советская медицина не приемлет идеалистические, психоаналитические принципы психосоматической медицины, так как идеалистическая трактовка фактов часто порождает реакционные, антигуманистические выводы, по существу оправдывающие буржуазную действительность.

Психосоматическая медицина исходит из того, что поступки и действия человека детерминированы не окружающей социальной средой, а свойственными человеку инстинктами, агрессивными тенденциями, которые лишь усиливаются и обостряются современной цивилизацией. В основе этого положения лежит концепция Фрейда о том, что психические силы создают и определяют само общение людей, так же как всю социальную организацию. Утверждается, следовательно, примат внутреннего («инстинкты», «агрессивные тенденции», «психические силы» ^и Др.), идеального, а не внешнего, материального. Учение Фрейда, его психоанализ представляет основную методологическую платформу психосоматики. В соответствии с

этой концепцией источник болезней состоит в «вытеснении сексуальных влечений». Смыслом жизни, по мнению психоаналитика Джеллифа, является смерть. Сознание, в том числе сознание болезни в соответствии с положениями ницшеанства, представляет собой выявление «бессознательных сил и влечений». Детские болезни оказываются порождением «неосознанной ненависти детей к родителям». В связи с этим клиническая нозология оказывается низвергнутой, а ее место в психосоматической медицине вновь занимает симптоматологическое направление в худшем его выражении, поскольку сущность симптомов трактуется с позиций психоанализа. Так, в основе рвоты английские психосоматики Инглиш и Вейс видят «неприемлемость психической ситуации», а расстройства пищеварения составляют, по их мнению, невозможность «переварить обстоятельства жизни». Приступ бронхиальной астмы, по мнению Френча и известного американского психосоматика Александера, представляет собой «заторможенный приступ плача», с помощью которого больной «призывает материнскую помощь» и др. Критикуя фрейдизм и его представителей (Клапареда), И. П. Павлов говорил, что тут дело не в незнании, нет, несомненно, это «особая порода людей, это особенная область», где мысль настоящая не имеет хода, а постоянно закапывается «черт

знает во что».

По мнению португальца Фронтеса, деградация детей, происходящая в капиталистическом обществе, меньше всего обусловлена внутренними особенностями капиталистического строя, а вызвана «комплексом Эдипа». Психосоматическая медицина не только идеалистически трактует клинические факты, но и активно уходит от обсуждения значения в происхождении болезней классовых противоречий.

Концепция «профиля личности», разработанная одной из ведущих представительниц и крупным теоретиком психосоматической медицины Ф. Данбэр (1902—1959), посвящена важному вопросу о значении особенностей преморбида в возникновении и клиническом оформлении болезни. Однако под влиянием того же фрейдизма эта концепция раскрывает обсуждаемый вопрос узко, односторонне и формально сводит отдельные психосоматические болезни к количественным изменениям преморбид-ных качеств личностей определенного типа. Внутри таких «профилей личности» описаны, в частности, «коронарный тип», «язвенный тип», «астматический тип». Тщательное изучение изменений психики при бронхиальной астме и язвенной болезни, выполненное сотрудниками нашей клиники, показало необоснованность концепции «профилей личности» Ф. Данбэр..

Таким образом, существование в современной медицине направления, которое придает важное значение взаимосвязи психических процессов и соматических функций, следует не только признать, но и приветствовать. Многие новые клинические факты и адекватные действительности опытные заключения о механизмах психосоматических влияний, полученные представителями зарубежной психосоматической медицины, безусловно обогащают современную медицинскую науку, физиологию и биологию. Однако толкование полученных фактов с позиций всех разновидностей фрейдизма, экзистенциализма, прагматизма и других субъективно-идеалистических концепций не только не способствует формированию психосоматики как научного направления современной медицины, но и делает ее в целом неприемлемой для советской клинической медицины и передовой системы здравоохранения.